[論文關鍵詞] 宮頸妊娠；中西藥結合；清宮術；保守治療

[論文摘要] 目的：探討應用中西藥聯合、適時清宮等綜合措施保守治療宮頸妊娠的可行性。方法：回顧性分析9例宮頸妊娠的臨床特點，應用甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮、五加生化膠囊和清宮術等綜合措施進行治療。結果：9例患者保守治療成功，預后良好。結論：應用中西藥聯合、適時清宮等綜合措施保守治療宮頸妊娠是可行的。

宮頸妊娠是一種罕見的嚴重類型異位妊娠[1]。臨床不易早期診斷，常被誤診為難免流產、不全流產，行清宮術時常發生兇險的大出血。為搶救患者生命不得不行全子宮切除。我院自2000年至今，收治9例宮頸妊娠患者，采用甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮和五加生化膠囊口服，并適時行清宮術等綜合措施保守治療，取得良好的效果。現報道如下：

1 臨床資料

1．1一般資料

9例宮頸妊娠患者，年齡28～46歲，平均37.5歲。皆有停經史，停經最短45 d，最長70 d，平均60.8 d。流產2次2例，≥3次7例。剖宮產史6例。宮內置節育器9例。陰道皆有不同程度的不規則流血。下腹墜痛2例，無腹痛7例。尿HCG陽性8例，陰性1例，血HCG950～7 900 mU/ml，皆高于正常。婦檢：宮頸著色變軟，膨大增粗6例（66.7%）；宮頸無膨大，宮頸外口松弛3例（33.3%）。超聲檢查：提示宮頸妊娠5例，誤診為難免流產、不全流產4例。誤診率44.4%。

1．2治療方法

早期明確診斷的5例患者在彩超監視下，通過宮頸壁穿刺將MTX 50 mg注入宮頸孕囊包塊內。同時口服米非司酮50 mg/d，連服 3 d。每3 d測血HCG和超聲檢查宮頸孕囊包塊變化。其中，4例于用藥后8 d血HCG下降至250～340 mU/ml（下降＞50%），彩超檢查孕囊包塊萎縮，周圍血運減少或消失。在彩超監視下行清除宮頸管內孕囊包塊，經過順利，無明顯活動性出血。術后服用五加生化膠囊，6粒/次，2次/d，口服5 d，促進子宮復舊，減少陰道流血。1例用藥后8 d血HCG下降<50%，彩超檢查孕囊包塊無萎縮，周圍組織血運無明顯減少，續加MTX 20 mg/d，肌注3 d。再測血HCG為300 mU/ml，彩超檢查血運明顯減少，隨即清除頸管內妊娠物，無明顯活動出血，經過良好。術后服五加生化膠囊5 d，并加強抗感染治療。

初診誤診的4例患者在清宮操作時發生活動性多量出血，再行彩超檢查，發現宮內口關閉，明確診斷為宮頸妊娠，立即向宮頸管內填塞碘伏紗條壓迫止血（48 h后取出）。同時給MTX 20 mg/d，肌注5 d，米非司酮50 mg口服3 d，并加強抗感染、止血、補液等對癥治療。于第10～12日測血HCG下降＞50%（220～310 mU/ml），彩超檢查：頸管內孕囊包塊與周圍血運消失。在彩超監視下清除妊娠物，經過順利，無明顯活動性出血。術后服用五加生化膠囊和止血、抗感染、補液等對癥治療。術后陰道流血5～8 d停止。

9例宮頸清除物送病理檢查證實為宮頸妊娠。在治療過程中監測血常規和肝腎功能。

2 結果

9例宮頸妊娠患者均保守治療成功。血HCG于術后3周全部下降至正常。血常規和肝腎功能皆無異常改變。未發現化療藥的毒副作用。

隨訪：6例患者月經復現時間為32～48 d，3例患者為49～62 d。皆無宮頸粘連。婦檢：宮頸于術后2～3周恢復正常。彩超檢查：宮頸結構于清宮術后2～3周完全恢復正常。

3 討論

3．1宮頸妊娠的臨床特點與診斷

宮頸妊娠是指受精卵在宮頸管內種植、著床、發育。停經后常有無痛性陰道反復流血，多被誤診為先兆流產、難免流產。行清宮術時可引起兇猛而難控制的大出血。臨床早期診斷較困難。多次流產、分娩、剖宮產和宮內置節育器等宮腔操作史是其高危因素。本文9例都有多次流產和宮內置節育器史。

典型病例婦檢時可發現宮頸管變軟、擴大、增粗呈圓錐狀，而宮體正常大，普硬。陰道超聲檢查對其早期診斷頗有價值，可發現頸管擴大，頸管內有不均質混合回聲包塊或孕囊，且與周圍組織有豐富血運關系，宮頸口關閉，宮腔空虛。此點是與宮內妊娠流產時，妊娠物下移至宮頸管內的重要鑒別點[2]。本文初診被誤診的4例，經重新超聲檢查才明確宮頸妊娠的診斷。其原因就是忽略了宮內口關閉和頸管妊娠物與周圍組織血運豐富問題。因此，提高醫務人員對本病的認識和警惕性，全面了解病史，認真做超聲檢查，早期診斷宮頸妊娠是可能的。 3．2中西藥聯合、適時清宮等保守治療宮頸妊娠的可行性分析

隨著診療技術的發展，保守治療宮頸妊娠已倍受人們的關注。MTX是一種抗代謝的化學藥物，可抑制細胞內DNA合成，從而抑制滋養細胞生長，導致細胞凋亡，對宮頸妊娠具有殺胚作用。米非司酮是一種具有甾體結構的抗孕激素藥物，在分子水平與內源性孕酮競爭結合受體，使絨毛及蛻膜變性、壞死。同時能釋放內源性前列腺素，導致促黃體生成素的下降，使黃體萎縮，致孕囊壞死、吸收。米非司酮更能直接阻斷滋養層細胞增殖周期的運轉、抑制細胞增殖、促進細胞凋亡，使組織退化、變性，達到抗早孕的目的。此外，米非司酮還具有使宮頸膠原纖維發生降解作用，而使刮宮手術產生的創傷減小[3]。

而MTX與米非司酮兩者聯合使用，更能有效地抑制細胞增長，促進絨毛變性壞死，縮短治療時間，更能減少MTX用量，降低其毒副作用。宮頸孕囊局部注入MTX具有用藥量小、局部藥物濃度高、全身反應輕的特點，更能縮短療程[4]。本文 5例以MTX 50 mg直接注入孕囊中，聯合米非司酮50 mg/d，口服3 d，達到了保守治療效果，且無任何毒副反應，但其前提是在早期診斷的基礎上方有此治療條件和效果。

適時行清宮術，術后服用五加生化膠囊，可促進子宮復舊，減少陰道流血。五加生化膠囊，其主要成分為刺五加浸膏、當歸、川芎、桃仁、干姜、甘草等，具有益氣養血、活血化瘀的功能。對產褥期婦女的子宮復舊和機體恢復是極其有益的。對于宮頸妊娠有明顯出血病例，若能暫時通過局部壓迫止血，爭取時間用藥殺胚治療，適時在彩超監視下清除妊娠物，亦可達到保留子宮的目的。本文初診誤診的4例，就是這樣取得了滿意療效。當然，如果出血兇險無法暫時止血，子宮切除術仍舊是搶救患者生命的有效手段。

總之，要提高對本病的認識，在早期診斷的基礎上通過中西藥聯合等綜合治療措施，保守治療宮頸妊娠，保留子宮和生育功能是可行的。

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[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，1999.1327-1335.

[2]趙寧，祝昭惠.宮頸妊娠18例臨床分析[J].實用婦產科雜志，2007，23（6）：373.

[3]張琴芳，楊梅麗，上官雪軍.米非司酮聯合甲氨蝶呤治療剖宮產子宮瘢痕處妊娠14例分析[J].中國計劃生育學雜志，2004，12（11）：682.

[4]胡琢瑛，卞度宏.宮頸妊娠的保守治療[J].實用婦產科雜志，2006，22（4）：202-203.