【關(guān)鍵詞】 導(dǎo)管插入術(shù)，中心靜脈；胸腔積液；引流術(shù)

我科于2003年10月起應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管作胸腔置管引流治療中、大量胸腔積液，并配合胸腔內(nèi)注藥，取得滿意的效果。2007年以來已作為中等量以上胸腔積液的常規(guī)治療方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年10月～2007年10月，我科應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管作胸腔內(nèi)置管引流治療中等量以上胸腔積液患者65例，患者均經(jīng)B超確定為中等量以上胸腔積液且穿刺定位。其中男52例，女13例，年齡18～72歲，平均48.7歲，結(jié)核性胸腔積液58例，惡性胸腔積液7例。

1.2 方法

1.2.1 材料 一次性中心靜脈導(dǎo)管包，內(nèi)含單腔靜脈導(dǎo)管(自帶管路開關(guān))，穿刺針1支，帶刻度的導(dǎo)引鋼絲1條，擴張?zhí)坠埽?ml一次性注射器1副，另備無菌玻璃接頭和橡膠接管各1根，一次性引流袋1個，3M透明敷貼1張，2%利多卡因1支。

1.2.2 留置方法 協(xié)助患者反坐靠背椅上，雙臂平放于椅背上緣，以B超定位為穿刺點，也可取肩胛下第7～9肋間隙，常規(guī)消毒皮膚，戴手套，鋪洞巾，以2%利多卡因浸潤麻醉直達(dá)胸膜，有落空感后，回抽見胸水流出后，拔出麻醉針頭。左手固定穿刺點周圍皮膚，右手持穿刺針垂直于胸壁沿肋骨上緣緩慢進(jìn)針，有落空感后，看見胸水流出，左手固定穿刺針，右手經(jīng)側(cè)管緩慢送入導(dǎo)絲約10～12cm，然后拔出穿刺針，擴張皮膚后，沿導(dǎo)絲送入中心靜脈導(dǎo)管，深度為10～15cm，拔出導(dǎo)絲外接玻璃接頭和橡膠接管接引流袋，見胸水引出后，用3M透明敷貼覆蓋傷口妥善將導(dǎo)管固定于胸壁上。

1.2.3 胸腔內(nèi)注藥 當(dāng)引流量>100ml/d后在胸腔內(nèi)注入異煙肼0.1g、地塞米松5mg后夾管，囑患者臥床，每隔30min變換體位1次，使藥液充分彌散整個胸膜，4～6h后打開開關(guān)引流出殘液。然后將尿激酶10萬u用注射用水10ml稀釋后注入胸腔內(nèi)，關(guān)閉調(diào)節(jié)夾，變換體位，次日打開調(diào)節(jié)夾，根據(jù)引流及胸水情況可隔日重復(fù)交替注入。結(jié)核性胸膜炎病例同時予2HREZ/4HR抗結(jié)核治療。

2 結(jié)果 所有病例在放出胸水后，胸部悶脹感、氣緊癥狀減輕。胸腔積液排放加胸腔內(nèi)注藥2周內(nèi)胸水消失，胸液不再滲出，經(jīng)胸透或B超復(fù)查未見胸水者45例。2周后大部分胸水消失，仍存少量積液及胸膜肥厚者13例，仍有大量胸水者7例。有3例導(dǎo)管脫出后重插，8例置管后出現(xiàn)局部紅腫，經(jīng)處理后紅腫消退。

3 護(hù)理

3.1 置管前護(hù)理 向患者及家屬講解該引流的目的、方法、優(yōu)點、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險及術(shù)中如何配合，簽特殊檢查、治療知情同意書、手術(shù)同意書。

3.2 穿刺時護(hù)理 協(xié)助患者倒坐于靠背椅上，雙臂抱住椅背，穿刺過程中囑患者放松，認(rèn)真傾聽患者的主訴，密切觀察患者的不良反應(yīng)。本組穿刺過程均順利，無胸悶、氣短、心悸、頭暈、出冷汗等不良反應(yīng)發(fā)生。穿刺成功后，協(xié)助患者取舒適臥位，將引流袋妥善固定于床旁。

3.3 置管后的健康宣教 置管后可帶管活動，但要注意保護(hù)防止脫落，指導(dǎo)病人經(jīng)常更換體位，以利于胸水充分引流，固定好引流袋，保持引流袋液面勿高于引流口，防止逆行感染。加強營養(yǎng)，囑病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素易消化的食物。

3.4 引流時護(hù)理 打開調(diào)節(jié)夾緩慢放出胸水，速度以50ml/min內(nèi)為宜［1］，第一次放液不超過1000ml，以免發(fā)生復(fù)張性肺水腫。引流過程中注意觀察患者的心率、呼吸、血壓、面色的變化，注意觀察及記錄引流液的量、顏色。保持引流通暢，防止導(dǎo)管脫落、扭曲。大量惡性胸水可采用日間引流、夜間休息的間斷引流法，以保證病人的休息。根據(jù)病情需要注入化療藥物，如順鉑、白細(xì)胞介素2等。注入化療藥物前，先注入10ml生理鹽水，回抽確認(rèn)導(dǎo)管在胸膜腔內(nèi)方可注藥。當(dāng)引流量>100ml/d后根據(jù)醫(yī)囑在胸腔內(nèi)注入藥物。在應(yīng)用尿激酶治療過程中，要觀察胸水顏色變化，本組有3例變?yōu)榈t色，經(jīng)檢查出凝血時間及血小板情況無異常。

3.5 局部皮膚護(hù)理 保持局部皮膚清潔干燥，根據(jù)情況給予更換貼膜，每周一般2～3次，貼膜如有污染、脫落應(yīng)及時更換，在撕貼膜時應(yīng)固定好導(dǎo)管，避免導(dǎo)管脫出。本組有3例因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)管脫出， 8例置管后出現(xiàn)局部紅腫，經(jīng)每天用碘酒、酒精消毒及更換敷料處理后紅腫消退。

4 小結(jié) 大量胸水患者常伴隨胸部悶脹不適、呼吸困難、不能平臥等癥狀，以往治療需反復(fù)穿刺抽液，反復(fù)檢查，既增加了患者的痛苦，又增加了病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。中心靜脈導(dǎo)管具有光滑柔軟， 易插入、抗扭曲、組織相容性好、不刺激內(nèi)膜的特點，可在體內(nèi)長期留置不影響病人的生活質(zhì)量。中心靜脈導(dǎo)管胸腔置管引流操作簡便、創(chuàng)傷小、安全性高、可一次置管、徹底引流，不妨礙患者活動和休息。引流過程中可動態(tài)觀察胸腔積液情況，可隨時留取標(biāo)本送檢，并且可經(jīng)導(dǎo)管胸腔內(nèi)注入激素及化療藥物等，增加了治療效果。胸腔內(nèi)注射尿激酶可降解纖維蛋白，降低胸腔積液的粘稠性，防止粘連和分隔，使胸液引流通暢，從而減少胸膜粘連、肥厚和包裹性積液的發(fā)生［2］。

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