【摘要】 本文報道了1例特殊性慢性阻塞性肺氣腫并發自發性氣胸的病例。在臨床護理中采取了基礎護理、胸腔閉式引流負壓吸引術的護理、呼吸道管理、營養支持、心理護理等具體措施，取得了良好效果。

【關鍵詞】 慢性阻塞性肺氣腫 自發性氣胸 護理

自發性氣胸是常見急重癥之一，須及時診斷治療和護理，特別是慢性阻塞性肺氣腫并發自發性氣胸，尤應引起重視。我科診治了1例慢性阻塞性肺氣腫并發自發性氣胸病例，經采取相應的護理措施，取得了良好效果，現總結如下。

患者男性，42歲。診斷為慢性阻塞性肺氣腫、慢性支氣管炎病史20余年。近5年活動后胸悶、氣短逐漸加重，曾2次因慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫，5次因并發自發性氣胸入院。在我科經抗感染平喘化痰及胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流后好轉出院。2002年6月24日無明顯誘因下突感胸悶、氣急、胸痛、面色蒼白、全身冷汗，吸氧后不能緩解。胸片提示：肺氣腫伴雙上肺纖維灶左側氣胸，左肺受壓約40%或以上，左下少量胸腔積液。

查血氣分析:ｐＨ:7.307，ＰＣＯ2:77.3 ｍｍＨｇ，PＯ2:70.0 ｍｍＨｇ，剩余堿11.5 ｍｍｏｌ/Ｌ。入院后即給予胸腔穿刺抽氣，抽出氣體約1 250 ｍｌ，患者自覺憋氣癥狀好轉。2006年6月29日患者再次出現呼吸困難、端坐位、不能平臥、面色紫紺。急測指尖SpO2為74%，床邊胸片示左側氣胸，肺壓縮約25%，右上肺肺大泡，右側肺氣腫，行負壓胸腔閉式引流術，引流出大量氣體后患者自覺胸悶氣急有所緩解，可半臥位休息。7月22日復查胸片示:左側少量氣胸、慢性支氣管炎、肺氣腫、左側胸腔少量積液，試行夾閉負壓胸腔閉式引流管48 ｈ，再拍胸片肺仍復張，拔出胸腔閉式引流管，康復出院，具體護理措施如下：

1 基礎護理

患者絕對臥床休息，禁止下床活動，協助患者采取舒適的體位，如:抬高床頭或半臥位。持續低流量吸氧，并給予以濕化，以預防氣道干燥引起嗆咳。嚴密觀察呼吸頻率、節律、深淺度、紫紺及呼吸困難的程度。

2 胸腔閉式引流負壓吸引術的護理

2．1 胸腔閉式引流負壓吸引的目的和方法

是留置胸導管經負壓裝置抽吸積液、積氣，使肺臟盡快膨脹，保證氣體在肺內交換正常進行，促使靜脈向心回流［1］。其方法需3個引流瓶:Ａ瓶為集液瓶，瓶蓋的一根玻管與胸腔引流管相連，另一根玻管與Ｂ瓶(水封瓶)相連并置液面下1 cm～2 ｃｍ，Ｂ瓶上的另一玻管與Ｃ瓶(調壓瓶)相連。

Ｃ瓶瓶蓋上插入3根玻管，其長管為調壓管，置于液面下12 cm～20 ｃｍ，吸引負壓的大小=調壓瓶內調壓管插入液面下的深度-水封瓶內玻管插入液面下的深度［2］。其中一根短玻管接負壓裝置。

2．2 負壓吸引過程中的觀察

負壓吸引過程中要觀察引流液的量、色、排出速度及排出量，引流管道是否通暢，不使管道受壓、扭轉、脫落，水封瓶要低于患者胸腔，以免瓶內液體倒流入胸腔引起感染。

若遇引流管阻塞時可沖洗或更換。可采用定時擠捏引流管的方法以明顯減少阻塞的發生率，應幫助患者起坐及變換體位，使引流充分通暢［3］。

2．3 患者的觀察護理

觀察患者的反應，注意有無胸悶、氣促、氣管是否居中，兩肺呼吸音是否對稱，以及生命體征、發紺等情況［4］。

2．4 停止負壓吸引的觀察護理

根據病情遵醫囑停止負壓吸引，觀察患者有無胸悶、脹滿、呼吸困難，發紺是否加重等情況，如有應安慰患者不要緊張，開放負壓吸引，通知醫生。

3 呼吸道管理

3．1 詳細觀察咳嗽及咳痰情況，記錄痰量及痰的外觀，遵醫囑給予抗炎、平喘、止咳化痰、糾正酸堿電解質紊亂等常規藥物治療。

3．2 病房溫度、濕度

保持病室溫度在18℃～20℃，濕度50%～70%，定時開窗通風，并減少呼吸道疾病的傳播。

3．3 呼吸興奮劑的使用

3．3．1 使用呼吸興奮劑的目的

呼吸興奮劑可選擇性地興奮延髓呼吸中樞，也可作用于頸動脈體和主動脈體，化學感受器反射性地興奮呼吸中樞，使呼吸加深加快，解除呼吸抑制，改善肺通氣功能，使缺氧和二氧化碳潴留改善，減輕腦缺氧、腦水腫［5］。

3．3．2 使用呼吸興奮劑時靜脈用藥速度及觀察用藥后的反應 我科常規使用可拉明1.875 ｍｇ（5支）加入500 ｍｌ液體中靜脈滴注，用藥后要注意觀察患者的神志、呼吸節律、咳嗽、氣喘及血氣分析情況。

3．4 鼓勵患者深呼吸，咳嗽排痰

向患者說明咳痰的重要性，指導患者有效的咳痰。一般來說，呼吸科患者通常采用“二步咳痰”法或協助患者扣背排痰，并在必要時行霧化吸入。

但此患者卻不能采用上述方法，因為用力扣擊易導致患者肺大泡破裂，而霧化吸入也易使患者出現由于對氣霧高度敏感而導致嗆咳［6］。針對患者的這些問題，我們鼓勵其翻身，定時深呼吸、咳嗽以加速胸腔內氣體及痰液排出，使肺早日復張。

3．5 記錄患者的液體出入量

在病情許可的情況下給予充足的水分，以保證呼吸道黏膜的濕潤與黏膜病變的修復，利于痰液的排出，每日飲水量應為1 500 ｍｌ。

4 營養支持

4．1 營養不良的相關因素

患者在近10年疾病過程中體重顯著的漸進性減輕，體形消瘦。因各種因素如氣促:肺內殘氣量及肺總量的增加，胸腔積液積氣，使隔肌下降致胃容量減少；抗生素和茶堿等藥物對胃黏膜的刺激等造成胃腸道功能紊亂；精神因素如緊張、恐懼、疲勞感等影響食欲；肺部疾病引起的肺順應性下降，氣道阻力增加，呼吸肌收縮效率減低，使呼吸功能增加；從而導致或加重營養的攝入不足。

4．2 飲食指導 囑患者合理的搭配飲食以提供足夠的營養，如多進食高蛋白、高維生素、粗纖維、易消化等飲食，適當增加含游離脂肪酸較豐富的食物，如植物油、海產和魚類食品；減少鈉鹽的攝入，以免引起鈉水潴留；避免進食含糖量高的食物，以免引起痰液粘稠；少量多餐，減少用餐時的疲勞；進食后漱口，保持口腔清潔，促進食欲；同時防止因便秘造成排便費力導致肺泡破裂，再次發生氣胸。

5 心理護理

5．1 患者存在的心理問題

因慢性阻塞性肺氣腫是一組慢性炎癥疾病，反復咳嗽、咳痰、氣促和呼吸困難，致使身心不適，活動受限。

由于疾病呈慢性進程，遷延不愈，氣胸又極易復發，致使患者肺功能及體質每況愈下，勞動能力日益減退，需要長期就醫，容易產生消極悲觀、抑郁、焦慮、煩躁，遇事易激怒等負性情緒，或是出現過度對軀體關注、過度對藥物依賴等情況。同時也會使恢復期患者因害怕活動誘發或加重癥狀而不配合功能鍛煉，影響治療效果。

5．2 措施

鼓勵患者樹立信心，積極配合治療，盡量排除恐懼、憂慮的心情。護理人員在操作過程中動作要輕柔、耐心、細致，多向患者做解釋工作，以取得患者的理解和配合。

在幫助患者維持良好的情緒基礎上，要對患者家屬講解疾病相關知識，使家屬了解患者的心理問題及抑郁、焦慮的原因，從而得到患者家屬對患者的理解與支持。指導和幫助其建立健康的行為模式，如囑患者戒煙，循序漸進地進行呼吸肌功能鍛煉和適當體育鍛煉，以提高患者的生活質量，促進患者早日康復。

綜上所述，，慢性阻塞性肺氣腫并發自發性氣胸患者病程長、病情重、體質弱、變化快，易發生呼吸衰竭而危及生命。

因此，須采取積極的治療措施如:給予吸氧、止咳化痰、解痙、糾正酸堿電解質紊亂，使用呼吸興奮劑等藥物治療，并及時有效地進行胸腔穿刺抽氣，或胸腔閉式引流以緩解癥狀。對肺壓縮20%以下，無明顯氣急癥狀者，可單純臥床休息，自行吸收;若積氣不吸收，應行胸腔穿刺抽氣。對于張力性、交通性及雙側氣胸，或多次抽氣無效的閉合性氣胸，應采取胸腔閉式引流負壓吸引，如經內科保守治療肺復張不理想的患者，可能存在支氣管胸膜瘺或胸膜粘連而限制肺復張但能耐受手術的患者可行胸外科治療。同時，還應積極治療原發病，控制感染，加強營養支持等，以促進裂口的愈合。并且，認真觀察病情變化，加強基礎護理及注重患者的心理護理也尤為重要。