摘要：

關鍵詞：新生兒；疾病篩查；進展 新生兒疾病篩查是指對每個出生的寶寶，通過先進的實驗室檢測發現某些危害嚴重的先天性遺傳代謝性疾病，從而早期診斷、早期治療，避免寶寶因腦、肝、腎等損害導致智力、體力發育障礙甚至死亡。這些疾病有些是由于單純的遺傳因素所引起，有些是由基因異常及染色體異常引起，另一些是由其他因素引起的。隨著現代醫學的發展，診療技術的提高，新生兒死亡率逐漸降低，而死亡原因中占最大比例的就是先天缺陷[1]。2009年《新生兒疾病篩查管理辦法》開始實施，對新生兒疾病篩查現狀進行綜述并對其護理研究新進展進行探討以期更好的進行篩查和進行相關護理。 1 新生兒疾病篩查的發展 1.1 篩查技術：1961年美國Guthrie醫生建立了新生兒苯丙酮尿癥（PKU）篩查方法，他通過細菌抑制法，對濾紙干血樣中的苯丙氨酸進行半定量測定。此后歐美一些國家相繼利用相同方法對同型胱氨酸尿癥、糖尿癥等疾病進行了篩查。1973年加拿大Dussault等采用干濾紙血片法測量T4篩查先天性甲狀腺功能減低癥（CH），1975年日本Irie等采用同樣方法測定TSH篩查CH[2-3]。在1998年以前，我國CH篩查以放射免疫分析法（RIA法）為主，1998年以后，CH篩查主要采用靈敏度較高的時間分辨免疫熒光分析法（DELFIA），少數地區采用ELISA法和EFIA法，RIA法已基本不再采用[4]。1985年我國開始使用細菌抑制法篩查PKU，截止目前熒光定量法已經被大部分地區采用，但還有少數地區采用定量酶法來測定血苯丙氨酸（Phe）水平[5-6]。篩查技術方法向著簡單易行、結果精確、費用低廉方向發展。 1.2 篩查疾病種類：我國主要對新生兒血標本篩查CH和PKU這兩種疾病。由于地理位置不同，高發疾病種類也有差異，也由于技術水平和經濟水平的差異導致新生兒疾病篩查的病種也不同。例如：廣西廣東地區增加了G6PD 缺乏癥篩查，江蘇和上海部分地區增加了先天性腎上腺皮質增生癥（CAH）篩查[7-8]。 1.3 新生兒篩查比率：全國各地（除西藏）均建立了新生兒疾病篩查中心，每年篩查290萬人次新生兒，依據國家統計局數字按照每年出生1 500萬人計算，我國平均篩查率只有19.3%左右。按照衛生部《全國新生兒疾病篩查工作規劃》2012年中部地區新生兒遺傳代謝病篩查率達到50%，以省為單位的新生兒疾病篩查工作基本實現信息化管理。2015年中部地區新生兒遺傳代謝病篩查率達到80%，以省為單位的新生兒疾病篩查工作全面實現信息化管理。 1.4 我國發展情況：我國的新生兒疾病篩查自20世紀80年代初期開始。1981年，上海第二醫科大學附屬新華醫院和上海市兒科醫學研究所開始對新生兒篩查3種疾病（CH、PKU和半乳糖血癥），1982年3月成立了全國11省市PKU篩查協作組，首次進行了較大規模的新生兒PKU篩查。隨著隨著新生兒疾病篩查的普及，新的篩查實驗室不斷增加，至2009年，全國已建立了179家新生兒疾病篩查中心。衛生部臨床檢驗中心負責對全國新生兒疾病篩查中心進行質量控制[8]。1994年《母嬰保健法》頒布，新生兒疾病篩查有了法律保障。 1.5 篩查情況：徐艷華等1985年～2006年間新生兒先天性甲狀腺功能低下癥和苯丙酮尿癥篩查情況進行了回顧，期間共對13 666 750例新生兒進行了苯丙酮尿癥（PKU）篩查，檢出患兒1 170例，患病率為8.6/10萬（1 11 681），同時對13 666 750例新生兒進行了先天性甲狀腺功能低下（CH）篩查，6 505例，患病率為49.2/10萬（1:1 063）[9]。全國按地區分析，西部地區CH發病率高于東、中部地區， 可能是由于西部多山區、高原，較易導致碘缺乏，或西部地區篩查覆蓋率較小和篩查切值不同所致。PKU發病率南方低于北方，以廣州最低。1998年之后發病率明顯提高，這可能與檢測方法的改進與可疑患兒召回率增加等有關[10-12]。 1.6 護理進展：護理方法的改進有利于提高篩查率，由于新生兒年齡小，許多家長因為心疼小孩而放棄篩查，所以首先應該安排專門人員對需篩查人員家屬進行宣教，做好采血前解釋工作，簽訂知情同意書，確保每位新生兒得到篩查。其次改善采血方法也有利于家屬更容易接受篩查。采血必須在嬰兒出生滿72 h后，充分哺乳后進行，暫時不宜進行篩查者在1個月內采血篩查。控制采血室溫度，溫度宜在22～25℃之間，采血時間可以安排在每天上午新生兒沐浴后進行；選取采血部位：宜采用常用的腳根內外兩側，采血前保證新生兒足部足夠溫暖，下肢發冷者或寒冷季節可用溫暖的濕毛巾（≤42℃），熱敷足根，充分按摩局部皮膚，讓足根周圍皮膚充血變紅，以保證血液順利流出。采血方法：按摩新生兒足根，常規使用75%的乙醇消毒皮膚待干后，一手用大拇指和食指包繞新生兒足根部并繃緊皮膚，另一手用無菌采血針穿刺。刺入深度2～3 mm，使血液自行流出。輕輕用無菌干棉簽棄去第一滴血，通過輕微擠壓交替放松，以形成較大的血滴（約1 cm），不得局部用力擠壓，如擠壓超過3次，穿刺點仍未有血液滴出時應重新穿刺部位，以免造成皮下淤血，影響采血效果和質量，每個新生兒取3個血斑，每個血斑≥8 mm，多血斑取血滴入濾紙，血樣必須透過采血卡濾紙背面，取血后用消毒棉球壓迫止血3～5 min，必要時用膠布加壓止血。血標本充分涼干，不能互相重疊或豎立放置，避免標本堆積引起交叉污染。取血后妥善保存血樣，避免紫外線照射和液體污染，血樣保存于4℃冰箱，可長期保存以備復查[13-15]。 2 新生兒疾病篩查存在的問題 由于新生兒疾病篩查對先天性疾病預防治療有著非常重要的意義，有利于提高國民整體素質，因此新生兒疾病篩查在世界各地得到了重視并且獲得了廣泛開展。在新生兒疾病篩查過程中篩查技術不斷革新，篩查疾病病種不斷增加，但是目前還存在很多問題[16]。 2.1 新生兒篩查率低：雖然新生兒疾病篩查得到了較快的推廣，但是篩查中心數量相對于我國每年1 500人的出生率來說較少，到目前為止部門經濟欠發達地區還沒有設置新生兒疾病篩查中心。新生兒疾病篩查相關知識普及不足，大部分地區的新生兒疾病篩查屬于收費項目，患者依從性差，另外國家投入資金相對較少等導致新生兒篩查覆蓋率相對較低。 2.2 篩查病種需要增加：目前常規篩查疾病為PKU和CH，而實際存在的新生兒疾病包括異染性腦蛋白質營養不良、戈謝氏病等。隨著社會的發展和檢測技術水平的提高，這些遺傳代謝病（Inherited metabolic diseases，IMD）逐漸引起社會重視，這種疾病由人體內某些酶、膜及受體等的生物合成遺傳缺陷導致，大多數在嬰兒期起病，涉及機體各系統組織器官。IMD影響兒童身心健康發育，如早期發現可調整飲食和補充相應缺乏物質控制治療疾病，降低病死率和致殘率。目前己發現的遺傳代謝病達600多種，常見的即有30余種。總發病率約占出生人口的1%。可導致小兒智力發育異常和身體發育障礙。 2.3 篩查技術有待創新：由于傳統的檢測方法需要每檢查一種疾病就需要采血一次，另外檢測時間長，結果不穩定等導致篩查者和家屬都較難接受。1966年Tanaka等首先將氣相色譜-質譜聯用技術（GC-MS）應用于診斷遺傳代謝性疾病，之后通過不斷改進[17]。它可同時檢測有機酸、氨基酸、糖類和核酸的堿基，可有效篩查遺傳代謝病。該技術一次能篩查多種IMD，靈敏度及準確度均高。我國于20世紀末引進了GC-MS技術，應用于高危兒童的篩查，并陸續在全國推廣應用，該技術穩定，各地陽性檢出率相似，為8.26%～10.4%。雖然該技術應用范圍廣，但存在著分析成本高、耗時長等缺點。目前最新的串聯質譜分析技術（Tandem massspectrometry，MS/MS）正逐漸成為新生兒遺傳代謝病篩查的有力手段。該技術有篩查病種多（一次能篩查出氨基酸代謝異常、脂肪酸代謝異常及有機酸血癥等30余種遺傳代謝病）、分析時間短（每次分析只需2 min）等特點。該技術靈敏性高、特異性強。從2005年后，全國各地相繼開始應用串聯質譜技術用于新生兒遺傳代謝病的群體篩查。 2.4 篩查質量有待提高：新生兒疾病篩查缺少監督，大部分省市區沒有制定督導方案，也沒有專門針對新生兒疾病篩查的專項監督指導工作，缺乏統一管理和統一的技術規范，篩查質量不能保證。隨訪制度和評估制度有待于進一步完善，對于陽性或疑似陽性患兒由于經費或其他原因導致不能及時隨訪，特別是對流動人口的新生兒實行早期篩查及對病例的隨訪與評估均有待加強。 2.5 護理水平有待不斷提高：護理水平是新生兒疾病篩查中提高篩查率的重要環節，它關系到新生兒疾病篩查陽性患者的發現與及時治療與否，由于篩查技術不斷更新，篩查病種不斷增加，護理人員需要及時更新知識適應新技術新病種，盡可能的提高篩查率。