作者：樊兵 朱彩霞 黃芳 張吟婍

【摘要】通過總結帶蒂胸大肌肌皮瓣移植治療舌癌術后缺損患者15例的護理經驗，提出術前完善的準備、術后精心的護理措施，尤其是對術后移植皮瓣的觀察和血管危象的觀察，做到早發現、早處理，保障了帶蒂胸大肌肌皮瓣移植修復舌癌術后缺損術的成功開展。

【關鍵詞】胸大肌；外科皮瓣；舌癌；組織缺損；護理

舌癌是口頜面部常見的惡性腫瘤之一，以鱗癌最為常見。舌癌多發生于舌緣，其次為舌尖、舌背。惡性程度高，生長速度快，浸潤性強，常累及舌肌而致舌運動受限，導致發音及吞咽功能障礙，早期舌癌多以手術加化療治療為主[1]。隨著口腔頜面外科和顯微外科的發展，在進行舌癌手術根治的同時，同期采用帶蒂胸大肌肌皮瓣修復缺損部位，對手術后患者語言、進食、吞咽功能的恢復，均取得了滿意的效果。我院口腔科從2005年至今為15例舌癌患者采用帶蒂胸大肌肌皮瓣移植修復舌癌術后缺損，手術成功，并護理得當，均取得了滿意的效果。現將護理體會總結如下：

1資料與方法

1.1臨床資料:本組病例共15例，其中男12，女3例，最大年齡69歲，最小31歲，平均年齡50歲，其中舌體癌7例，舌根部惡性腫瘤8例，15例均行氣管切開，6例有頸淋巴結腫大，所有病例均無遠處轉移。病理檢查報告示：低分化鱗癌5例，高分化鱗癌10例。

1.2術后護理

1.2.1術后體位的安置:術后按全麻術后護理常規給予護理，去枕平臥，頭偏向患側。術后病人應保持頸部制動1周，兩側放置沙袋，以防止血管蒂部受壓、扭曲、張力過大而壓迫靜脈，導致靜脈回流障礙。術后平臥6小時后改半臥位，有利于改善移植皮瓣的靜脈回流，減輕腫脹。

1.2.2保持呼吸道通暢:15例病人術中均行氣管切開，以保持呼吸道通暢，術后72小時內嚴密觀察呼吸及病情變化：有無煩躁不安、平臥時呼吸是否自如、有無缺氧癥狀。15例患者均應用心電監護儀嚴密監測呼吸、血壓、心率、血氧飽和度。術后給予持續低流量間斷吸氧，以3升/分為宜。床邊備好吸引器等搶救物品。隨時吸清口腔分泌物，注意吸痰時吸痰管應放于健側或從鼻腔吸痰，以免損傷再造舌。應用激素減輕組織水腫，予0.9%NS20ml+慶大霉素8萬u+地塞米松5mg+糜蛋白酶4000u，霧化吸入2次/日。

1.2.3移植肌皮瓣及血管危象的觀察與護理:①觀察術后24小時內是皮瓣的復溫期，色澤略呈蒼白或微黃色，24小時后，皮瓣顏色逐漸恢復正常，呈淡紅色，毛細血管搏動存在。皮瓣在術后48小時內出現血管危象，若出現皮瓣顏色暗紅、青紫或紫黑色，腫脹明顯，毛細血管搏動時間縮短或消失，觸診較為豐滿，則提示靜脈回流受阻；若皮瓣顏色蒼白，則提示動脈缺血。一旦發生上述情況，及時報告醫生，行手術探察，可使皮瓣恢復正常[2]。若48小時內觀察不仔細，48小時后才發現血管危象，即使再次手術，皮瓣成活機會也很少。本組病例僅一例在術后32小時發現血管危象，立即行手術探查，后恢復正常。②監測生命體征變化，保持足夠的血容量，以利于皮瓣血液循環。嚴密觀察皮瓣的顏色、溫度、質地及毛細血管反應，并記錄。24小時內每30-60分鐘觀察1次，2-3天內每2小時觀察1次，如發現皮瓣顏色蒼白、暗紅、質地硬、腫脹等及時報告醫生處理。絕對臥床一周，頭抬高150-200并稍微偏向患側，72小時頭頸部妥善制動，以防血管扭曲和牽拉。術后早期用75%酒精棉球按摩皮瓣移植區，以促進靜脈回流[3]。保持負壓引流通暢，敷料包扎勿過緊，以防血管受壓，去除疼痛、精神緊張等引發動脈痙攣的因素。保持室溫在22 -25 。 另外，供皮區有張力，應注意傷口愈合，觀察有無傷口裂開。

1.2.4負壓引流護理:術后放置負壓引流可以避免形成死腔導致傷口感染或延遲愈合。并使負壓吸引表的負壓維持在0.05kpa，同時保持負壓引流通暢、防止扭曲、受壓或脫落。術后24小時引流液量超過200ml或短時間內有大量血液流出時，要考慮創口出血，采取相應措施。如果引流量過少或沒有時，應檢查引流管是否扭曲，受壓或者血塊堵塞或負壓引流是否失效，查明原因進行處理。正常引流液為暗紅色逐漸轉為淡紅色，量由多到少，注意有無出血或乳糜漏[4]。一般在術后3-5d，引流量少于20-30ml/d可拔除引流管，拔管24h應注意觀察腫脹情況。

1.2.5飲食護理:術后禁食48小時，遵醫囑給予足夠的能量，記錄24小時出入量，維持水電解質平衡。48小時后插胃管鼻飼，胃管留置7-10天，給予高熱量、高蛋白、高維生素的流汁，溫度（38-40℃），每次攝入量不超過200ml，間隔時間不少于2h。正確指導患者及家屬術后飲食知識。拔胃管前試進水，如無異常方可拔除。

1.2.6口腔護理:因手術創面在口腔內，還應做好口腔護理，每日2次，口腔護理的同時配合做口腔沖洗，每日1次，3%過氧化氫和0.5%甲硝唑液交替使用，防厭氧菌感染。因術后舌體活動受限，口腔自潔作用減弱，隨時注意吸出口腔分泌物，每日定時用0.5%甲硝唑漱口液漱口4次，保持口腔清潔。

1.2.7出院指導:適當進行戶外活動，逐漸增加活動量。術后1個月內進流質及半流汁飲食，以后逐漸進軟食、普食，并有計劃地進行吞咽功能鍛煉。2周后行放療，并注意放療副作用的觀察及預防。同時進行語言功能練習至恢復正常。保持情緒穩定，調整心態，適應術后各方面的改變。每隔3-6個月復查1次，如有異常隨時復診。

2結果

15例患者術后均恢復良好，均未出現感染、乳糜漏、延漏等術后并發癥，口內、頸部及胸部傷口均 期愈合，皮瓣全部成活。 術后半年因化療并發癥死亡1例，余14例隨訪至今未見復發，語言功能和吞咽功能恢復良好，無誤吸發生。14例患者均對術后舌修復的外觀及功能滿意。

3討論

移植肌皮瓣能否存活，關鍵在于血管移植中斷端吻合是否通暢，有無狹窄、血栓等 5，因此術后對皮瓣的觀察和護理至關重要，以便及時發現問題，及時解決。此手術方式復雜、時間長、創傷大，患者心理壓力重，因此要特別注意做好心理護理。由于手術創口一直暴露在口腔內這個特殊的環境中，不易進行創口的消毒及換藥，而且血運不暢，創口不易愈合，皮瓣易壞死。且術后隨著吞咽反射遲鈍或消失，口內分泌物減少，有的病人張口呼吸，口內水分不斷丟失，使上頜牙齒及舌表面極易形成痰痂，特別是皮瓣周圍縫線上粘滿分泌物以及術后皮瓣水腫，這些都不利于創口的愈合[4]。基于以上特點，術后加強呼吸道管理、口腔護理、移植肌皮瓣的觀察護理及營養的供給至關重要。本組病例經精心護理無一例并發癥且術后各項功能恢復良好，提高了患者的生存質量。

參考文獻

[1]邱蔚六主編.口腔頜面外科學.第4版.人民衛生出版社，2001，453-459

[2]方秀新主編.整體護理查房.第1版.科學技術文獻出版社，2003，267-268

[3]李曉娟.17例舌骨下帶血管蒂肌皮瓣舌再造術的護理體會.當代護士，1999，1：35

[4]劉翠蘭，孫彩霞，江琳艷，林曉靜.舌癌前臂游離皮瓣修復術圍手術期護理[J].護士進修雜志，2008，12（24）：2260

[5]李衛國，李勁松，吳新中，蔣立堅，艾虹.帶蒂胸大肌肌皮瓣修復晚期舌癌根術后缺損[J].新醫學，2008，39（9）：582