摘要：胸腔積液是臨床上常見和多發的疾病，可因大量的積液壓迫肺組織而引起呼吸困難和胸悶。傳統的胸腔積液常采用反復胸腔穿刺抽液，但往往需反復多次，并發癥較多，且患者耐受差；我科2006年6月-2011年6月共開展中心靜脈導管置管治療胸腔積液120例，取得滿意療效，且并發癥較少，操作簡便，現將護理體會報道如下

關鍵詞：胸腔積液、留置引流、護理

胸腔積液是臨床上常見和多發的疾病，可因大量的積液壓迫肺組織而引起胸悶和呼吸困難。胸腔積液病因復雜，種類繁多，多以惡性、結核性胸腔積液居多。穿刺放液不僅有利于確定積液的性質和病原，早期、徹底穿刺放液還可以使受壓的肺擴張，改善呼吸功能，減輕中毒癥狀，治療胸膜感染，預防胸膜粘連、肥厚及包裹性積液【1】。傳統的胸腔積液常采用反復胸腔穿刺抽液，但往往需反復多次，并發癥較多，且患者耐受差；我科2006年6月-2011年6月共開展中心靜脈導管置管治療胸腔積液120例，取得滿意療效，且并發癥較少，操作簡便，現將護理體會報道如下

1資料與方法.

1.1一般資料：本組共120例患者，男75例，女45例。年齡19~86歲，平均年齡45歲。膿胸5例，惡性腫瘤40例，結核性胸膜炎75例。置導管平均保留12天，最長20天，最短7天。

1.2材料：采用ARROW?生產的中心靜脈導管盒，內含14G16cm單腔中心靜脈導管1根，6.35cm穿刺針1根，032號45cm導絲1根，擴張管1根，另準備一次性無菌引流管1個，一次性麻醉包一個，3M透明無菌貼膜（10.5cm×8.5cm）一張。

1.3?方 法：①穿刺前根據B超或胸部CT確定穿刺點，一般在肩胛骨下7~9肋間隙或腋中線6~7肋間隙；胸腔積液量較少時可B超準確定位下穿刺引流；?②?患者取半坐臥位，心電監測，持續吸氧3L/min；③用一次性中心靜脈導管包按常規消毒鋪巾戴手套后，用導管針將2%利多卡因4ml自穿刺點皮膚逐層進針麻醉至壁層胸膜后進入胸腔，沿導管芯置入導引鋼絲，拔出導管針，擴皮后沿導絲置入引流導管10~15cm（根據患者胸壁的厚度決定），拔出導絲，引流管前段固定于胸壁，末端緩慢抽吸出胸水后，接引流袋。胸水送生化、常規、脫落細胞及培養檢查，了解胸水性質。

2 護理措施

2.1術前護理

病人在穿刺前都存在有不同程度的恐懼感，害怕穿刺和康復情況。因此我們在穿刺前應向病人及家屬說明穿刺的基本過程和必要性，以及術中的注意事項，如術中不能過度深呼吸和咳嗽、不能移動體位，讓患者心里有所準備，并簽寫有創治療同意書。向患者介紹病房中成功的病例，解釋該病是臨床上常見的疾病，消除其顧慮，使其積極的配合治療。本組病例中5例害怕穿刺不配合的患者經護理后均能積極配合，其中1例置管保留時間達14天。

2.2術中護理

協助病人反坐靠背椅上，雙手平放于椅背上緣。危重者可取半臥位，病側上肢置頭頸部，使肋間隙增寬【2】。為病員安置好心電監護儀，并持續氧氣吸入，以利于術中觀察。作好與醫生術中的配合工作，嚴格執行無菌技術操作原則，有可疑被污染的物品應立即更換。穿刺中囑患者放松，均勻呼吸，聽取患者主訴，觀察患者疼痛、意識、呼吸、脈搏和血壓的變化，警惕胸膜反應的發生【3】。置管成功后，扣上滑扣，連接無菌引流袋，并妥善固定，防止氣體進入胸腔造成氣胸。本組病例中6例發生胸膜反應，予以立即停止穿刺，采取平臥位休息、吸氧、監測血壓后，都繼續穿刺成功引流。

2.3術后護理

2.3.1嚴密觀察病情：術后前期應盡量臥床休息，囑病員堅持氧氣吸入。定時監測生命體征，查看穿刺處皮膚周圍是否有捻發音，防止皮下氣腫形成。主動聽取患者的主訴，了解患者是否有心累、氣促和呼吸困難等癥狀，以利于早發現并發癥，予以盡早處理。嚴格執行交接班制度，加強巡視，觀察并及時記錄引流液的量、顏色、性狀。一般首次放液量500ml，以后根據病情引流胸水不超過1000ml/d，放液不易過多過快【4】。本組病例中2例發生少量皮下氣腫，于一天左右自行吸收。3例放液過程中頭暈、心悸不適，予減慢放液速度、臥床休息后癥狀緩解。 2.3.2疼痛護理：中心靜脈導管一個重要的特點是置入后一般不會引起疼痛。但由于始終有導管插入自己的身體，患者害怕翻身、咳嗽，可以指導病員在翻身、咳嗽是采取半臥位用手掌輕輕按壓穿刺處皮膚。有部分疼痛較敏感的患者，可感覺輕微不適，可以通過腹式呼吸減少胸部的活動度，看書、看報、于家人交談等物理方法緩解不適，無需作其它處理。

2.3.3引流期間護理：①防止導管滑脫：指導患者在翻身活動、更換衣服時要特別小心，防止不慎牽扯將導管拔出。平時未進行放液下床活動時，可用腰帶將引流袋系于腰間，防止因重力原因將導管滑脫。置管期間將導管的末端成U型妥善的固定于胸壁上。②防止導管阻塞：中心靜脈導管雖然組織相容性好、管壁內光滑，不易發生阻塞。但由于其管徑小，且惡性胸水比重高、蛋白含量高，有較多的凝血因子，也有可能引起堵管。因此我們應當在每次放液的末尾，用手從近心端向遠端擠壓導管，防止絮狀物太多堵塞導管。一旦發生阻塞，可以生理鹽水低壓沖洗，或稀釋的肝素鈉溶液5ml注入導管內，30min引流物溶解后再用注射器將其抽出，但沖洗、注射的壓力不能太大，患者有不適時應立即停止操作。③防止繼發感染：定時觀察穿刺處有無紅腫、疼痛、皮溫升高等感染跡象。每周更換2次3M敷貼，并于更換時常規碘伏以穿刺點為中心消毒周圍皮膚，范圍在10cm以上。每周更換2次引流袋，并于更換時常規碘伏消毒導管于引流管連接處。在引流時，要始終保持引流袋低于穿刺點;引流完畢時，要立即扣上滑扣，防止逆行感染。本組病例中無1例發生導管滑脫，無1例發生繼發感染。

2.3.4拔管護理：患者臨床癥狀改善，肺復張良好胸腔積液引流量減至每天50~70ml，先夾閉引流管觀察1天，B超檢查證實無胸水后拔管【5】。拔管后壓迫穿刺點5~10min，消毒后無菌紗布覆蓋固定，48h內禁止沐浴，擦澡時也應避開穿刺部位。

2.3.5飲食護理：由于大量的蛋白質等營養物質通過胸水流失，應指導患者進食高蛋白、高維生素、高熱量，易消化食物，如牛奶、豆漿、雞蛋、魚、肉、水果等，以增強抗病能力及機體修復能力。

3結??果：本組120例胸腔積液患者采用中心靜脈導管引流，5例阻塞，有3例成功再通，2例拔管后重置；其余的都引流成功，效果滿意，積液逐漸減少，成功拔管出院。

4討??論?中心靜脈導管置入一次就可以較長時間引流，減少了因反復穿刺帶來的痛苦和醫療費用。中心靜脈導管管口細、組織相容性好、進入組織創傷小，明顯減輕患者疼痛，并且不受時間限制，隨時可以進行放液、注藥、沖洗、檢驗等治療?；颊呖梢詳y帶引流袋自由活動，提高了生活質量，增強了患者戰勝疾病的信心與傳統的胸腔穿刺抽液相比，具有安全性高、操作方便、療效好、無疼痛、并發癥少的優點。因此該方法值得臨床廣泛推廣。引流過程中一般采取半臥位，當引流不暢時，指導患者改變體位，以利于引流。但同時也存在折疊、扭曲、脫落、感染、阻塞的缺點。因此在護理過程中保持引流通暢有效，無折疊、扭曲、脫落，最大限度的減少阻塞和繼發感染，是確保該方法取得滿意療效的重要保證。

參 考 文 獻

1 孫培莉，愈婉珍.改善中心靜脈導管在胸腔積液閉式引流中的應用.實用臨床醫藥雜志，2003，7（4）:345

2張培生.內科護理學.第1版.北京人民衛生出版社.1999，1:144

3白獻紅.留置導管治療癌性胸腔積液的護理.中國誤診學雜志，2004，4（1）：143

4 張艷艷.中心靜脈導管引流胸腔積液的護理觀察.中國實用醫藥，2010，11（33）：209

5 馮俊霞. 中心靜脈導管胸腔穿刺術的護理體會.山東醫藥，2009，49（25）：91