【關鍵詞】 護理記錄；缺陷；對策 隨著醫院服務功能結構的變化以及國家法制建設的不斷完善，對病歷書寫和病歷管理提出了新的要求。江西省衛生廳根據2002年衛生部印發的《病歷書寫規范（試行）》而編印了《江西省<病歷書寫基本規范>（試行）實施細則》（以下簡稱《細則》），在《細則》中規定護理記錄的內容是指護士根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，是護理教學、科研工作的重要資料之一，也是維護護患雙方在護理活動中的合法權益的法律性文件［1，2］。一般患者護理記錄單是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄，《醫療事故處理條例》中規定，一般護理記錄單是患者可以復印的病歷內容之一。為了應對《醫療事故處理條例》出臺后舉證責任倒置的需要，分析護理記錄中存在的缺陷，探討提高其書寫質量的有效干預措施，筆者就2004年4～12月的運行護理病歷和終末護理病案中一般患者護理記錄單檢查結果進行總結、歸類、分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病歷資料來自本病區護理單元，檢查的護理病歷均為一般患者護理記錄單。共抽查病歷818份，其中運行護理病歷424份，終末護理病案394份。

1.2 質量評價標準與方法

根據《細則》的質量評價標準，對一般患者護理記錄單進行書寫質量評價。

2 結果

抽查的818份病歷中，一般患者護理記錄單存在的質量缺陷共計293件次，其分布情況見表1。表1 818份一般患者護理記錄單中存在的缺陷（略）

3 討論

3.1 一般患者護理記錄單中的缺陷及原因分析

3.1.1 病情記錄不全

《細則》中規定，一般患者護理記錄單中的內容包括病情觀察、護理措施和效果。病情觀察不僅是對患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量等客觀指標的動態觀察和記錄，也包括對患者情緒、心理以及特殊治療后反應的觀察。護理措施包括護理技術操作，也包括許多非操作性的護理措施。有調查顯示護士容易忽視非操作性護理措施的記錄，如病房巡視、重要的教育內容以及告知性的護理措施，反映護理人員的法律意識淡薄，證據意識薄弱，對護理記錄書寫的認識不足［3］。護理過程中的這些環節也是醫療糾紛易發之處，雖然措施落實但未記錄，可使護士處于無證可舉的狀況。

3.1.2 病情記錄不及時、不準確

《細則》中明確規定：患者住院期間的護理記錄應根據護理級別進行病情觀察和記錄，一級護理患者至少每天記錄1次，二級護理患者至少每3天記錄1次，三級護理患者至少每周記錄1次，患者有病情變化及時記錄。只有及時、完整并按規定的時間書寫護理記錄，才能保證其真實性和客觀性。在實際工作中由于護理人員工作繁忙，甚至極少數護理人員工作責任心不強等原因，造成了護理記錄不及時、不準確。如醫囑有患者行放療、化療但護理記錄中未及時記錄其反應情況；又如患者術后監護中出現血壓異常，護士及時報告醫生，醫生開出給患者降壓處理并在病程記錄中描述，但護士未在這一時間記錄血壓異常及根據醫囑處理情況。

3.1.3 護理記錄缺乏連續性

病歷書寫是一門細致而責任性重的技術性工作，它由許多護士共同書寫完成，一份完整的護理病歷應該反映患者整個住院過程的病情轉歸。但在實際過程中，護士往往忽視了這一點，如患者因白細胞下降，醫囑暫停化療，護士在記錄中已記錄，但患者繼續化療時，又未記錄經過升白細胞處理后，白細胞上升至多少，遵醫囑繼續化療。又如上一班護士在護理記錄中描述患者腹瀉，已通知醫生，遵醫囑給予觀察，在下一班護士未記錄患者腹瀉轉歸情況。這些重要的病情記錄出現遺漏，作為一種重要的材料在法律面前顯得蒼白無力，讓人對護士的業務水平和責任心產生高度的懷疑。

3.1.4 未按要求觀察病情

護理記錄是客觀資料，應密切觀察病情并按要求記錄。抽查的護理病歷中存在護理記錄子宮動脈栓塞術，但沒有觀察下肢足背動脈搏動、皮溫、皮色的情況記錄；記錄靜脈泰素化療過程中，患者出現胸悶、呼吸急促，而無血壓、脈搏、呼吸指標記錄，也無顏面、口唇色澤記錄；記錄患者腹瀉，未記錄大便的次數、顏色、性狀；這與護理人員缺乏對病情觀察的能力、缺乏一定的疾病治療癥狀學相關知識有關。

3.1.5 醫護記錄不相符、主觀描述多

同一時間的病史記錄醫護相互矛盾。例如，病程記錄：患者訴白帶帶血3個月；護理記錄：患者訴陰道不規則出血3個月。又如，病程記錄：患者陰道出血2個月余；護理記錄：患者月經紊亂2個月余，經期延長，經量增多。護理記錄中常描述生命體征平穩、精神可、睡眠可等。分析出其原因可能是護士詢問病歷不詳細，病情觀察不細致，患者提供病情病史時對護士、醫師的陳述有差別，或因陪同家屬多，由于不同家屬對病情了解及敘述方法不同，使醫護記錄中出現不相符情況。

3.1.6 代記錄

隨著社會的進步和發展，各項法律、法規日趨完善，人們的法律意識逐漸增強，加之經濟利益的驅使，醫療爭議亦隨之相應增加。有的護士法律意識尚不能適應現代社會對護理要求的需求，自我保護意識遠不能適應在醫療事故處理中護士合法權益的保護。護士還未充分認識到護理工作的每一個環節都存在著法律問題。因此，在護理過程中往往只從患者角度考慮問題，很少考慮到為患者服務的同時需要采取一些自我保護措施。如當上一班的護士漏寫記錄或漏簽名時，下一班護士發現后代記錄、代簽名。個別護理病歷因特殊情況重新抄寫時，只有一個護士抄寫的筆跡，影響了護理記錄的真實性。

3.1.7 漏字、錯別字、涂改、字跡潦草、無標點符號、簽名不清

護理文件書寫基本要求規定：書寫文字工整，字跡清晰，語句通順，標點符號正確，書寫者簽全名。由于護理人員對規范護理記錄的認識不足，對書寫規范學習不透徹，護理記錄中常出現錯別字、漏字、涂改、無標點符號、字跡潦草甚至簽名不清等現象，影響了護理記錄的客觀性、真實性，難以使人信服。

3.2 對策

任何醫療活動都必須重視醫療文件的書寫，一旦發生醫療事故爭議，不論是技術鑒定還是法律訴訟，病歷都是重要的證據。因此，作為病區負責人必須把好護理記錄質量關。

3.2.1 提高護理人員對規范護理記錄書寫重要性的認識

組織護理人員學習相關法律知識，分析院內護理差錯、事故與護理記錄中的法律關系，提高對舉證責任倒置的正確認識和應對能力。每個月組織全體護士討論分析護理記錄中的法律隱患，對護理記錄書寫中存在的缺陷進行點評，提出干預措施，責成限時整改，從而加強護士對護理病歷書寫重要性的認識。

3.2.2 加強病歷書寫的崗前培訓

一般患者護理記錄是護理病歷書寫中的弱項，我院在《細則》實施之前首先對護士長、全體護士進行培訓，講解《細則》書寫內容、要求、原則，要求護士長書寫體溫單、護理記錄單各1份上交護理部，護理部對護士長“作業”批改和講評。然后科室以同樣方法要求每位護理人員完成“作業”，并進行批改且在全體護士會上進行點評。在實施過程中護士長每天抽查病歷書寫質量，將問題及時反饋給當事人并及時組織護理人員進行分析討論，對較集中問題進行重點培訓。我院將護理病歷書寫質量納入了考核內容，每季度檢查1次。通過考核，護士較好地掌握了護理病歷書寫的技能，我病區在每次檢查中均取得了較好的成績，從而保證了護理病歷的質量。

3.2.3 加強對護士綜合能力的培養

加強護理人員的基礎理論知識的學習和病歷書寫規范的強化，培養護士嚴謹的工作作風，倡導慎獨精神，同時加強醫、護、患的溝通。培養護士在臨床護理中的觀察能力，每天利用晨交接班會考核護士對重點患者病情掌握情況，讓護士掌握臨床病情觀察方法、內容、范圍和觀察途徑。經常督促護士對患者的病情動態觀察的客觀情況要及時、認真、準確、規范地記錄，嚴格按照《細則》規范書寫，這樣既愛護了患者，也保護了自己。

3.2.4 加大護理病歷質量環節管理力度

病區重視護理記錄書寫的環節質量管理，建立了護理病歷自查登記本、護士長考核登記本。從護理記錄基礎抓起，重視環節質量，責任護士經常對自己的分管病歷進行自查、自評、自我完善；?？谱o士進行復查；護士長對運行中的環節病歷每天抽查，終末護理病案實施質量把關，及時提出書寫中存在的問題并采取相應的改進措施，直至規范。

1 江西省衛生廳.江西省《病歷書寫基本規范》（試行）實施細則.南昌：江西醫院管理學會，2003，66.

2 衛生部醫政司.《醫療事故處理條例》及配套文件.北京：中國法制出版社，2002，44-45.

3 張優琴，章亞娟，錢萍萍，等.舉證責任倒置后護士證據意識狀況調查及分析.中華護理雜志，2004，39（3）：202.