作者：林月友 邵海燕 葉惠萍 朱萌華 林根方 陳王芳

【關鍵詞】 經腹腔路徑 腹腔鏡 保留腎單位手術 術后并發癥 預防 護理

腹腔鏡微創手術具有創傷小、恢復快等優點，現已廣泛應用于多種腎臟疾病的治療并逐漸取代傳統開放手術方式。經腹腔路徑腹腔鏡下保留腎單位手術有效地保護了腎功能并達到了手術治療腫瘤的目的，術后常見并發癥有繼發出血、尿漏、皮下氣腫、腎功能不全、下肢深靜脈血栓等。本次研究對46例腹腔鏡下保留腎單位手術并發癥的預防及護理情況進行分析并報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料從2005年4月至2008年8月浙江省人民醫院泌尿外科共對46例腎腫瘤患者行腹腔鏡下保留腎單位手術，其中男性17例，女性29例，年齡29~76歲，平均(52.34±9.01)歲。左側19例、右側27例，腫瘤大小直徑為2.0~5.5cm，其中腎細胞癌18例、腎血管平滑肌瘤27例、嗜酸細胞腺瘤1例。3例為腎門中央區腫瘤，其中錯構瘤1例、嗜酸細胞腺瘤1例、腎細胞癌1例。術中腎動靜脈全阻斷6例、不阻斷12例。

1.2手術方法采取全身麻醉，患者取健側臥位，于臍旁2cm患側鎖骨中線平臍水平、腹直肌旁肋緣下2cm、左肋緣下腋中線處穿刺置10mm、5mm、5mm Trocar。充分顯露腫瘤，在距離腫瘤邊緣0.5 cm左右將腫瘤用冷刀切除，腫瘤切除后集合系統破損者用4-0可吸收線縫合，創面再用2-0可吸收線間斷縫合加固，生物蛋白膠噴灑創面，留置引流管關閉切口。

2結果

46例均獲成功，無1例中轉開放。術后并發癥發生情況：繼發出血4例(8.70%)，其中2例行數字減影血管造影栓塞治療，1例行2次腹腔鏡患腎切除手術，1例保守治療恢復。尿漏1例(2.17%)，發生于術后第2天，采取充分引流，2周后漏口自行愈合。皮下氣腫3例(6.52%)，因皮下氣腫范圍小，自行吸收。術后3例(6.52%)血肌酐輕度升高， 均于術后2周內恢復正常。

3術后并發癥的預防及護理

3.1術后繼發性出血術后出血比較常見，主要與腎創面止血不徹底，創面縫線脫開、過早活動等因素有關。本次研究術后繼發出血4例，發生率8.70%，與Kevin等[1]報道7.5%接近。出血多發生于術后一周至10d左右。術后繼發性出血預防及護理措施包括：①術前2~3d訓練床上解大小便，向病人及陪護宣教床上使用便器的方法及重要意義，評估病人完成情況。患者術后絕對臥床休息2周，床上大小便，避免增加腹壓運動。②術后應加強生命體征的監測，仔細觀察并記錄腎周引流管引出液的性質和數量，24h應<500ml，術后拔除腎周引流管及導尿管后，注意傾聽病人主訴，如患側腰痛腰脹、觸及腰部包塊、有明顯壓痛、解肉眼血尿等，提示殘腎繼發性出血，立即通知醫生。 本次研究1例于術后12h內翻身后，短時間內經腎周引流管引出血性液急劇增加，色鮮紅且＞100 ml/h，此時患者心率由80次/min增至100次/min，血壓仍維持于正常范圍，護士及時通知了醫生，經保守治療，療效差，根據病情予腹腔鏡下患腎切除術，術后恢復良好。③過早過頻翻身活動易誘發出血。本次研究1例患者于術后第1日翻身活動后出現肉眼血尿。因此術后第1周，盡量減少翻身活動。病人更衣時由2名護理人員協助，并且保持腰背部成一直線，要求患者平臥位，切不可90°半臥位，1周后可在床上適當活動。術后為促進腸蠕動，口服加斯清5mg，一日3次， 待肛門排氣后由流質逐漸過度到普食，可預防性服用大黃蘇打片等緩瀉劑，多吃水果、蔬菜，保持大便通暢，盡量減少腹壓。另外，還應指導病人術后1個月內不能做彎腰動作如洗腳、彎腰地上揀東西等，3個月內避免彎腰、負重、增加腹壓及劇烈運動。

3.2尿漏主要與手術時打開集合系統有關，術前要明確腫瘤邊緣與集合系統的關系，有條件的可行腔鏡下超聲以助切割，同時提高腔鏡下縫合技術也可以減少此并發癥[3]。本次研究術后1例尿漏，發生于術后第2天，腎周引流管內引流液變淡紅色，留置尿管內尿液減少。采取充分引流2周后漏口自行愈合。

3.3皮下氣腫多在術后數小時或次日發生。表現為病人氣腹針孔或套管針孔附近出現局部刺痛或脹痛，活動、深吸氣及咳嗽時更明顯。多發生于胸腹部、陰囊，局部有握雪感、捻發音。同時殘留二氧化碳可引起背痛、肩痛和胸腹脹痛。應觀察病人呼吸頻率，有無咳嗽、胸痛及局部皮腫情況。術畢盡可能將腹腔內氣體排空，以避免或減少皮下氣腫的發生。本次研究術后3例皮下氣腫，氣體主要集中在陰囊部位，3~7d自行吸收，對于較大皮下氣腫用5%聚乙烯吡咯酮碘消毒后穿刺排氣，護士應向病人解釋產生皮下氣腫的原因，減輕患者的思想顧慮。

3.4腎功能不全多為短暫性，由腎集合系統損傷所致繼發性狹窄引起。腎單位的減少、熱缺血損傷、藥物副作用等各種原因可致腎功能在一定程度上受到損害，甚至導致急性腎功能不全，特別原有腎臟基礎疾病、術前腎功能異常的患者。本組3例患者出現血肌酐輕度增高，均于2周內恢復正常。術后護士應密切觀察尿量，尿量的多少可反應腎功能情況，并監測腎功能變化，術后避免使用對腎臟有損害的藥物如磺胺類、氨基甙類抗生素。

3.5下肢深靜脈血栓形成主要與術后絕對臥床，雙下肢活動減少有關。術后可協助病人活動雙下肢，做肢體被動活動。尤其是老年患者更應關注，注意觀察有無下肢腫脹，病人有無下肢疼痛，本次研究患者無下肢深靜脈血栓形成。

隨著健康體檢的普及以及影像學技術的發展，早期腎腫瘤的檢出率明顯提高，隨之保留腎單位手術概念也逐漸普及。 腹腔鏡下保留腎單位手術損傷小、恢復快，疤痕小、又盡可能多地保留腎功能，被迅速推廣。嚴格掌握手術指征、術前充分準備，術后病人絕對臥床休息，護理人員嚴密觀察病情變化，重視病人自覺癥狀，早期發現術后并發癥先兆，及時采取有效措施，可有效預防和減少并發癥的發生。