（） 【摘要】 目的 討論胸腔鏡手術的護理配合。方法 配合手術進行護理。結論 胸腔鏡手術的護理配合可以保證手術順利進行。

【關鍵詞】 胸腔鏡手術 手術室護理

胸腔鏡最早來源于膀胱鏡。1910年，瑞典醫師Jacobaeus HC在世界上首先用膀胱鏡為胸腔積液患者做了胸膜腔檢查，以后胸腔鏡臨床應用并不廣泛。隨著現代高科技成果的廣泛應用，內鏡技術也有了飛速的發展。1987年3月，法國里昂市Phillippe Mouret醫師用電視腹腔鏡為一個女患者成功地施行了世界首例電視腹腔鏡下的膽囊切除。這項新技術像一股激流沖擊著全世界，也沖擊著傳統的胸外科領域。1991年，Lewis和Landreneu分別報道了電視胸腔鏡手術(video-assisted thomcic surgery，簡稱 VATS)。1993年，在美國召開了國際VATS第一屆會議，進一步促進了VATS的開展。

1 VATS適應證

1.1診斷性胸腔鏡適應證

包括原發性胸腔積液，包裹性積液，原因不名的膿胸，彌漫性肺病變，局灶性肺病變，胸膜腫塊，氣胸，血胸，急性胸部創傷，膈肌損傷，縱隔腫塊，心包疾病，胸椎病變，經食管活檢，縱隔淋巴結、胸骨旁淋巴結活檢，經膈肌穿刺肝活檢。

1.2治療性胸腔鏡適應證

包括分離胸膜粘連，胸內止血，人工胸膜固定，心包開窗，心包切開，心包囊腫切除，胸交感神經切除，結扎胸導管，切除肺孤立性腫塊，肺楔形切除，肺葉切除，切除縱隔腫瘤，包括胸腺瘤、胸內甲狀旁腺、神經纖維瘤、囊腫等，胸椎膿腫引流，胸迷走神經切除，食管切除等。

2 VATS設備與器械

2.1設備

2.1.1胸腔鏡 它是長30cm左右的金屬內鏡。前視角有0°、30°和90°等3種不同型號。外徑10mm為成人型，5mm為兒童型。3mm屬于檢查鏡。金屬管內裝有一系列組合鏡片，經折射將圖像傳送出來并放大。臨床較實用的胸腔鏡是10mm的0°胸腔鏡。

2.1.2攝像機 攝像機連接胸腔鏡，可以將胸腔鏡中的圖像傳輸到錄像機和監視器中。

2.1.3冷光源 由多纖維光纜和高亮度鹵燈自動氙光源組成。300W以上燈泡的照明，為術野提供了十分明亮的光線。目前市場上又推出弧光源燈泡，只有40W，但亮度高、體積小、不發熱、便于攜帶。

2.1.4監視器 2臺高質量、高分辨、高清晰度監視器分別放在手術臺的兩側，手術野中的圖像經胸腔鏡、攝像機傳輸給監視器，術者、助手、洗手護士、麻醉師依靠監視器中的圖像，了解手術進度，主動協調配合，完成手術操作。

2.1.5電刀 它是運用微波能量進行組織分離和凝固。電刀的輸出功率根據器官和手術需要而定，術中可根據需要將電刀與內鏡分離鉗、抓鉗、剪刀、電鏟、分離鉤等連接使用。

2.1.6記錄裝置為了教學和出版，有3種不同的裝置可記錄下有價值的資料：錄像機、盤式記錄器、靜止圖像打印機。

2.2 器械

VATS所用的手術器械很多，最常用的手術器械如下。

2.2.1套管 套管是胸腔與體外的通道，用于通過胸腔鏡或內鏡器械，其直徑大小為3～15mm，最常用的是5mm、10mm、11mm3種套管。

2.2.2抓鉗 用于抓提、固定、牽拉和分離組織。

2.2.3分離鉗 用于各種類型的組織分離，一次性分離鉗的頭部可縱向彎曲80°，并可與電刀連接。

2.2.4剪刀 分為一次性和可重復性2類。可重復性剪刀使用較經濟，但長期使用刀刃會變鈍。目前大多喜歡使用一次性剪刀，因為它刀刃鋒利，并可與電刀連接使用。另外，其刀頸的縱向彎曲功能更便于內鏡操作。

2.2.5施夾器 施夾器可方便、迅速、有效地閉合血管或其他管狀結構，是一種十分重要的內鏡止血器械。

重復使用性施夾器每次只能施夾1個，須重新裝鈦金屬夾后再用；一次性施夾器內置有20個鈦金屬夾，施夾器頭部不離開手術區即可連續進行鉗夾。

2.2.6內鏡縫合切開器能將組織切開和切緣縫合一次完成，較常見的有Endo-G1A 30mm、Endo-GIA 45mm、Endo-GIA 60mm 3種型號，其釘夾可更換，釘夾又可分為縫合組織型和縫合血管型。

2.2.7爪型拉鉤 用于手術中牽拉肺臟和暴露目標手術區域。它分為3片和5片拉鉤2種，后者頭部還可縱向彎曲45°，使用更加方便可靠。

2.2.8持針器 內鏡下持針縫合組織使用。

2.2.9組織縫合器 開胸手術用的組織縫合器，可用于有胸壁小切口的肺葉和全肺切除手術。 2.2.10標本袋 污染標本或惡性腫瘤標本須先放在標本袋中再取出，較大標本也須在標本袋中粉碎后取出。

2.2.11電燒分離器 內鏡下止血、分離、燒斷組織。

2.2.12胸膜活檢鉗 取小塊組織做病理檢查。

2.2.13推結器 在無法用手打結的情況下，協助胸腔內縫線打結。

2.2.14沖洗吸引器 沖洗胸腔并吸出胸腔內積血、積液。

3 胸腔鏡手術基本操作技術與手術配合

3.1麻醉方法采用氣管內插管全身麻醉，應用肌肉松弛劑控制呼吸或輔助呼吸，為防止縱隔擺及矛盾呼吸，胸壁開通蜃常在肌肉松弛劑的配合下采用控制性正壓通氣，同時為了不影響術側視野，常采用對側單肺通氣。

3.2手術體位 與常規開胸手術相同，單側胸腔鏡手術一般采用健側臥位，腋下墊軟墊或將手術床搖成“折刀位”，使患側肋間隙增寬，雙側胸腔同期手術可采用平臥位，根據需要肩背部墊枕。

3.3切口的選擇原則

3.3.1一般做3個切口，顯露困難時可增加1或2個切口。3個切口的連線形成一個倒立的等腰三角形，每兩個切口之間相距 l0cm，等腰三角形的頂角處的切口為觀察孔，其余兩個為操作孔。

3.3.2手術操作區域應位于等腰三角形底邊之外，使胸腔鏡攝像鏡頭取景方向與手術器械長軸方向一致，如相反則發生“照鏡子操作”現象。

3.3.3當胸腔鏡手術操作發生困難時，可以將距手術野最近的切口延長至6～10cm，在胸腔鏡的輔助下使用常規手術器械完成手術，通常稱之為電視胸腔鏡輔助小切口開胸手術。

3.3.4常規側臥位胸腔鏡手術切口：一般觀察孔選擇在腋中線第7、8肋間，操作孔選擇在腋前線第4、5肋間和腋后線第6、7肋間，如果手術區域在前縱隔或后縱隔，則以等腰三角形中點為軸心，順時針或逆時針旋轉，適當調整3個切口的位置。

4 胸腔鏡設備及器械的消毒與維護

4.1胸腔鏡設備的維護 設專人管理，定期檢查，使用有記錄。嚴格執行設備操作規程，高頻電刀使用功率不可過大，以保證患者安全，減少光源無效工作時間，以延長燈泡的使用壽命，纖維光纜使用和存放時不能折曲扭擰。

4.2器械的管理 按照消毒技術規范，器械使用后采用生物酶浸泡并單獨手工清洗器械，清洗時注意保護鏡面，器械關節部位盡可能分離徹底洗凈，各類有管腔的器械應用軟毛刷反復通刷。檢查器械性能，及時維修、更新器械。

4.3滅菌 器械可采用環氧乙烷氣體或高壓蒸汽滅菌，化學消毒劑臨床常用2％戊二醛浸泡10～12小時可殺滅芽孢。禁止馕用腐蝕性強的消毒液。甲醛氣化密閉熏蒸或浸泡后的器械必須用無菌生理鹽水或蒸餾水沖凈后方可使用。

參 考 文 獻

[1]潘慕文，洪文嬌.電視胸腔鏡下自發性氣胸手術治療的配合［J］.家庭護士，2006，4（3）：20-21.

[2]鄭繪.胸腔鏡下肺大皰切除術的護理配合［J］.臨床護理志，2006，5（4）：48-49.