【關鍵詞】 微創；房間隔缺損封堵術；護理

經胸小切口微創房間隔缺損封堵術是最近才出現的治療房間隔缺損的外科新方法。這種方法不需要正中開胸或側開胸，也不需要體外循環，無輻射，只需在胸骨右緣第４肋間開一個３ｃｍ左右的小切口，在超聲的引導下經胸送入一個封堵器，將房間隔缺損封堵住即可。我院于２００６年７月在遼寧省首次開展并成功完成了２例經胸小切口微創房缺封堵術，２名小患者均于手術后第５天康復出院。此手術術后并發癥極少，易于護理，現將護理體會介紹如下。

１ 資料與方法

１.１ 臨床資料 患兒女５歲，男９歲均診斷為先天型心臟病非紫紺型房間隔缺損，肺動脈高壓。心臟彩超示：房間隔缺損：房間隔中部回聲連續性中斷，斷端間距３０ｍｍ和１７.９ｍｍ，可見紅色左向右分流血流信號。肺動脈高壓：估測肺動脈壓５１ｍｍＨｇ和３９ｍｍＨｇ。完善相關檢查，于２００６年７月９日在全麻下行房間隔缺損封堵術。于２００６年７月１４日出院，住院天數：９天。

１.２ 治療方法 房間隔缺損［１］是常見的先天性心臟病，發病率分別占先天性心臟的７％～１０％。房缺中央型最常見，占８０％，位于房間隔中部相當于卵圓孔部位。目前小于３ｍｍ的房間隔缺損多在３個月內自然閉合。大于８ｍｍ的房缺一般不會自然閉合，應用ＫＷ雙面傘型封堵器關閉缺損，適用于：繼發孔型房缺；直徑小于３０ｍｍ；房缺邊緣距肺靜脈、腔靜脈、二尖瓣口及冠狀靜脈竇口的距離大于５ｍｍ；房間隔的伸展徑要大于房缺直徑１４ｍｍ以上，小至中等大小中央型房間隔缺損。手術步驟：仰臥位，常規碘伏消毒術野皮膚，鋪無菌單。取在四肋間胸骨旁橫切口，長約３ｃｍ，逐層切開進胸，置撐開器，在胸填入小紗布，壓迫右肺暴露術野膈神經前縱行切開心包約５ｃｍ，心包并懸吊固定。食道超聲檢查房缺大小，決定選擇規格合適的封堵傘，右房壁上用５－０ ｐｒｏｌｅｏｅ線縫合雙荷包線，側壁鉗鉗夾荷包圈內心包壁。排凈封堵傘內空氣，靜脈注射肝素１μｇ／ｋｇ，將推送管送入右房，收緊荷包線控制出血。在食管超聲引導將推送管經房缺送入左房，釋放左房側封堵傘，回退推送管釋放右房側傘，食道超聲檢查封堵傘與房缺周圍房間隔組織固定牢固，多角度檢查無殘余分流，拔除推送管及提拉線，收緊右房荷包線打結，檢查心房切口無活動出血，嚴密止血，取出小紗布，檢查術野無活動出血，脹肺縫合切口上下端肋骨關胸，逐層縫合，術畢。術中未放置胸腔引流管。術中經過順利，未輸血。

２ 術后并發癥的預防及護理

２.１ 房間隔堵塞器移位或脫落、殘余分流及溶血 當封堵器移位或脫落可造成分流和殘余分流，血液經過分流處因物理因素作用下造成血細胞機械性溶血。 術后護理措施：需注意觀察患兒有無以下表現：煩躁不安，面色紫紺，皮膚黏膜出血，尿色呈醬油色或肉眼血尿。若出現上述臨床表現，復查超聲心動圖確定有無分流及殘端分流。密切觀察生命體征變化，給予輸血補液，堿化尿液，腰部熱敷，病情允許適當飲水，必要時做好搶救和二次開胸手術的準備。有利的是，直視下經胸小切口房缺封堵術封堵器放置穩固，確實。提高了手術的精確性和安全性，降低了封堵器移位或脫位的概率。但為防止封堵器移位或脫落應囑患兒術后３個月內避免劇烈的體育活動和強體力勞動。若發生封堵器移位或脫落、嚴重殘端分流可在體外循環行房間隔缺損修補術。

２.２ 出血和血栓形成 封堵術后２４ｈ內用肝素抗凝，每８ｈ一次，每次成人０.５ｍｇ／ｋｇ；其后改用口服阿司匹林抗凝，成人為１００ｍｇ／ｄ，兒童根據體重為２５ｍｇ／ｄ或５０ｍｇ／ｄ，共服用半年。術后口服抗凝藥：抗凝藥應用過多易引起出血。應用過少造成血栓。 術后護理措施：要嚴格掌握藥物的使用方法，時間，劑量及給藥途徑，密切觀察有無牙齦，口腔黏膜，皮膚等部位的出血，觀察大便的顏色定期檢查尿常規及大便潛血試驗，觀察動態出凝血時間，合理調整用藥，在用藥期間盡量避免一些創傷性檢查，急性期由于新鮮血栓軟與血管壁粘連不緊極易脫落，要求患者臥床休息，減少活動。

２.３ 心律失常 術后２４ｈ常規動態心電圖顯示，即使出現心律失常多數是因為雙面傘在房間隔缺損處展開對周圍組織壓迫，牽拉，使周圍組織水腫，發生房性心律紊亂，如房性早搏，結性早搏，心房撲動或心房纖顫，可能為手術創傷多為短暫性，可恢復。 護理措施：術后按監測２４ｈ動態心電監護，有異常情況對癥處理。

２.４ 切口疼痛［２］ 判定疼痛的輕重程度，口述描繪評分為２分輕微疼痛，患兒對于疼痛可以耐受。

３ 討論 經胸小切口微創封堵術創傷小，疤痕小，美觀性好。手術時間短，不需體外循環，無輻射，術后可不必進ＩＣＵ病房，不必安排特護，節省人力。給予一級護理，術后２４ｈ常規動態心電監護即可，患者疼痛輕，并發癥極少，易于護理，康復快，住院時間短，住院費用低，值得推廣。

４ 結論 經胸微創ＡＳＤ封堵術與內科介入方法相比較取代了內科介入細長彎曲的鞘管，更有利于操控，提高了手術的精確性和安全性；較開胸房間隔缺損修補術具有創傷小，手術時間短，術后恢復快，并發癥少，有利術后護理。