隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的要求不斷提高，同時(shí)對(duì)減輕靜脈輸液疼痛的要求也越來越高。目前臨床上靜脈滴注氯化鉀溶液糾正患者的水、電解質(zhì)失衡是十分普遍的，但靜脈補(bǔ)鉀易引起輸液局部的疼痛或放射痛，這給患者帶來很大的痛苦，也直接影響液體輸入的效果。如何解決這一問題一直是困擾護(hù)理界的難題。減輕患者輸液時(shí)的疼痛，是護(hù)士的職責(zé)，也是患者的權(quán)利。現(xiàn)將目前已了解的靜脈補(bǔ)鉀致痛的發(fā)生機(jī)制、相關(guān)因素及采取的護(hù)理干預(yù)手段，綜述如下。

1 靜脈補(bǔ)鉀致痛的原因及相關(guān)因素

1.1 氯化鉀溶液的致痛原因 氯化鉀制劑屬高滲性藥物，pH值在5.0～7.0之間，同時(shí)鉀離子本身也是一種致痛因子，進(jìn)入組織后作用于神經(jīng)末梢感受器，使其去極化，引起疼痛。鉀離子也可直接刺激血管上壁，并通過血管上壁的交感神經(jīng)引起皮下和表皮組織肌電爆發(fā)波，單波釋放能力加劇觸動(dòng)游離神經(jīng)末梢而引起刺激痛和放射痛［1］。此外，鉀離子尚可引起體內(nèi)神經(jīng)介質(zhì)如腎上腺素、5-羥色胺等物質(zhì)不同程度的升高［2］，誘發(fā)疼痛反射。

1.2 氯化鉀溶液致痛的相關(guān)因素

1.2.1 解剖生理因素 植物性神經(jīng)系統(tǒng)生理學(xué)認(rèn)為，皮膚血管由交感神經(jīng)支配，當(dāng)刺激皮膚交感神經(jīng)時(shí)可以引起豎毛、汗腺分泌及血管收縮。感受器在體內(nèi)分布很廣，痛覺的感受器主要是游離神經(jīng)末梢，根據(jù)不同的分布部位可分表層感受器和深層感受器。表層感受器主要分布在皮膚各層，當(dāng)神經(jīng)接近于末梢時(shí)，軸突的髓鞘消失，成為裸露的分支分散在組織細(xì)胞與毛細(xì)血管之間，其分布密度較大，對(duì)刺激感覺較敏感，而分布在關(guān)節(jié)韌帶、肌腱、肌膜、骨膜及動(dòng)靜脈血管下壁游離神經(jīng)末梢較皮膚稀疏，對(duì)刺激的敏感度較低［3］。同時(shí)，反映疼痛程度的神經(jīng)多伴靜脈走行，其主要分布于靜脈淺面的表層皮下，且越靠近身體末梢表層，感覺神經(jīng)的束區(qū)比值越大，疼痛敏感性越高［4］。

1.2.2 疼痛耐受性的個(gè)體差異 人體對(duì)疼痛的感受力和耐受力有很大差異，同樣性質(zhì)、同樣強(qiáng)度的刺激可引起不同個(gè)體的不同程度的疼痛反應(yīng)。影響疼痛感受力和耐受力的因素，既包括患者的年齡、性別、所患疾病的特點(diǎn)等生理因素影響，同時(shí)也受個(gè)人生活經(jīng)歷、文化教養(yǎng)、情緒、個(gè)性及注意力等心理社會(huì)因素的影響。Jane［5］研究發(fā)現(xiàn)人體疼痛反應(yīng)系統(tǒng)的基因編碼和神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制由于性別不同而存在很大差異，因此性別也是影響疼痛感受性的因素。人體在嬰幼兒階段對(duì)疼痛的感受力和耐受力較低，隨著年齡的增長(zhǎng)，人體對(duì)疼痛的敏感性逐漸增強(qiáng)，成年階段對(duì)疼痛的敏感性最強(qiáng)。進(jìn)入老年階段后，人體的各部分功能逐漸衰退，對(duì)疼痛的敏感性也逐漸降低。同時(shí)有些患者對(duì)于靜脈輸液存在恐懼和緊張心理，長(zhǎng)期處于過度焦慮狀態(tài)，在整個(gè)輸液過程中對(duì)疼痛的敏感性增強(qiáng)，較易產(chǎn)生疼痛的感覺。

1.2.3 輸液因素 （1）選擇輸液器不當(dāng)，微粒是導(dǎo)致輸液疼痛的另一個(gè)重要因素。有研究通過臨床驗(yàn)證，提出輸液性靜脈炎與藥液中的微粒多少有關(guān)［6］。通常藥物中存在大量微粒，絕大多數(shù)在10μm以下，約占微粒總數(shù)的98.4%，臨床上現(xiàn)采用的普通輸液器對(duì)于此范圍內(nèi)的微粒幾乎沒有濾除作用。大量微粒進(jìn)入血管內(nèi)，刺激血管壁，引起疼痛。選擇針頭型號(hào)不當(dāng)，臨床上多采用7號(hào)針頭進(jìn)行靜脈穿刺，針頭口徑大，對(duì)皮膚刺激大，進(jìn)針時(shí)對(duì)皮下組織和神經(jīng)末梢的刺激強(qiáng)，疼痛明顯。（2）操作因素。①血管選擇不當(dāng)：選擇血管時(shí)盲目追求穿刺成功率，強(qiáng)調(diào)“一針見血”，未充分考慮所使用藥物的理化性質(zhì)對(duì)血管的刺激作用，同時(shí)也忽視了程序化輸液對(duì)血管選擇的要求；②靜脈滴注速度過快：患者每天輸入大量的液體，靜脈輸液時(shí)間較長(zhǎng)，患者產(chǎn)生不耐煩，擅自調(diào)快輸液速度，引起疼痛；③穿刺后進(jìn)針長(zhǎng)度過長(zhǎng)：進(jìn)針長(zhǎng)度過長(zhǎng)，增加了對(duì)血管壁的損傷面積和局部機(jī)械性刺激；④穿刺時(shí)進(jìn)針角度過小：常規(guī)以20°角進(jìn)針，皮膚受損面積大，進(jìn)針時(shí)皮膚隨針尖推移不易進(jìn)針，針頭對(duì)皮膚的刺激時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛明顯；⑤針柄的固定方法：常規(guī)固定中針尖斜面向上，藥物直接刺激血管的靠近皮膚側(cè)的血管上壁，此側(cè)痛覺神經(jīng)末梢分布較豐富，易引起疼痛；（3）輸液時(shí)間過長(zhǎng)。常規(guī)為了減少輸入鉀離子引起的疼痛反應(yīng)，常采用稀釋鉀濃度和減慢滴速等方法，但常常會(huì)影響用藥計(jì)劃，同時(shí)延長(zhǎng)輸液時(shí)間給患者休息和活動(dòng)帶來不便，增加了滲漏發(fā)生的幾率。患者休息和活動(dòng)的不便及長(zhǎng)時(shí)間的輸液，使患者處于過度焦慮的狀態(tài)中，對(duì)疼痛的耐受力降低，較小的疼痛刺激即可引起強(qiáng)烈的疼痛反應(yīng)。

2 靜脈補(bǔ)鉀致痛的護(hù)理干預(yù)措施

2.1 心理干預(yù) 有研究表明，疼痛患者在獲得中肯的言語(yǔ)或放松活動(dòng)時(shí)，大腦皮層的疼痛興奮灶不敏感或減弱，腦干的上行激活系統(tǒng)活動(dòng)降低，血中腎上腺素和前列腺素、啡肽類抗痛物質(zhì)相對(duì)平衡和增加，有利于拮抗疼痛反應(yīng)的發(fā)生［7］。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，了解患者輸液過程中存在的心理問題，運(yùn)用心理干預(yù)方案實(shí)施心理干預(yù)，可減輕患者對(duì)輸液的恐懼感，增強(qiáng)其配合性，提高輸液成功率，減輕疼痛的發(fā)生。

2.1.1 運(yùn)用溝通技巧，增進(jìn)護(hù)患交流 有研究表明溝通是疼痛管理中十分重要的措施，良好的溝通能有效地進(jìn)行疼痛管理［8］。耐心傾聽患者的陳述，理解、同情、關(guān)心患者對(duì)輸液的各種痛苦體驗(yàn)，幫助患者了解藥物的作用與副作用，消除患者的緊張焦慮情緒。

2.1.2 轉(zhuǎn)移患者的注意力，減輕心理壓力 在靜脈輸液進(jìn)行中，可以讓患者聽聽音樂，與患者交流了解患者在學(xué)習(xí)、生活、工作中存在的問題，轉(zhuǎn)移其注意力，使患者情緒穩(wěn)定，精神放松，可以增強(qiáng)患者對(duì)疼痛的耐受力，降低對(duì)疼痛的感受強(qiáng)度。同時(shí)在交流中進(jìn)一步了解患者的各種心理需要，為今后的工作打下良好的基礎(chǔ)。

2.1.3 做好家屬的心理工作 給患者提供一個(gè)良好的社會(huì)支持系統(tǒng)，使患者保持身心舒適，增強(qiáng)治療的信心，促進(jìn)疾病痊愈。

2.2 選擇稀釋液 陳明慧等［9］采用生理鹽水或糖鹽水作為溶劑補(bǔ)鉀可顯著減少疼痛的發(fā)生。鉀離子是致痛因子，進(jìn)入組織后作用于神經(jīng)末梢感受器，使其去極化，產(chǎn)生疼痛。鈉離子進(jìn)入組織后，使神經(jīng)細(xì)胞超極化，其興奮性降低，使疼痛閾值增高，從而緩解疼痛。也可能是鈉離子與鉀離子競(jìng)爭(zhēng)感受器上的膜受體，從而減輕鉀離子的致痛作用。具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

傷害性感受器激活引起疼痛的概念已廣泛被人們所接受。國(guó)內(nèi)外有研究提出電壓依賴性鈉離子通道（TTXr）在傷害性感受中起重要作用［10］。多數(shù)TTXr在動(dòng)作電位高達(dá)40mV時(shí)可興奮，提示這些通道的活化可能與初級(jí)感受神經(jīng)元持續(xù)去極化有關(guān)。鈉離子進(jìn)入組織后，能使神經(jīng)組織超極化，阻斷TTXr的激活，從而減輕疼痛的發(fā)生［10］。

2.3 輸液工具的選擇

2.3.1 輸液器的選擇 王艷等［11］發(fā)現(xiàn)采用精細(xì)過濾輸液器輸入氯化鉀溶液較普通輸液器能明顯減輕患者的局部疼痛反應(yīng)。高精密輸液器與普通輸液器的區(qū)別在于前者使用3μm孔徑的過濾介質(zhì)，而后者介質(zhì)孔徑通常在10～12μm。精細(xì)過濾輸液器可以濾除藥液中90%以上的不溶微粒［12］，從而減少微粒對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的刺激。

2.3.2 針頭的選擇 表皮對(duì)刺激特別敏感，而靜脈穿刺須經(jīng)過表皮，那么穿刺面積越小，疼痛就越小。有研究提出選用5.5號(hào)針頭輸液痛覺刺激小，可以減輕患者身心痛苦，緩解患者的緊張恐懼心理，有利于疾病的康復(fù)［13］。范榮升等［14］研究提出靜脈補(bǔ)鉀疼痛程度與滴注速度呈正比，選用5.5號(hào)針頭最快輸液速度為60滴/min；用7號(hào)針頭輸液最快速度為150滴/min，因此選用5.5號(hào)針頭可以減少高濃度鉀離子對(duì)血管的刺激性，減輕疼痛。

2.3.3 套管針的選擇 淺靜脈套管針具有套管柔軟、對(duì)血管刺激小、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床治療中。在使用套管針前，臨床護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者的輸液總量、速度、液體性質(zhì)、靜脈血管粗細(xì)等情況，選擇能夠滿足輸液需要的最小型號(hào)留置針，能減少留置針本身對(duì)血管的物理刺激［15］。同時(shí)套管針針體柔軟，進(jìn)入血管后，能隨血管飄浮于血管中，減少鉀離子對(duì)血管上壁痛覺神經(jīng)末梢的刺激作用。

2.4 選擇血管 手背靜脈網(wǎng)三角區(qū)域內(nèi)神經(jīng)分布稀疏，而血液是最好的藥物稀釋液，因此選擇手背靜脈網(wǎng)中粗直、彈性好、血流豐富，避開關(guān)節(jié)及靜脈瓣、不易滑動(dòng)、易于固定的血管，既有利于避免穿刺對(duì)神經(jīng)末梢的刺激，又有利于血液充分稀釋藥液，從而減少疼痛的發(fā)生。

2.5 改進(jìn)操作手法

2.5.1 進(jìn)針角度 席冠華［16］研究提示靜脈穿刺采用以45°或接近45°角進(jìn)針，可使疼痛減輕，提高穿刺成功率。疼痛與外在刺激強(qiáng)度、刺激時(shí)間、作用面積等因素有關(guān)，當(dāng)采用45°角或接近45°角進(jìn)針時(shí)，針頭與皮膚接觸面積相對(duì)減少，作用于針尖上的壓強(qiáng)增大，使得進(jìn)針?biāo)俣燃涌欤碳てつw的時(shí)間縮短，同時(shí)針頭直接刺入靜脈腔內(nèi)，縮短了針尖在皮下組織內(nèi)運(yùn)行的時(shí)間和距離，因此皮膚受損范圍小，對(duì)皮下組織及神經(jīng)末梢刺激程度小，能夠減輕疼痛。

2.5.2 進(jìn)針長(zhǎng)度 于瑞華等［17］研究提示臨床上靜脈輸液進(jìn)針長(zhǎng)度共0.6cm，不僅可以減少對(duì)血管的損傷，減輕患者的疼痛感，同時(shí)還可預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。在同一個(gè)體同一部位使用同一藥物進(jìn)行靜脈穿刺，針頭進(jìn)入血管長(zhǎng)度減少，對(duì)血管的損傷小，血管使用壽命延長(zhǎng)，患者疼痛反應(yīng)小［17］，且可減少針頭對(duì)血管壁的損傷程度，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損減少，液體及細(xì)胞滲出減少，減少了結(jié)締組織增生與血栓的發(fā)生率。同時(shí)還有利于防止發(fā)生血管壁增厚、管腔狹小，從而保護(hù)了血管。

2.5.3 固定針柄 吳群等［18］采用翻轉(zhuǎn)針柄取得了緩解疼痛的效果，所采用方法即常規(guī)穿刺后，將針柄逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)180°至對(duì)側(cè)使針尖斜面向下固定。根據(jù)神經(jīng)末梢痛覺感受器的分布規(guī)律，旋轉(zhuǎn)針柄后，針尖斜面朝向游離神經(jīng)末梢分布較稀疏的血管下壁，同時(shí)深部組織敏感度相對(duì)差，減少鉀離子對(duì)交感神經(jīng)末梢的刺激，也減少交感神經(jīng)受刺激后引起靜脈收縮的發(fā)生，不影響血液回流對(duì)鉀離子流峰的混合淡化，因此有利于減少疼痛的發(fā)生率。

2.6 減輕疼痛的其他方法 Morrill［19］采用雙盲設(shè)計(jì)，分別在輸液中加入適量的利諾卡因及利多卡因可明顯減輕補(bǔ)鉀時(shí)的疼痛，但由于擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)，未能被推廣應(yīng)用。Marco［20］采用雙盲隨機(jī)試驗(yàn)設(shè)計(jì)，適量應(yīng)用利多卡因可明顯緩解神經(jīng)末梢受刺激后所引起的各種形式的神經(jīng)病理性疼痛。

目前臨床上已從多個(gè)角度分析和解決靜脈補(bǔ)鉀致痛問題，這些方法雖能緩解靜脈補(bǔ)鉀引起的疼痛，但都是從緩解癥狀方面入手的，未能從根本上消除輸入鉀離子引起的疼痛。今后應(yīng)從輸入鉀離子引起疼痛的疼痛學(xué)原理及血液流變學(xué)的改變等基礎(chǔ)問題入手，從根本上解決輸入鉀離子引起疼痛的問題，減輕患者的痛苦。

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