【摘要】 目的 探討婦科惡性腫瘤患者術(shù)后應(yīng)用化療藥物致周?chē)窠?jīng)毒性的臨床特征和護(hù)理措施，以保證化療的順利完成。 方法 準(zhǔn)確評(píng)估化療藥物的神經(jīng)毒性分級(jí)，采取心理護(hù)理、熱敷、按摩、輔以藥物治療、健康教育等護(hù)理措施，使患者樹(shù)立信心，并堅(jiān)持全程治療。結(jié)果 30例患者順利完成化療周期，2例患因嚴(yán)重的周?chē)窠?jīng)毒性反應(yīng)而放棄化療。 結(jié)論 通過(guò)對(duì)婦科惡性腫瘤患者術(shù)后化療所致的神經(jīng)毒性的護(hù)理，可以減輕患者的痛苦，明顯提高化療期間患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 婦科惡性腫瘤； 化療； 周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)疾病； 護(hù)理

婦科惡性腫瘤治療是以手術(shù)治療為主的綜合治療，對(duì)婦科惡性腫瘤患者手術(shù)后施行化療一直被視為婦科惡性腫瘤三大主要治療手段之一［1］。化療藥物所致神經(jīng)毒性主要累及周?chē)窠?jīng)，并成為目前某些藥物劑量限制或停用的直接原因，對(duì)患者的身心健康乃至生活質(zhì)量產(chǎn)生不同程度的影響［2］，也是導(dǎo)致患者不能保證術(shù)后化療順利完成的主要原因之一。因此，做好婦科惡性腫瘤患者的術(shù)后化療致周?chē)窠?jīng)毒性的護(hù)理工作至關(guān)重要。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院婦科2006—2008年收治住院的惡性腫瘤術(shù)后化療患者共56例，其中32例發(fā)生周?chē)窠?jīng)毒性反應(yīng)，年齡30～72歲。其中卵巢惡性腫瘤（包括復(fù)發(fā)性卵巢癌3例）19例（ 伴有大量腹水者11例），子宮內(nèi)膜癌6例，宮頸癌5例，輸卵管癌1例，惡性絨毛膜上皮癌1例，其中合并糖尿病6例，合并冠心病4例。化療方案有紫杉醇（泰素）＋順鉑（卡鉑）者24例，阿霉素＋順鉑＋環(huán)磷酰胺4例，阿霉素＋順鉑＋長(zhǎng)春新堿4例，其中同步腹腔化療者22例，同步放療化療者5例。30例化療6～8個(gè)療程，2例化療3～4個(gè)療程。

1.2 周?chē)窠?jīng)毒性的分級(jí) 目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)化療藥物所致神經(jīng)毒性的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)較多，尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床使用較多的為世界衛(wèi)生組織和美國(guó)國(guó)立癌癥研究所制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。我們采用美國(guó)國(guó)立癌癥研究所制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：腱反射消失或感覺(jué)麻木（包括針刺感），但不影響功能；Ⅱ級(jí)：感覺(jué)缺失或感覺(jué)麻木（包括針刺感），影響功能但不影響日常生活活動(dòng)； Ⅲ級(jí)：感覺(jué)缺失或感覺(jué)麻木（包括針刺感），影響日常生活活動(dòng)； Ⅳ級(jí)：長(zhǎng)期感覺(jué)缺失，影響功能。

1.3 臨床觀察結(jié)果 本研究中的32例發(fā)生周?chē)窠?jīng)毒性反應(yīng)分級(jí)見(jiàn)表1。

表1 32例患者周?chē)窠?jīng)毒性分級(jí)分布（略）

2 常見(jiàn)化療藥物所致周?chē)窠?jīng)毒性的特征性表現(xiàn)

2.1 紫杉醇類(lèi)藥物 紫杉醇或泰素劑量按135～175mg/m2應(yīng)用，連續(xù)3～4h靜滴。化療前常規(guī)給予抗過(guò)敏藥物。紫杉醇是細(xì)胞周期特異性藥物，在不同濃度下可以表現(xiàn)出多種不同的作用，紫杉醇主要的神經(jīng)毒性是外周性的，臨床特征是肢端呈手套襪套狀的麻木、灼熱感、蟻行感，深腱反射消失，紫杉醇所致肌肉、關(guān)節(jié)痛癥狀出現(xiàn)快，進(jìn)一步發(fā)展則可產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損。本研究觀察高分次量、高累積量、合并糖尿病、合并冠心病及身體狀況與神經(jīng)毒性的發(fā)生情況和程度有關(guān)。

2.2 鉑類(lèi)藥物 卡鉑或順鉑劑量按70～75mg/m2與紫杉醇類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用，為防止兩種藥物血藥濃度峰值的疊加，降低不良反應(yīng)，應(yīng)先輸入紫杉醇，全部輸完后間隔1h再輸入卡鉑或順鉑。順鉑所致周?chē)杏X(jué)神經(jīng)病變呈劑量依賴(lài)性，一般在接受順鉑累積劑量超過(guò)300mg/m2后，患者開(kāi)始出現(xiàn)癥狀，主要導(dǎo)致感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度不受影響。臨床癥狀包括四肢麻木、溫度覺(jué)和痛覺(jué)感覺(jué)異常、腱反射消失、精細(xì)觸覺(jué)和本體感覺(jué)敏感度下降、共濟(jì)失調(diào)、高音聽(tīng)力喪失等。除血液學(xué)毒性外，卡鉑比順鉑的神經(jīng)毒性輕。 奧沙利鉑是第三代鉑類(lèi)衍生物，其神經(jīng)毒性分為兩類(lèi)，一類(lèi)是在給藥后24～48h發(fā)生的急性神經(jīng)毒性，主要表現(xiàn)為四肢感覺(jué)障礙和麻木，急性咽喉感覺(jué)障礙，遇冷后癥狀加重。另一類(lèi)是慢性的累積神經(jīng)毒性，其臨床癥狀和順鉑所致的神經(jīng)毒性相似，累積用藥劑量越多感覺(jué)障礙持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)［3］。本研究中2例復(fù)發(fā)性卵巢癌患者伊立替康＋奧沙利鉑聯(lián)合應(yīng)用，未發(fā)生累積性神經(jīng)毒性反應(yīng)。

2.3 長(zhǎng)春新堿 長(zhǎng)春新堿劑量按1～2mg/m2 應(yīng)用，神經(jīng)系統(tǒng)毒性為劑量限制性毒性，典型的表現(xiàn)為肌肉軟弱，肢端對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)異常，麻木或針刺感由指尖開(kāi)始向心性發(fā)展，下頜疼痛，深腱反射消失，可因腸麻痹引起腹痛、便秘、尿潴留和體位性低血壓。

2.4 阿霉素 子宮內(nèi)膜癌和輸卵管癌5例選擇CAP方案，環(huán)磷酰胺60mg/m2+阿霉素60mg/m2+順鉑50mg/m2靜滴，并給予水化治療。阿霉素具有逆行性軸漿運(yùn)輸?shù)奶攸c(diǎn)，其對(duì)周?chē)窠?jīng)感覺(jué)神經(jīng)節(jié)的毒性具有高度選擇性。主要的臨床表現(xiàn)為可逆性的嚴(yán)重脫發(fā)。本研究中脫發(fā)率為100% 。

3 護(hù)理

3.1 準(zhǔn)確評(píng)估化療過(guò)程中神經(jīng)毒性的分級(jí) 在化療不同的階段進(jìn)行動(dòng)態(tài)的神經(jīng)損傷情況的評(píng)估，護(hù)理人員要認(rèn)真觀察病情，多和患者交談和溝通，注意聽(tīng)患者的主訴，了解患者有無(wú)四肢麻木、感覺(jué)異常、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)周?chē)窠?jīng)毒性癥狀，并進(jìn)行準(zhǔn)確的分級(jí)，如發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)毒性反應(yīng)癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)治療，暫停化療或更換化療藥物。

3.2 藥物治療 在抗腫瘤藥物神經(jīng)毒性的藥物治療中，一些抗氧化劑或細(xì)胞膜保護(hù)劑經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證，具有一定療效，如阿米福汀、還原性谷胱甘肽、維生素E、鋰鹽等［2］。Nowis等［4］報(bào)道給予促紅細(xì)胞生成素可能對(duì)順鉑產(chǎn)生的神經(jīng)毒性有一定的保護(hù)作用。

3.3 了解不同化療藥物的特性 紫杉醇（或泰素）聯(lián)合鉑類(lèi)是各種婦科惡性腫瘤術(shù)后化療應(yīng)用最廣泛的化療方案，紫杉醇尤其在大劑量應(yīng)用時(shí)可產(chǎn)生快速的外周神經(jīng)毒性，神經(jīng)肌肉癥狀是比較常見(jiàn)的不良反應(yīng)，一般在用藥后2～3d出現(xiàn)癥狀，用藥后5～6d可自行減輕或消失，隨著化療療程的增多和個(gè)體差異，癥狀減輕或消失時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)。護(hù)理人員要向患者解釋藥物的正常反應(yīng)，消除患者的思想顧慮，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛，改善精神狀態(tài)和睡眠。 應(yīng)用奧沙利鉑化療的患者要禁止接觸冷的物品，禁止飲用冷水，從化療當(dāng)天即囑患者戴手套，以免遇冷加重肢體麻木癥狀。刷牙、漱口、洗臉、洗手均用溫開(kāi)水，使用奧沙利鉑化療期間如藥物外滲，不得按常規(guī)冰敷，應(yīng)局部封閉。對(duì)肢體麻木較重者，可采取按摩、熱敷等護(hù)理措施減輕癥狀，并協(xié)助日常起居，防止跌倒。 應(yīng)用長(zhǎng)春新堿藥物時(shí)，注意評(píng)估腹痛、便秘、排尿等自主神經(jīng)損傷情況，鼓勵(lì)多吃蔬菜、水果和粗纖維食物，保持力所能及的體力活動(dòng)，指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，必要時(shí)應(yīng)用緩瀉劑或灌腸，加強(qiáng)陪護(hù)，嚴(yán)防虛脫。

3.4 心理護(hù)理 婦科惡性腫瘤患者在承受了手術(shù)治療的打擊后，又要在術(shù)后較短的時(shí)間內(nèi)再次承受化療帶來(lái)的痛苦，給患者帶來(lái)了巨大的精神壓力。一般在化療初期，病情緩解，患者對(duì)治療充滿信心，經(jīng)過(guò)一段治療后，化療帶來(lái)的毒副作用特別是周?chē)窠?jīng)損傷癥狀，使患者機(jī)體功能和情緒持續(xù)下降，引起患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，多數(shù)表現(xiàn)為恐懼、憤怒、悲觀、抑郁、絕望等負(fù)性反應(yīng)。因此，做好心理護(hù)理，對(duì)于患者順利完成化療至關(guān)重要。

3.5 健康教育 指導(dǎo)患者及家屬加強(qiáng)保護(hù)意識(shí)，防止受傷。四肢感覺(jué)異常較輕者，應(yīng)保持四肢清潔，可戴手套、穿襪子保護(hù)。感覺(jué)異常較重者，要避免受壓和冷熱刺激，冬季禁止直接使用熱水袋保暖，防止?fàn)C傷，外出注意穿暖和的衣服，尤其保護(hù)好手指、腳趾。指導(dǎo)患者對(duì)感覺(jué)異常部位多按摩，適量活動(dòng)，上下樓梯和外出活動(dòng)時(shí)要有專(zhuān)人陪護(hù)，防止意外傷害發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。