【關鍵詞】 微創(chuàng)；房間隔缺損封堵術；護理

經(jīng)胸小切口微創(chuàng)房間隔缺損封堵術是治療房間隔缺損的外科新方法，不需要正中開胸或側(cè)開胸，也不需要體外循環(huán)，無輻射，只需在胸骨右緣第４肋間開一個３ｃｍ左右的小切口，在超聲的引導下經(jīng)胸送入一個封堵器，將房間隔缺損封堵住即可。我院于２００６年７月在遼寧省首次開展并成功完成了２例經(jīng)胸小切口微創(chuàng)房缺封堵術，２名小患者均于手術后第５天康復出院。此手術術后并發(fā)癥極少，易于護理，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

１ 資料與方法

１.１ 臨床資料

患兒女５歲，男９歲均診斷為先天型心臟病非紫紺型房間隔缺損，肺動脈高壓。心臟彩超示：房間隔缺損：房間隔中部回聲連續(xù)性中斷，斷端間距３０ｍｍ和１７.９ｍｍ，可見紅色左向右分流血流信號。肺動脈高壓：估測肺動脈壓５１ｍｍＨｇ和３９ｍｍＨｇ。完善相關檢查，于２００６年７月９日在全麻下行房間隔缺損封堵術。于２００６年７月１４日出院，住院天數(shù)９ d。

１.２ 治療方法

房間隔缺損［１］是常見的先天性心臟病，發(fā)病率分別占先天性心臟的７％～１０％。房缺中央型最常見，占８０％，位于房間隔中部相當于卵圓孔部位。目前小于３ｍｍ的房間隔缺損多在３個月內(nèi)自然閉合。大于８ｍｍ的房缺一般不會自然閉合，應用ＫＷ雙面?zhèn)阈头舛缕麝P閉缺損，適用于：繼發(fā)孔型房缺；直徑小于３０ｍｍ；房缺邊緣距肺靜脈、腔靜脈、二尖瓣口及冠狀靜脈竇口的距離大于５ｍｍ；房間隔的伸展徑要大于房缺直徑１４ｍｍ以上，小至中等大小中央型房間隔缺損。手術步驟：仰臥位，常規(guī)碘伏消毒術野皮膚，鋪無菌單。取在4肋間胸骨旁橫切口，長約３ｃｍ，逐層切開進胸，置撐開器，在胸填入小紗布，壓迫右肺暴露術野膈神經(jīng)前縱行切開心包約５ｃｍ，心包并懸吊固定。食道超聲檢查房缺大小，決定選擇規(guī)格合適的封堵傘，右房壁上用５－０ ｐｒｏｌｅｏｅ線縫合雙荷包線，側(cè)壁鉗鉗夾荷包圈內(nèi)心包壁。排凈封堵傘內(nèi)空氣，靜脈注射肝素１μｇ／ｋｇ，將推送管送入右房，收緊荷包線控制出血。在食管超聲引導將推送管經(jīng)房缺送入左房，釋放左房側(cè)封堵傘，回退推送管釋放右房側(cè)傘，食道超聲檢查封堵傘與房缺周圍房間隔組織固定牢固，多角度檢查無殘余分流，拔除推送管及提拉線，收緊右房荷包線打結(jié)，檢查心房切口無活動出血，嚴密止血，取出小紗布，檢查術野無活動出血，脹肺縫合切口上下端肋骨關胸，逐層縫合，術畢。術中未放置胸腔引流管。術中經(jīng)過順利，未輸血。

２ 術后并發(fā)癥的預防及護理

２.１ 房間隔堵塞器移位或脫落、殘余分流及溶血

當封堵器移位或脫落可造成分流和殘余分流，血液經(jīng)過分流處因物理因素作用下造成血細胞機械性溶血。

術后：需注意觀察患兒有無以下表現(xiàn)：煩躁不安，面色紫紺，皮膚黏膜出血，尿色呈醬油色或肉眼血尿。若出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，復查超聲心動圖確定有無分流及殘端分流。密切觀察生命體征變化，給予輸血補液，堿化尿液，腰部熱敷，病情允許適當飲水，必要時做好搶救和二次開胸手術的準備。但為防止封堵器移位或脫落應囑患兒術后３個月內(nèi)避免劇烈的體育活動和強體力勞動。若發(fā)生封堵器移位或脫落、嚴重殘端分流可在體外循環(huán)行房間隔缺損修補術。

２.２ 出血和血栓形成

封堵術后２４ｈ內(nèi)用肝素抗凝，每８ｈ一次，每次成人０.５ｍｇ／ｋｇ；其后改用口服阿司匹林抗凝，成人為１００ｍｇ／ｄ，兒童根據(jù)體重為２５ｍｇ／ｄ或５０ｍｇ／ｄ，共服用半年。術后口服抗凝藥：抗凝藥應用過多易引起出血。應用過少造成血栓。

術后：要嚴格掌握藥物的使用方法，時間，劑量及給藥途徑，密切觀察有無牙齦，口腔黏膜，皮膚等部位的出血，觀察大便的顏色定期檢查尿常規(guī)及大便潛血試驗，觀察動態(tài)出凝血時間，合理調(diào)整用藥，在用藥期間盡量避免一些創(chuàng)傷性檢查，急性期由于新鮮血栓軟與血管壁粘連不緊極易脫落，要求患者臥床休息，減少活動。

２.３ 心律失常

術后２４ｈ常規(guī)動態(tài)心電圖顯示，即使出現(xiàn)心律失常多數(shù)是因為雙面?zhèn)阍诜块g隔缺損處展開對周圍組織壓迫，牽拉，使周圍組織水腫，發(fā)生房性心律紊亂，如房性早搏，結(jié)性早搏，心房撲動或心房纖顫，可能為手術創(chuàng)傷多為短暫性，可恢復。

術后２４ｈ動態(tài)心電監(jiān)護，有異常情況對癥處理。

２.４ 切口疼痛［２］

判定疼痛的輕重程度，口述描繪評分為２分輕微疼痛，患兒對于疼痛可以耐受。

３ 討論

經(jīng)胸小切口微創(chuàng)封堵術創(chuàng)傷小，疤痕小，美觀性好。手術時間短，不需體外循環(huán)，無輻射，術后可不必進ＩＣＵ病房，不必安排特護，節(jié)省人力。給予一級護理，術后２４ｈ常規(guī)動態(tài)心電監(jiān)護即可，患者疼痛輕，并發(fā)癥極少，易于護理，康復快，住院時間短，住院費用低，值得推廣。

【參考文獻】

［１］施成仁．小兒外科特色治療技術［Ｍ］．北京：科學技術文獻出版社，２００４．２２３．

［２］黃宗海，劉雪琴．現(xiàn)代外科學與護理［Ｍ］．北京：軍醫(yī)醫(yī)學科學出版社，２００５．１６５．