【關(guān)鍵詞】 血液透析 中心靜脈導管相關(guān)感染 護理

感染是血液透析(HD)患者最主要和最常見的并發(fā)癥之一，同時也是透析患者僅次于心血管并發(fā)癥的第二位死因，死亡率為15%～38%[1]。中心靜脈導管感染不僅威脅著病人的安全，也給臨床醫(yī)療護理提出更高的要求。

1 血管通路的種類

維持血液透析的長期血管通路包括自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)、移植血管瘺和中心靜脈導管(CVT)。CVT分為臨時和永久兩種。美國K-DOQI指南推薦AVF作為血管通路的首選。雖然AVF的血栓形成和感染率低，但有24%～27%的內(nèi)瘺不能成熟，原發(fā)性失敗率較高。CVT具有以下優(yōu)點：多個部位可供置管，置管后即可使用，無動脈竊血，每次透析無需穿刺，對血流動力學影響不大等。缺點是：易發(fā)生栓塞和感染，中央靜脈狹窄，持續(xù)性低血流量可致透析不充分，影響美觀等[2] 。盡管CVT 感染的發(fā)生率較高，但下列情況下仍需使用 ：(1)需維持血液透析治療而AVF 尚處于成熟期;(2)腎移植前過渡期的患者;(3)對于晚期腫瘤合并尿毒癥生命期有限的患者;(4)AVF 無法建立，不能進行腎移植的患者;(5)有嚴重血管病變，特別是老年患者;(6)低血壓不能維持內(nèi)瘺血流量者;(7)反復心力衰竭發(fā)作，制作內(nèi)瘺可能加重或誘發(fā)心力衰竭者;(8)害怕血液透析穿刺者[3]。

2 導管感染的發(fā)病機理

導管感染的發(fā)生是源自導管內(nèi)或?qū)Ч芡饧毦那秩搿Ｔ谥霉芎?4h內(nèi)CVT導管外已有大量細菌積聚，幾乎所有的留置導管均有微生物繁殖，引起感染的微生物常從皮膚插管部位進入血流或通過導管開口進入血液，微生物也可通過醫(yī)務人員的手進入端口。導管相關(guān)菌血癥可通過4 種途徑感染：(1)細菌在出口處積聚后沿皮膚、皮下隧道至導管頂端;(2)經(jīng)污染的導管侵入管腔;(3)血源性種植;(4)經(jīng)注射器污染管腔[4]。

3 導管感染的臨床表現(xiàn)

導管感染包括：導管出口處感染、隧道感染和導管內(nèi)感染。出口處感染表現(xiàn)為局部紅腫、僵硬、滲出，一般沒有全身癥狀，血培養(yǎng)陰性。多數(shù)情況下根據(jù)出口部位的分泌物培養(yǎng)結(jié)果，選擇敏感的抗生素口服，即可控制感染，多不需要拔管。隧道感染表現(xiàn)為除局部皮膚紅、腫、熱、痛外，隧道壓痛明顯，有時有波動感，可伴有較明顯的全身癥狀，常引起菌血癥[5]。導管內(nèi)感染可無臨床癥狀或出現(xiàn)菌血癥或敗血癥。敗血癥的典型表現(xiàn)為：透析過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，血白細胞明顯升高、血培養(yǎng)陽性。有些患者透析間期體溫正常，只在透析過程中發(fā)熱，體溫可高達40℃，也有些患者在透析間期持續(xù)發(fā)熱，嚴重者可能導致敗血癥低血壓、休克甚至死亡。致病菌主要是革蘭陽性細菌，尤其是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，主要來源于皮膚表面[6]。

4 導管感染的相關(guān)因素

4.1 留置部位 臨床常用的中心靜脈置管多為鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈及股靜脈。有資料顯示，鎖骨下靜脈穿刺感染發(fā)生率明顯低于頸內(nèi)靜脈及股靜脈穿刺[7]。主要因為此區(qū)域皮膚菌落計數(shù)較低，皮膚油性和濕度低且導管容易固定，易換藥，不易污染，有利于置管后的護理。而頸內(nèi)靜脈置管不易固定，導管頭端容易隨頭頸部的移動而活動，并對穿刺部位皮膚造成持續(xù)刺激。股靜脈臨近會陰部，皮膚寄生菌群多，易受排泄物的污染。

4.2 留置時間 隨著置管時間的延長，導管感染的發(fā)生率也隨之增高。

4.3 導管材料及導管腔數(shù) 有些材料易于形成血栓，而血栓一旦形成，細菌易于粘附，從而增加感染的風險。硅膠導管、聚氯乙烯導管和聚乙烯導管的感染率分別是1.25%、18.9%和9.5%[8]。一種新型的導管材料：彈性體聚氨基甲酸乙酯水凝膠被用于中心靜脈導管。有研究表明，Arrowgard +Blue抗感染中心靜脈導管，一種含有洗必泰醋酸鹽與磺胺嘧啶銀的導管較普通導管7d后感染率有顯著差異[9]。近年來，國外一些公司發(fā)展出很多高質(zhì)量、多功能的多腔導管。導管的每一腔彼此獨立，可同時輸注多種藥物和取血，臨床應用較多。有資料顯示，多腔導管感染率高于單腔導管[10] 。

5 CVT的護理管理

規(guī)范化操作是CVT管理的關(guān)鍵，可有效地預防導管感染的發(fā)生。

5.1 行HD前評估 評估內(nèi)容包括全身情況、導管局部情況及治療環(huán)境。觀察患者意識、生命體征及是否能配合此次治療。打開敷料，觀察穿刺點局部有無紅腫、分泌物;縫線固定是否牢固;CVT有無脫出等情況。透析室是否清潔、干凈、無家屬出入，光線充足。

5.2 導管連接 遮蓋病人口鼻后洗手、戴口罩，導管穿刺處用安爾碘消毒兩遍，無菌紗布覆蓋固定。戴清潔手套鋪無菌治療巾，除去導管上肝素帽，用安爾碘紗布消毒動、靜脈連接口兩遍，消毒時需用力旋轉(zhuǎn)，使導管外口得到充分摩擦，以去除附著在外口的殘血。10ml注射器快速抽吸管腔內(nèi)肝素鹽水，確保通暢及無血栓后同時連接動、靜脈管路開始治療，減少導管暴露時間。妥善固定導管局部及血路。

5.3 回血 治療結(jié)束后采用密閉法回輸血液，血流量調(diào)至30～50ml/min，打開入液口輸入生理鹽水，沖洗動脈端回輸血液，應確保此段管路中無氣泡。關(guān)閉導管動脈夾子及血路管動脈端，調(diào)整血流量為80～100ml/min，繼續(xù)回血，同時不斷旋轉(zhuǎn)透析器，保證回血干凈。回血畢，關(guān)閉血泵及導管靜脈端夾子。戴手套后用安爾碘紗布消毒導管與血路連接處各兩遍，同時分離動、靜脈管路。管腔以10ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗，如有殘血可反復沖洗至管腔內(nèi)無殘血，肝素鹽水等量正壓封管，擰緊肝素帽，無菌紗布包裹導管后妥善固定。穿刺部位換藥。永久置管采用肝素原液+潔霉素等量正壓封管。

5.4 健康教育 加強患者及家屬的健康教育，使其了解CVT常見的并發(fā)癥及預防，使患者自愿參與CVT的護理管理中。保持無菌狀態(tài)，避免牽拉、受壓及增加局部壓力的活動。

6 總結(jié)

導管感染為CVT的常見并發(fā)癥，也是血液透析患者被迫拔除導管和發(fā)病的主要原因。不正確的無菌操作及頻繁操作均可增加感染的發(fā)生率。多年經(jīng)驗總結(jié)規(guī)范化操作能良好的控制導管感染的發(fā)生。加強患者及家屬的健康教育有利于更好的管理CVT。這點對永久性頸內(nèi)靜脈置管患者尤為重要。