作者：樊兵 朱彩霞 黃芳 張吟婍

【摘要】通過總結(jié)帶蒂胸大肌肌皮瓣移植治療舌癌術(shù)后缺損患者15例的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提出術(shù)前完善的準(zhǔn)備、術(shù)后精心的護(hù)理措施，尤其是對(duì)術(shù)后移植皮瓣的觀察和血管危象的觀察，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，保障了帶蒂胸大肌肌皮瓣移植修復(fù)舌癌術(shù)后缺損術(shù)的成功開展。

【關(guān)鍵詞】胸大肌；外科皮瓣；舌癌；組織缺損；護(hù)理

舌癌是口頜面部常見的惡性腫瘤之一，以鱗癌最為常見。舌癌多發(fā)生于舌緣，其次為舌尖、舌背。惡性程度高，生長(zhǎng)速度快，浸潤(rùn)性強(qiáng)，常累及舌肌而致舌運(yùn)動(dòng)受限，導(dǎo)致發(fā)音及吞咽功能障礙，早期舌癌多以手術(shù)加化療治療為主[1]。隨著口腔頜面外科和顯微外科的發(fā)展，在進(jìn)行舌癌手術(shù)根治的同時(shí)，同期采用帶蒂胸大肌肌皮瓣修復(fù)缺損部位，對(duì)手術(shù)后患者語言、進(jìn)食、吞咽功能的恢復(fù)，均取得了滿意的效果。我院口腔科從2005年至今為15例舌癌患者采用帶蒂胸大肌肌皮瓣移植修復(fù)舌癌術(shù)后缺損，手術(shù)成功，并護(hù)理得當(dāng)，均取得了滿意的效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1資料與方法

1.1臨床資料:本組病例共15例，其中男12，女3例，最大年齡69歲，最小31歲，平均年齡50歲，其中舌體癌7例，舌根部惡性腫瘤8例，15例均行氣管切開，6例有頸淋巴結(jié)腫大，所有病例均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病理檢查報(bào)告示：低分化鱗癌5例，高分化鱗癌10例。

1.2術(shù)后護(hù)理

1.2.1術(shù)后體位的安置:術(shù)后按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)給予護(hù)理，去枕平臥，頭偏向患側(cè)。術(shù)后病人應(yīng)保持頸部制動(dòng)1周，兩側(cè)放置沙袋，以防止血管蒂部受壓、扭曲、張力過大而壓迫靜脈，導(dǎo)致靜脈回流障礙。術(shù)后平臥6小時(shí)后改半臥位，有利于改善移植皮瓣的靜脈回流，減輕腫脹。

1.2.2保持呼吸道通暢:15例病人術(shù)中均行氣管切開，以保持呼吸道通暢，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察呼吸及病情變化：有無煩躁不安、平臥時(shí)呼吸是否自如、有無缺氧癥狀。15例患者均應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、心率、血氧飽和度。術(shù)后給予持續(xù)低流量間斷吸氧，以3升/分為宜。床邊備好吸引器等搶救物品。隨時(shí)吸清口腔分泌物，注意吸痰時(shí)吸痰管應(yīng)放于健側(cè)或從鼻腔吸痰，以免損傷再造舌。應(yīng)用激素減輕組織水腫，予0.9%NS20ml+慶大霉素8萬u+地塞米松5mg+糜蛋白酶4000u，霧化吸入2次/日。

1.2.3移植肌皮瓣及血管危象的觀察與護(hù)理:①觀察術(shù)后24小時(shí)內(nèi)是皮瓣的復(fù)溫期，色澤略呈蒼白或微黃色，24小時(shí)后，皮瓣顏色逐漸恢復(fù)正常，呈淡紅色，毛細(xì)血管搏動(dòng)存在。皮瓣在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)血管危象，若出現(xiàn)皮瓣顏色暗紅、青紫或紫黑色，腫脹明顯，毛細(xì)血管搏動(dòng)時(shí)間縮短或消失，觸診較為豐滿，則提示靜脈回流受阻；若皮瓣顏色蒼白，則提示動(dòng)脈缺血。一旦發(fā)生上述情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，行手術(shù)探察，可使皮瓣恢復(fù)正常[2]。若48小時(shí)內(nèi)觀察不仔細(xì)，48小時(shí)后才發(fā)現(xiàn)血管危象，即使再次手術(shù)，皮瓣成活機(jī)會(huì)也很少。本組病例僅一例在術(shù)后32小時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象，立即行手術(shù)探查，后恢復(fù)正常。②監(jiān)測(cè)生命體征變化，保持足夠的血容量，以利于皮瓣血液循環(huán)。嚴(yán)密觀察皮瓣的顏色、溫度、質(zhì)地及毛細(xì)血管反應(yīng)，并記錄。24小時(shí)內(nèi)每30-60分鐘觀察1次，2-3天內(nèi)每2小時(shí)觀察1次，如發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色蒼白、暗紅、質(zhì)地硬、腫脹等及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。絕對(duì)臥床一周，頭抬高150-200并稍微偏向患側(cè)，72小時(shí)頭頸部妥善制動(dòng)，以防血管扭曲和牽拉。術(shù)后早期用75%酒精棉球按摩皮瓣移植區(qū)，以促進(jìn)靜脈回流[3]。保持負(fù)壓引流通暢，敷料包扎勿過緊，以防血管受壓，去除疼痛、精神緊張等引發(fā)動(dòng)脈痙攣的因素。保持室溫在22 -25 。 另外，供皮區(qū)有張力，應(yīng)注意傷口愈合，觀察有無傷口裂開。

1.2.4負(fù)壓引流護(hù)理:術(shù)后放置負(fù)壓引流可以避免形成死腔導(dǎo)致傷口感染或延遲愈合。并使負(fù)壓吸引表的負(fù)壓維持在0.05kpa，同時(shí)保持負(fù)壓引流通暢、防止扭曲、受壓或脫落。術(shù)后24小時(shí)引流液量超過200ml或短時(shí)間內(nèi)有大量血液流出時(shí)，要考慮創(chuàng)口出血，采取相應(yīng)措施。如果引流量過少或沒有時(shí)，應(yīng)檢查引流管是否扭曲，受壓或者血塊堵塞或負(fù)壓引流是否失效，查明原因進(jìn)行處理。正常引流液為暗紅色逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色，量由多到少，注意有無出血或乳糜漏[4]。一般在術(shù)后3-5d，引流量少于20-30ml/d可拔除引流管，拔管24h應(yīng)注意觀察腫脹情況。

1.2.5飲食護(hù)理:術(shù)后禁食48小時(shí)，遵醫(yī)囑給予足夠的能量，記錄24小時(shí)出入量，維持水電解質(zhì)平衡。48小時(shí)后插胃管鼻飼，胃管留置7-10天，給予高熱量、高蛋白、高維生素的流汁，溫度（38-40℃），每次攝入量不超過200ml，間隔時(shí)間不少于2h。正確指導(dǎo)患者及家屬術(shù)后飲食知識(shí)。拔胃管前試進(jìn)水，如無異常方可拔除。

1.2.6口腔護(hù)理:因手術(shù)創(chuàng)面在口腔內(nèi)，還應(yīng)做好口腔護(hù)理，每日2次，口腔護(hù)理的同時(shí)配合做口腔沖洗，每日1次，3%過氧化氫和0.5%甲硝唑液交替使用，防厭氧菌感染。因術(shù)后舌體活動(dòng)受限，口腔自潔作用減弱，隨時(shí)注意吸出口腔分泌物，每日定時(shí)用0.5%甲硝唑漱口液漱口4次，保持口腔清潔。

1.2.7出院指導(dǎo):適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)流質(zhì)及半流汁飲食，以后逐漸進(jìn)軟食、普食，并有計(jì)劃地進(jìn)行吞咽功能鍛煉。2周后行放療，并注意放療副作用的觀察及預(yù)防。同時(shí)進(jìn)行語言功能練習(xí)至恢復(fù)正常。保持情緒穩(wěn)定，調(diào)整心態(tài)，適應(yīng)術(shù)后各方面的改變。每隔3-6個(gè)月復(fù)查1次，如有異常隨時(shí)復(fù)診。

2結(jié)果

15例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，均未出現(xiàn)感染、乳糜漏、延漏等術(shù)后并發(fā)癥，口內(nèi)、頸部及胸部傷口均 期愈合，皮瓣全部成活。 術(shù)后半年因化療并發(fā)癥死亡1例，余14例隨訪至今未見復(fù)發(fā)，語言功能和吞咽功能恢復(fù)良好，無誤吸發(fā)生。14例患者均對(duì)術(shù)后舌修復(fù)的外觀及功能滿意。

3討論

移植肌皮瓣能否存活，關(guān)鍵在于血管移植中斷端吻合是否通暢，有無狹窄、血栓等 5，因此術(shù)后對(duì)皮瓣的觀察和護(hù)理至關(guān)重要，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決。此手術(shù)方式復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，患者心理壓力重，因此要特別注意做好心理護(hù)理。由于手術(shù)創(chuàng)口一直暴露在口腔內(nèi)這個(gè)特殊的環(huán)境中，不易進(jìn)行創(chuàng)口的消毒及換藥，而且血運(yùn)不暢，創(chuàng)口不易愈合，皮瓣易壞死。且術(shù)后隨著吞咽反射遲鈍或消失，口內(nèi)分泌物減少，有的病人張口呼吸，口內(nèi)水分不斷丟失，使上頜牙齒及舌表面極易形成痰痂，特別是皮瓣周圍縫線上粘滿分泌物以及術(shù)后皮瓣水腫，這些都不利于創(chuàng)口的愈合[4]。基于以上特點(diǎn)，術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理、口腔護(hù)理、移植肌皮瓣的觀察護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)的供給至關(guān)重要。本組病例經(jīng)精心護(hù)理無一例并發(fā)癥且術(shù)后各項(xiàng)功能恢復(fù)良好，提高了患者的生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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