： 【關(guān)鍵詞】胸腰椎骨折 截癱 圍手術(shù)期 護(hù)理

胸腰椎骨折是脊柱外傷中最常見的一種類型，常合并脊髓或馬尾損傷導(dǎo)致截癱，造成不同程度的殘廢，需早期行椎板切除椎管減壓、脊柱內(nèi)固定術(shù)，但患者常因創(chuàng)傷嚴(yán)重，合并截癱等情況，增加了護(hù)理的難度。我科2007年9月至2009年9月共行66例手術(shù)治療胸腰椎骨折，重視圍手術(shù)期護(hù)理，護(hù)理效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病人66例，其中男46例，女20例，年齡17～68歲，平均40歲，均為胸腰椎骨折合并截癱，完全性截癱12例，不完全性截癱54例。受傷至手術(shù)時(shí)間4～72小時(shí)，脊柱骨折類型：壓縮型骨折15例，爆裂型骨折37例，骨折脫位型14例；單節(jié)段骨折42例，多節(jié)段骨折18例，跳躍性骨折6例。

1.2 手術(shù)方法簡(jiǎn)介 手術(shù)均在氣管插管全麻下進(jìn)行，患者取俯臥位，以骨折部位為中心背部正中切口，顯露至骨折部上、下各一節(jié)段，于其左右側(cè)各打椎弓根螺釘，安裝連接棒，適當(dāng)撐開后固定，椎板切除減壓，清理椎管內(nèi)的碎骨塊。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理 焦慮、恐懼、悲傷是患者普遍存在的問題。術(shù)前應(yīng)積極同患者及家屬溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，向病人及家屬解釋手術(shù)的必要性，從不同角度講解手術(shù)方式和術(shù)中麻醉情況，以及術(shù)后的康復(fù)知識(shí)，使病人在心理上有充分準(zhǔn)備，能夠配合手術(shù)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。胸腰椎骨折病人往往合并有其它內(nèi)臟器的損傷，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真監(jiān)測(cè)生命體征的變化，評(píng)估有無腹痛，皮膚顏色及肢體溫度改變，評(píng)估尿量、尿色，以掌握病情變化。需對(duì)神經(jīng)損傷情況全面了解，鼓勵(lì)患者做擴(kuò)胸、深呼吸運(yùn)動(dòng)預(yù)防術(shù)后肺部感染，防止感冒。向患者作必要的術(shù)前指導(dǎo)，一般常規(guī)檢查、血常規(guī)、凝血功能、血型、感染四項(xiàng)，心電圖、備血、備皮，術(shù)前通知禁食12小時(shí)、禁飲4小時(shí)以及手術(shù)時(shí)間，取得患者配合。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征觀察：持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心電、血壓、血氧飽和度及心率的變化。負(fù)壓引流液觀察：嚴(yán)密觀察負(fù)壓引流液的量、顏色、性狀，注意引流管有無堵塞，確保引流通暢，并防止逆行感染，引流液24小時(shí)少于50ml時(shí)，可拔除負(fù)壓引流管。如果引流液多，24小時(shí)超過400-500ml，色淡，質(zhì)稀薄，則可能有腦脊液滲漏的發(fā)生。本組2例患者分別于術(shù)后12小時(shí)和17小時(shí)，出現(xiàn)負(fù)壓引流量>400ml，色淡、質(zhì)稀薄等腦脊?jié)B漏的情況，經(jīng)拔除負(fù)壓引流管，切口多層敷料加壓包扎，取頭低位等措施，3天后腦脊液滲漏停止，患者未出現(xiàn)頭痛、頭暈等不適情況。其他病例術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，均順利拔出引流管。

2.2.2 脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況觀察 術(shù)后定期觀察雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)及大小便的情況，與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比[1]，并動(dòng)態(tài)觀察其變化。

2.2.3 留置尿管的護(hù)理 選擇略細(xì)于患者尿道的硅膠導(dǎo)尿管，此類尿管生物相容性好，可減少對(duì)尿道黏膜損傷及刺激，且管壁薄，內(nèi)徑相對(duì)粗，尿流快，不易沉積[2]，導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格無菌操作，保持尿道、會(huì)陰的清潔；鼓勵(lì)患者多飲水，每日2500 ml～3000ml；生理鹽水500ml、慶大霉素8萬單位膀胱沖洗，每日2次；術(shù)后2-3天即行夾閉尿管訓(xùn)練，定時(shí)關(guān)閉尿管，訓(xùn)練膀胱的感覺及收縮功能，防止發(fā)生膀胱攣縮，一旦患者有較強(qiáng)便意時(shí)，即可拔除尿管。本組患者有56例在住院期間恢復(fù)自主排尿功能。10例患者帶尿管出院，院外期間，繼續(xù)指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱括約肌功能訓(xùn)練，2-3月后均恢復(fù)規(guī)律排尿。

2.2.4 防治便秘 (1)合理飲食，注意食物品種搭配，適當(dāng)食用粗纖維食品，如芹菜、韭菜等。(2)訓(xùn)練定時(shí)排便習(xí)慣，按摩患者腹部，方法是沿結(jié)腸走向，自上而下在腹壁上按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。(3)每日定時(shí)做肛門按摩，刺激肛門括約肌，反射性引起蠕動(dòng)。通過上述方法使患者形成每日規(guī)律性排便1次，3天以上無大便，可遵醫(yī)囑給患者緩瀉藥物或灌腸。

2.2.5 體位護(hù)理 胸腰椎爆裂骨折并截癱患者，術(shù)中后路減壓，脊柱的穩(wěn)定性差，因此應(yīng)嚴(yán)格臥床休息。

術(shù)后平臥硬板薄軟墊床2小時(shí)，以壓迫傷口減少出血[3]。2小時(shí)后定時(shí)為患者翻身，翻身時(shí)保持脊柱生理軸線，否則容易發(fā)生椎體高度丟失，脊柱力線改變，導(dǎo)致手術(shù)內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂。翻身時(shí)保持頸、胸、腰椎體在同一軸線上，矚患者不可強(qiáng)行自主翻身、頭部和臀部不可同時(shí)放置高枕、厚墊，避免脊柱不正當(dāng)用力或扭曲。臥床期間定期幫助患者翻身，局部按摩，預(yù)防褥瘡發(fā)生。鼓勵(lì)患者深呼吸，將痰咳出，防止肺部感染。

2.2.6 預(yù)防燙傷 截癱患者因感覺減退，極易發(fā)生燙傷或凍傷，因此應(yīng)教育患者陪人慎用熱水袋，洗澡、洗腳時(shí)水溫應(yīng)低于正常人，局部熱敷時(shí)，水溫保持在50度為宜，如需要灌腸時(shí)，灌腸液溫度為39度，防止發(fā)生燙傷。

2.2.7 康復(fù)鍛煉 心理康復(fù)是功能康復(fù)的樞紐，積極調(diào)動(dòng)心理因素，使其能主動(dòng)的參與功能康復(fù)訓(xùn)練，樹立其康復(fù)的信心，教會(huì)患者康復(fù)訓(xùn)練的方法及注意事項(xiàng)?？祻?fù)訓(xùn)練的方法包括腰背肌訓(xùn)練、四肢關(guān)節(jié)肌肉鍛煉等。病人術(shù)后應(yīng)保持正確體位，觀察雙下肢功能及血運(yùn)情況。正確臥位，利于減輕切口張力，促進(jìn)愈合，減輕疼痛，便于肢體活動(dòng)?；颊咝g(shù)后應(yīng)保持脊柱水平平臥于板床上，術(shù)后24小時(shí)嚴(yán)密觀察雙下肢神經(jīng)功能、遠(yuǎn)端血運(yùn)情況，如肢端顏色、溫度、感覺、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)。通過觀察護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肢體血運(yùn)及神經(jīng)功能障礙。 3 結(jié)果

本組66例手術(shù)，切口均Ⅰ/甲愈合，住院時(shí)間7～14天，平均10天，期間除2例患者發(fā)生下肢皮膚褥瘡，其余患者均無褥瘡，無尿路感染及其他護(hù)理并發(fā)癥，護(hù)理效果滿意。

4 討論

因胸腰椎骨折病人術(shù)后要求制動(dòng)，機(jī)體抵抗力下降等原因，有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，預(yù)防褥瘡的發(fā)生是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。常規(guī)給病人睡氣墊床，術(shù)后6小時(shí)開始更換臥位，做到勤觀察、勤按摩、定時(shí)更換體位。神經(jīng)受損者大小便訓(xùn)練是康復(fù)的一個(gè)重要項(xiàng)目，受傷后病人往往無法自解小便，應(yīng)留置導(dǎo)尿管。對(duì)神經(jīng)性膀胱痙攣者，讓病人定時(shí)定量喝水，使膀胱蓄尿，定時(shí)松開導(dǎo)尿管夾引流膀胱內(nèi)尿液。對(duì)神經(jīng)性松弛膀胱的訓(xùn)練，教病人定期用力收縮未麻痹的腹肌及橫膈，或用雙手握拳順著輸尿管方向壓迫下腹部以壓出小便。術(shù)后因放置導(dǎo)尿管時(shí)間長(zhǎng)，有泌尿系感染的危險(xiǎn)者應(yīng)保持導(dǎo)尿管引流通暢，鼓勵(lì)病人多飲水，病情穩(wěn)定后可取半臥位，每日沖洗膀胱。同時(shí)盡早開始訓(xùn)練反射性膀胱收縮功能，入院后第2天即可開始，每2～4小時(shí)放尿1次，2～3周后拔除導(dǎo)尿管，鼓勵(lì)病人感覺膀胱充盈的情況下，用手按壓排尿。因術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)減弱，有便秘的危險(xiǎn)。故應(yīng)加強(qiáng)病人的飲食護(hù)理，關(guān)心病人排便情況。鼓勵(lì)病人多進(jìn)食蔬菜、新鮮水果及含纖維素類食物，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，必要時(shí)可用番瀉葉或開塞露通便［4，5］。對(duì)大便失禁的病人，給高纖維飲食與足夠的水分，依病人習(xí)慣在某一餐前給輕瀉劑，飯后當(dāng)病人有便意時(shí)，教病人用腹壓來引發(fā)排便，每天固定時(shí)間訓(xùn)練，避免病人超過3天不解大便。胸腰椎骨折并截癱的病人肢體功能障礙，故應(yīng)適時(shí)正確的功能鍛煉，對(duì)保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性、促進(jìn)全身神經(jīng)肌肉組織的功能恢復(fù)有重要的作用，因此病人從入院第1天起，即應(yīng)指導(dǎo)四肢諸關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)功能活動(dòng)。術(shù)后同樣應(yīng)早期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，先鼓勵(lì)做雙下肢遠(yuǎn)端功能鍛煉，促進(jìn)血循環(huán)，病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)病人進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，促進(jìn)復(fù)位后的脊柱穩(wěn)定，增加腰背肌肌力，亦可避免或減少后遺癥慢性腰痛[6]。

出院指導(dǎo) 全面評(píng)估患者生理、心理及社會(huì)狀態(tài)，確定護(hù)理診斷，制定護(hù)理措施，強(qiáng)化出院后的自我康復(fù)鍛煉，尤其注重心理康復(fù)，保持情緒穩(wěn)定，注意生活安全，調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，定期到醫(yī)院復(fù)診[7]。

胸腰椎骨折合并截癱的發(fā)病率日趨上升，且發(fā)病年齡多在青壯年，常造成勞動(dòng)能力的喪失，因此應(yīng)注重心理疏導(dǎo)，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動(dòng)配合治療和護(hù)理。同時(shí)要密切觀察病情變化，給予正確的康復(fù)指導(dǎo)，教會(huì)患者正確的功能鍛煉是取得良好療效的另一重要因素。

參 考 文 獻(xiàn)

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