【關(guān)鍵詞】 破傷風(fēng)中西醫(yī)治療

破傷風(fēng)是一種歷史較悠久的梭狀芽胞桿菌感染，破傷風(fēng)桿菌（Clostridium tetani）侵入人體傷口、生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素可引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風(fēng)都發(fā)生在傷后。一切開放性損傷，均有發(fā)生破傷風(fēng)的可能。

破傷風(fēng)是破傷風(fēng)桿菌侵入傷口內(nèi)繁殖、分泌毒素引起的急性特異性感染，主要表現(xiàn)為全身或局部肌肉的持續(xù)性收縮和陣發(fā)性痙攣。破傷風(fēng)桿菌是一種革蘭氏陽(yáng)性厭氧芽胞桿菌，廣泛存在于泥土、糞便之中，對(duì)環(huán)境有很強(qiáng)的抵抗力。創(chuàng)傷時(shí)其可污染深部組織，若傷口較深，又有壞死組織，局部缺血、缺氧，就形成了適合細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的環(huán)境。

所有造成傷口感染的細(xì)菌都是侵入組織引起局部變化和全身中毒。但破傷風(fēng)桿菌與其他病原菌不同，無(wú)論菌體或其產(chǎn)生的外毒素，在傷口均不產(chǎn)生明顯的病理改變，其是通過分泌出和擴(kuò)散到全身的毒素而導(dǎo)致發(fā)病。其產(chǎn)生的外毒素有痙攣毒素，毒力強(qiáng)，對(duì)神經(jīng)有特別的親和力，經(jīng)吸收后，分布于脊髓、腦干等處，與中間聯(lián)絡(luò)細(xì)胞的突觸相結(jié)合，而抑制突觸釋放抑制性傳導(dǎo)介質(zhì)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元失去中樞的抑制，興奮性增強(qiáng)，從而出現(xiàn)肌肉緊張性痙攣。

破傷風(fēng)的癥狀

典型表現(xiàn)為肌肉持續(xù)性強(qiáng)直收縮及陣發(fā)性抽搐，最初出現(xiàn)咀嚼不便，咀嚼肌緊張，疼痛性強(qiáng)直，張口困難，苦笑面容，吞咽困難，頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，呼吸困難，緊張，甚至窒息。

潛伏期：長(zhǎng)短不一，往往與曾否接受過預(yù)防注射，創(chuàng)傷的性質(zhì)和部位及傷口的處理等因素有關(guān)。通常７-８日，但也有短僅24小時(shí)或長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)月或數(shù)年。

前驅(qū)期：乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無(wú)力、反射亢進(jìn)，煩躁不安，局部疼痛，肌肉牽拉，抽搐及強(qiáng)直，下頜緊張，張口不便。

發(fā)作期：肌肉持續(xù)性收縮。最初是咀嚼肌，以后順序是臉面、頸項(xiàng)、背、腹、四肢、最后是膈肌、肋間肌。

對(duì)聲、光震動(dòng)、飲水、注射可誘發(fā)陣發(fā)性痙攣。患者神志始終清楚，感覺也無(wú)異常。一般無(wú)高熱。

發(fā)生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可發(fā)生以下并發(fā)癥：①窒息：由于喉頭呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致；②肺部感：喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物郁積、不能經(jīng)常翻身等都是導(dǎo)致肺炎肺不張的原因；③酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒，肌強(qiáng)烈收縮、禁食后體內(nèi)脂肪不全分解，使酸性代謝產(chǎn)物增加造成代謝性酸中毒；④循環(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動(dòng)過速，時(shí)間過長(zhǎng)后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。

2005年我院收治一例破傷風(fēng)患者。入院后經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療痊愈出院。

1、病例介紹

患者張世華，男，現(xiàn)年32歲，因牙關(guān)緊閉，頸項(xiàng)強(qiáng)直4天于2005年9月23日入院。患者家屬代訴患者于1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)磨牙疼痛，未曾治療，3天后出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，口噤不開，頸項(xiàng)強(qiáng)直，伴發(fā)熱，當(dāng)時(shí)測(cè)體溫多次均出現(xiàn)38.5℃以上，遂在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療，經(jīng)抗炎，對(duì)癥支持等治療（具體不詳），但病情無(wú)好轉(zhuǎn)，于2005年9月26日凌晨3點(diǎn)左右出現(xiàn)四肢強(qiáng)直性痙攣，經(jīng)靜脈推注安定針10mg抽搐一時(shí)好轉(zhuǎn)，之后呈陣發(fā)性發(fā)作，發(fā)作時(shí)氣急難喘，喉中痰鳴，伴咳嗽，咯痰不爽，色黃。患者發(fā)病以來(lái)精神差，小便黃，大便尚調(diào)，4日未能進(jìn)食。

查體：體溫39℃，呼吸24次/分，血壓125/80mmHg，心率105次/分，一般情況差，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，神志清楚，語(yǔ)言欠清，苦面容。全身皮膚黏膜未見破口，牙關(guān)緊閉，右側(cè)上頜部壓痛。雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，心臟正常，腹部亦無(wú)異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：右側(cè)藿夫曼氏征陽(yáng)性，四肢肌張力增強(qiáng)，膝反射亢進(jìn)，余無(wú)特殊。

化驗(yàn)血常規(guī)：Hb120g/L，RBC4.1×1012/L，WBC22.2×109/L，NO.80，LO.20，BPC13.2×109。尿十項(xiàng)：PR+，URO++，肝腎功能，電解質(zhì)等其他檢查正常。 2、治療經(jīng)過

2.1抗菌藥物的使用患者入院首先用青霉素800萬(wàn)U、哌拉西林7g、甲硝唑注射液1g靜脈滴注，以上藥物均一日一次，經(jīng)治于2005年9月30日復(fù)查血常規(guī)Hb128g/L，RBC4.4×1012/L， NO.88，LO.20。白細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞持續(xù)升高，考慮到細(xì)菌對(duì)抗生素不敏感，故將青霉素改為頭胞曲松鈉3g靜脈滴注，一日一次。之后患者血象逐漸恢復(fù)正常，到2005年10月18日第五次復(fù)查時(shí)，Hb115g/L，RBC3.9×1012/L，WBC7.6×109/L，NO.66，LO.34。

2.2使用破傷風(fēng)抗毒素和游離素具體用法是開始每日3萬(wàn)U分兩次靜脈點(diǎn)滴，以后待抽搐次數(shù)減少，頸項(xiàng)強(qiáng)直減輕后逐漸減量，最終每日1萬(wàn)5千單位靜脈點(diǎn)滴，先后共用破傷風(fēng)抗毒素20天。

2.3對(duì)癥和支持治療患者入院后給持續(xù)低流量吸氧，臥床休息，保持安靜，避免強(qiáng)光和聲響，減少激動(dòng)，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，開通靜脈搏輸液，保證營(yíng)養(yǎng)供給和維持水電解質(zhì)平衡。定時(shí)翻身拍背，吸痰和適時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。

2.4中醫(yī)中藥的使用根據(jù)患者癥狀、體征和舌脈象，中醫(yī)辯證為熱毒內(nèi)蘊(yùn)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，治療以清熱解毒，熄風(fēng)鎮(zhèn)痙為主施治，藥用生石膏50g銀花20梔子15天竺黃10膽南星10白芷15防風(fēng)20羌活10小白附子15天麻20全蝎6蜈蚣2條地龍15玄參15甘草6，一日一劑，煎成后由發(fā)、鼻飼管給藥，經(jīng)治后患者熱退身涼，抽搐次數(shù)減少，稍能張口后上方去生石膏、銀花、梔子、玄參，加沙參20枸杞子15當(dāng)歸15川芎15以滋陰熄風(fēng)，平肝解痙為主施治。之后仍宗辯證施治，隨證治之。

3、治療結(jié)果

患者入院經(jīng)積極搶救，中西醫(yī)結(jié)合治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)，第8天體溫降到正常范圍。第10天抽搐停止，第7天后口能稍張開，之后逐日能進(jìn)食開水、中藥、流質(zhì)飲食等，到2005年10月25日痊愈出院。

4、討論

破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌在化膿菌感染的傷口中繁殖產(chǎn)生外毒素引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)暫時(shí)性的功能改變，其臨床表現(xiàn)為全身骨骼肌持續(xù)性強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣[1]，是一種獲得性感染性疾病，因?yàn)槠苽L(fēng)桿菌為梭狀芽胞桿菌，對(duì)外界的抵抗能力極強(qiáng)，它是專性厭氧菌，傷口局部的缺氧事故發(fā)病的關(guān)鍵因素，因此當(dāng)傷口深窄、缺血、壞死組織多，加之化膿菌的感染造成傷口缺氧時(shí)，更容易發(fā)生本病。中醫(yī)學(xué)對(duì)本病亦早有記載，《太平圣惠方》說：“損傷之處，中于風(fēng)邪，故名破傷風(fēng)也。”而《諸病源候論》說：“金創(chuàng)得風(fēng)”簡(jiǎn)要說明了破傷風(fēng)發(fā)病必須具有創(chuàng)傷和感受風(fēng)邪兩個(gè)因素，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)是一致的。本病在臨床上有局限性破傷風(fēng)和全身性破傷風(fēng)兩種，局限性破傷風(fēng)預(yù)后較佳，全身性破傷風(fēng)預(yù)后差，常因呼吸和循環(huán)而引起死亡。

縱觀該患者始終沒有明顯的外傷史，但患者有牙齦腫痛病史，且未經(jīng)治療，繼之出現(xiàn)高熱、牙關(guān)緊閉、頸項(xiàng)強(qiáng)直、全身肌肉頻發(fā)痙攣等典型的破傷風(fēng)臨床表現(xiàn)，并排除化膿性腦膜炎、扁桃體周圍膿腫等引起張口困難的疾病，因此本病的診斷是確立的。究其原因就是牙齦感染造就了一個(gè)缺氧環(huán)境，從而導(dǎo)致了本病的發(fā)生，因素得出一個(gè)啟示就是一個(gè)臨床醫(yī)生在進(jìn)行診斷時(shí)必須抓住重點(diǎn)，即主要矛盾，拓展思維，橫向聯(lián)系，排除干擾，縱向深入，尋找疾病的突破口，從而得到一個(gè)相對(duì)正確的疾病診斷。千萬(wàn)不能以點(diǎn)蓋面，思維狹隘，妄下診斷。

本病的治療始終按照抗菌消炎，中和毒素和對(duì)癥支持治療的原則為主，在總的原則和框架內(nèi)根據(jù)病情的發(fā)展變化作相應(yīng)的調(diào)整。再則嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和護(hù)理也是治療成功的關(guān)鍵所在。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]彭文偉主編，傳染病學(xué)，第三版，北京：人民衛(wèi)生出版社.1994：162.

[2]顧佰康主編，中醫(yī)外科學(xué)，第五版，上海：上海科技出版社.1986：206.

[3]裘法祖主編，外科學(xué)，第四版，北京：人民衛(wèi)生出版社.1995：173.