： 【關鍵詞】胸腰椎骨折 截癱 圍手術期 護理

胸腰椎骨折是脊柱外傷中最常見的一種類型，常合并脊髓或馬尾損傷導致截癱，造成不同程度的殘廢，需早期行椎板切除椎管減壓、脊柱內固定術，但患者常因創傷嚴重，合并截癱等情況，增加了護理的難度。我科2007年9月至2009年9月共行66例手術治療胸腰椎骨折，重視圍手術期護理，護理效果滿意，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病人66例，其中男46例，女20例，年齡17～68歲，平均40歲，均為胸腰椎骨折合并截癱，完全性截癱12例，不完全性截癱54例。受傷至手術時間4～72小時，脊柱骨折類型：壓縮型骨折15例，爆裂型骨折37例，骨折脫位型14例；單節段骨折42例，多節段骨折18例，跳躍性骨折6例。

1.2 手術方法簡介 手術均在氣管插管全麻下進行，患者取俯臥位，以骨折部位為中心背部正中切口，顯露至骨折部上、下各一節段，于其左右側各打椎弓根螺釘，安裝連接棒，適當撐開后固定，椎板切除減壓，清理椎管內的碎骨塊。

2 護理方法

2.1 術前護理 焦慮、恐懼、悲傷是患者普遍存在的問題。術前應積極同患者及家屬溝通，建立良好的護患關系，向病人及家屬解釋手術的必要性，從不同角度講解手術方式和術中麻醉情況，以及術后的康復知識，使病人在心理上有充分準備，能夠配合手術，增強戰勝疾病的信心。胸腰椎骨折病人往往合并有其它內臟器的損傷，術前應認真監測生命體征的變化，評估有無腹痛，皮膚顏色及肢體溫度改變，評估尿量、尿色，以掌握病情變化。需對神經損傷情況全面了解，鼓勵患者做擴胸、深呼吸運動預防術后肺部感染，防止感冒。向患者作必要的術前指導，一般常規檢查、血常規、凝血功能、血型、感染四項，心電圖、備血、備皮，術前通知禁食12小時、禁飲4小時以及手術時間，取得患者配合。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征觀察：持續監測患者心電、血壓、血氧飽和度及心率的變化。負壓引流液觀察：嚴密觀察負壓引流液的量、顏色、性狀，注意引流管有無堵塞，確保引流通暢，并防止逆行感染，引流液24小時少于50ml時，可拔除負壓引流管。如果引流液多，24小時超過400-500ml，色淡，質稀薄，則可能有腦脊液滲漏的發生。本組2例患者分別于術后12小時和17小時，出現負壓引流量>400ml，色淡、質稀薄等腦脊滲漏的情況，經拔除負壓引流管，切口多層敷料加壓包扎，取頭低位等措施，3天后腦脊液滲漏停止，患者未出現頭痛、頭暈等不適情況。其他病例術后48小時內，均順利拔出引流管。

2.2.2 脊髓神經功能恢復情況觀察 術后定期觀察雙下肢感覺、運動及大小便的情況，與術前進行對比[1]，并動態觀察其變化。

2.2.3 留置尿管的護理 選擇略細于患者尿道的硅膠導尿管，此類尿管生物相容性好，可減少對尿道黏膜損傷及刺激，且管壁薄，內徑相對粗，尿流快，不易沉積[2]，導尿時嚴格無菌操作，保持尿道、會陰的清潔；鼓勵患者多飲水，每日2500 ml～3000ml；生理鹽水500ml、慶大霉素8萬單位膀胱沖洗，每日2次；術后2-3天即行夾閉尿管訓練，定時關閉尿管，訓練膀胱的感覺及收縮功能，防止發生膀胱攣縮，一旦患者有較強便意時，即可拔除尿管。本組患者有56例在住院期間恢復自主排尿功能。10例患者帶尿管出院，院外期間，繼續指導患者進行膀胱括約肌功能訓練，2-3月后均恢復規律排尿。

2.2.4 防治便秘 (1)合理飲食，注意食物品種搭配，適當食用粗纖維食品，如芹菜、韭菜等。(2)訓練定時排便習慣，按摩患者腹部，方法是沿結腸走向，自上而下在腹壁上按摩，促進腸蠕動。(3)每日定時做肛門按摩，刺激肛門括約肌，反射性引起蠕動。通過上述方法使患者形成每日規律性排便1次，3天以上無大便，可遵醫囑給患者緩瀉藥物或灌腸。

2.2.5 體位護理 胸腰椎爆裂骨折并截癱患者，術中后路減壓，脊柱的穩定性差，因此應嚴格臥床休息。

術后平臥硬板薄軟墊床2小時，以壓迫傷口減少出血[3]。2小時后定時為患者翻身，翻身時保持脊柱生理軸線，否則容易發生椎體高度丟失，脊柱力線改變，導致手術內固定物松動或斷裂。翻身時保持頸、胸、腰椎體在同一軸線上，矚患者不可強行自主翻身、頭部和臀部不可同時放置高枕、厚墊，避免脊柱不正當用力或扭曲。臥床期間定期幫助患者翻身，局部按摩，預防褥瘡發生。鼓勵患者深呼吸，將痰咳出，防止肺部感染。

2.2.6 預防燙傷 截癱患者因感覺減退，極易發生燙傷或凍傷，因此應教育患者陪人慎用熱水袋，洗澡、洗腳時水溫應低于正常人，局部熱敷時，水溫保持在50度為宜，如需要灌腸時，灌腸液溫度為39度，防止發生燙傷。

2.2.7 康復鍛煉 心理康復是功能康復的樞紐，積極調動心理因素，使其能主動的參與功能康復訓練，樹立其康復的信心，教會患者康復訓練的方法及注意事項。康復訓練的方法包括腰背肌訓練、四肢關節肌肉鍛煉等。病人術后應保持正確體位，觀察雙下肢功能及血運情況。正確臥位，利于減輕切口張力，促進愈合，減輕疼痛，便于肢體活動。患者術后應保持脊柱水平平臥于板床上，術后24小時嚴密觀察雙下肢神經功能、遠端血運情況，如肢端顏色、溫度、感覺、足背動脈搏動及背伸、跖屈運動。通過觀察護理，及時發現肢體血運及神經功能障礙。 3 結果

本組66例手術，切口均Ⅰ/甲愈合，住院時間7～14天，平均10天，期間除2例患者發生下肢皮膚褥瘡，其余患者均無褥瘡，無尿路感染及其他護理并發癥，護理效果滿意。

4 討論

因胸腰椎骨折病人術后要求制動，機體抵抗力下降等原因，有皮膚完整性受損的危險，預防褥瘡的發生是術后護理的關鍵。常規給病人睡氣墊床，術后6小時開始更換臥位，做到勤觀察、勤按摩、定時更換體位。神經受損者大小便訓練是康復的一個重要項目，受傷后病人往往無法自解小便，應留置導尿管。對神經性膀胱痙攣者，讓病人定時定量喝水，使膀胱蓄尿，定時松開導尿管夾引流膀胱內尿液。對神經性松弛膀胱的訓練，教病人定期用力收縮未麻痹的腹肌及橫膈，或用雙手握拳順著輸尿管方向壓迫下腹部以壓出小便。術后因放置導尿管時間長，有泌尿系感染的危險者應保持導尿管引流通暢，鼓勵病人多飲水，病情穩定后可取半臥位，每日沖洗膀胱。同時盡早開始訓練反射性膀胱收縮功能，入院后第2天即可開始，每2～4小時放尿1次，2～3周后拔除導尿管，鼓勵病人感覺膀胱充盈的情況下，用手按壓排尿。因術后臥床時間長，腸蠕動減弱，有便秘的危險。故應加強病人的飲食護理，關心病人排便情況。鼓勵病人多進食蔬菜、新鮮水果及含纖維素類食物，養成定時排便習慣，必要時可用番瀉葉或開塞露通便［4，5］。對大便失禁的病人，給高纖維飲食與足夠的水分，依病人習慣在某一餐前給輕瀉劑，飯后當病人有便意時，教病人用腹壓來引發排便，每天固定時間訓練，避免病人超過3天不解大便。胸腰椎骨折并截癱的病人肢體功能障礙，故應適時正確的功能鍛煉，對保持關節的活動性、促進全身神經肌肉組織的功能恢復有重要的作用，因此病人從入院第1天起，即應指導四肢諸關節進行主動或被動功能活動。術后同樣應早期進行運動，先鼓勵做雙下肢遠端功能鍛煉，促進血循環，病情穩定后，指導病人進行腰背肌功能鍛煉，促進復位后的脊柱穩定，增加腰背肌肌力，亦可避免或減少后遺癥慢性腰痛[6]。

出院指導 全面評估患者生理、心理及社會狀態，確定護理診斷，制定護理措施，強化出院后的自我康復鍛煉，尤其注重心理康復，保持情緒穩定，注意生活安全，調節飲食結構，定期到醫院復診[7]。

胸腰椎骨折合并截癱的發病率日趨上升，且發病年齡多在青壯年，常造成勞動能力的喪失，因此應注重心理疏導，使患者樹立戰勝疾病的信心，主動配合治療和護理。同時要密切觀察病情變化，給予正確的康復指導，教會患者正確的功能鍛煉是取得良好療效的另一重要因素。

參 考 文 獻

[1] 陳玲.椎弓根釘內固定術治療胸腰椎骨折的術后護理[J].護士進修雜志，1999，14(11):31.

[2] 許宏，肖莉萍.留置導尿相關感染的研究進展[J].護士進修雜志，2005，20(1):7-8.

[3] 何敏娟，康麗.應用椎弓根釘系統治療特發性脊柱側凸的護理[J].中華護理雜志，2001，36(10):748.

[4] 沈宏生，平進忠，邱松.椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2007，22（10）：856-857.

[5] 王偉.胸腰椎骨折的功能康復［J］.局解手術學雜志，2006，15(2):103-104.

[6] 丁畢蘭.胸腰椎骨折伴截癱患者手術治療的護理體會[J].中華現代護理學雜志，2005，8(2)16:1489.

[7] 李春萍，李秀霞.38例胸腰椎骨折患者的護理體會［J］.現代護理，2007，15（6）：99.