作者：王冰潔，霍山，白寶敏，熊小英，羅頌平，王一烽，田佩玲，韓蘭英

【關(guān)鍵詞】 流產(chǎn)

摘要：【目的】探討中藥胎敏靈(由壽胎丸去阿膠，加郁金、丹參、芍藥組成)合并西藥治療抗磷脂抗體(ACA)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療效果。【方法】以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定血清ACA滴度，將87例血清ACA陽性患者隨機(jī)分為中西藥組、中藥組、西藥組進(jìn)行治療。中藥組24例，口服胎敏靈，隔天1次。西藥組28例，口服強(qiáng)的松5mg，阿斯匹林50mg，每日1次；肌注肝素鈉6125U，隔天1次；靜脈滴注人血丙種球蛋白25g，隔21d 1次。中西藥組口服胎敏靈和強(qiáng)的松、阿斯匹林及靜脈滴注丙種球蛋白，用法與上兩組相同。用藥時(shí)間均從妊娠30余天至預(yù)產(chǎn)期前15d。觀察各組治療前后血清ACA滴度的改變和患者的妊娠成功率。【結(jié)果】在抗體滴度方面，各組患者治療后ACA滴度均較治療前為低(均P＜001)，其中以中西藥組療效最好(與中藥組和西藥組比較，P＜005或P＜001)；在妊娠成功率方面，中西藥組的妊娠成功率為942%，優(yōu)于中藥組的416%和西藥組的750%(P＜001或P＜005)。【結(jié)論】中藥胎敏靈合并強(qiáng)的松、阿斯匹林和丙種球蛋白對(duì)抗磷脂抗體所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有較好的治療效果。

關(guān)鍵詞：流產(chǎn)，習(xí)慣性／西醫(yī)結(jié)合">中西醫(yī)結(jié)合療法；胎敏靈／治療應(yīng)用； 壽胎丸／治療應(yīng)用；抗體，抗磷脂

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)是婦產(chǎn)科常見的疾病，發(fā)病率約占育齡婦女的1%～2%，其中60%為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)［1］。隨著生殖免疫研究的不斷深入，抗磷脂抗體(ACA)被認(rèn)為是導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)的因素之一。據(jù)報(bào)道，ACA陽性的孕婦發(fā)生死胎率高達(dá)66%～89%，圍產(chǎn)兒存活率僅為14%［2］。我們對(duì)1999年10月至2002年10月間收集到的87例ACA陽性RSA孕婦，分別采用中藥胎敏靈合并西藥治療、純中藥和純西藥治療方法，觀察其妊娠率及ACA抗體滴度變化，研究中藥胎敏靈合并西藥強(qiáng)的松、阿斯匹林和丙種球蛋白治療抗磷脂抗體所致反復(fù)流產(chǎn)的效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

11 研究對(duì)象

病例來源于中山市博愛醫(yī)院不孕不育專科門診及住院患者共105例，全部為妊娠婦女。其中18例因各種原因失訪，其余87例作為研究對(duì)象。

12 一般情況

孕婦年齡最小23歲，最大41歲；其中35歲以上者28例，占32%；流產(chǎn)次數(shù)最少2次，最多9次，平均349次／人；第1次懷孕即有流產(chǎn)史者占61%，90%胚胎在孕3個(gè)月內(nèi)停止發(fā)育。

13 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照全國高等醫(yī)藥院校《婦產(chǎn)科學(xué)》第五版(樂杰主編，人民衛(wèi)生出版社2000年12月版)關(guān)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：抗磷脂抗體檢測(cè)兩次均呈陽性者，且每次檢測(cè)相隔1個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：每位患者在再次妊娠前檢測(cè)夫妻雙方染色體、致畸4項(xiàng)、ABO血型抗體、血紅蛋白電泳、抗子宮內(nèi)膜抗體、性激素6項(xiàng)等，以排除上述原因引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。

2 研究方法

21 血清ACA的檢測(cè)

ACA的檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)，ACA-IgG、ACA-IgM的定量檢測(cè)，采用美國Zeus Scientific公司試劑，嚴(yán)格按說明書操作。

22 病例分組

所有病例在末次流產(chǎn)后均在門診登記注冊(cè)。根據(jù)再次妊娠時(shí)就診次序排列，按隨機(jī)方法進(jìn)行病例分組，將受試者分為中藥組(24例)、西藥組(28例)和中西藥組(35例)。

23 治療方法

患者在妊娠30余天開始接受治療，一直到預(yù)產(chǎn)期前半個(gè)月停藥。中藥組采用胎敏靈，處方如下：菟絲子、桑寄生、川續(xù)斷、杜仲、生地、地骨皮、郁金、丹參、芍藥、甘草。采用廣東一方制藥廠單味中藥濃縮顆粒組方，隔天1劑沖服。西藥組服用強(qiáng)的松5mg、阿斯匹林50mg，每日1次；肌注肝素鈉6125U，隔天1次；靜脈滴注人血丙種球蛋白25g，隔21d 1次。中西藥組給予中藥胎敏靈和強(qiáng)的松、阿斯匹林、丙種球蛋白，各藥用法與中藥組和西藥組相同。

24 療效評(píng)定

治療病例以順利分娩活嬰或20周后B超檢查胚胎發(fā)育良好為妊娠成功，以自然流產(chǎn)或B超診斷胚胎停止發(fā)育為妊娠失敗。

3 結(jié)果

31 各組患者治療前后ACA的改變

表1顯示，各組患者治療后ACA滴度較治療前均有下降(均P＜001)，其中以中西藥組療效最好(與中藥組和西藥組比P＜005或P＜001)；而中藥組與西藥組比，差異無顯著性(P＞005)。表1 3組患者治療前后ACA滴度的變化（略）

32 各組患者妊娠成功率

表2顯示，中藥組妊娠成功率416%，西藥組妊娠成功率75%，中西藥組妊娠成功率942%。可見中西藥組療效最好(與西藥組比P＜005，與中藥組比P＜001)；而西藥組則較中藥組為佳(P＜005)。表2 3組患者妊娠成功率比較（略） 4 討論

不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)多年來困擾著不育婦女，以往的觀念認(rèn)為流產(chǎn)是不可避免的，屬于人類的自然淘汰。隨著生殖免疫研究的不斷深入，抗磷脂抗體被認(rèn)為是引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的重要因素，現(xiàn)已知磷脂是構(gòu)成細(xì)胞膜和胎盤絨毛膜的必要成分，ACA是機(jī)體針對(duì)細(xì)胞膜中暴露的磷脂所產(chǎn)生的帶負(fù)電荷的特異性抗體，可以與細(xì)胞膜中的磷脂結(jié)合。其導(dǎo)致流產(chǎn)的機(jī)理可能是：①ACA與血小板和血管內(nèi)皮細(xì)胞膜的磷脂結(jié)合，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致血小板裂解和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，胎盤發(fā)生栓塞；②抑制胎兒血管內(nèi)的PGIα產(chǎn)生，胎兒循環(huán)障礙；③直接引起滋養(yǎng)層的損傷而引起流產(chǎn)或死胎［3］。有報(bào)道，65例ACA陽性的婦女中，242次妊娠均未給予治療，結(jié)果95%以上流產(chǎn)或胎死腹中而告終［4］。在治療方面，主要采用免疫抑制和抗凝治療［5］。英國Clark A L報(bào)道，妊娠合并抗磷脂綜合征患者靜脈滴注免疫球蛋白后，19例孕婦中，活產(chǎn)嬰兒16例(84%)［6］。在中藥治療方面，廣州中醫(yī)藥大學(xué)報(bào)道，用補(bǔ)腎活血調(diào)經(jīng)治療ACA陽性早期流產(chǎn)病人，抗體轉(zhuǎn)陰率為55%，效果優(yōu)于阿斯匹林。本研究所收集的87例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕婦，在以往的妊娠中，曾發(fā)生過總共304次自然流產(chǎn)或胚停。其中最多的1例是9胎死胎，經(jīng)本方法治療后，患者37周早產(chǎn)1活嬰。由于本項(xiàng)目是采用前瞻性研究，并且納入研究的所有病例均為妊娠婦女，故研究的結(jié)果更具說服力。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬中醫(yī)的滑胎范疇。古代中醫(yī)理論雖然沒有ACA致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)一說，但有關(guān)滑胎的論述與之相符。《醫(yī)宗金鑒?婦科心法要訣》云：“懷胎三、五、七月，無故而胎自墮，至下次復(fù)孕亦復(fù)如是，數(shù)次墮胎謂之滑胎”。宋代《太平圣惠方》論“懷胎數(shù)落而不結(jié)實(shí)者”、“此是子宮虛冷所致”，明確提出滑胎病位在“胞宮”。王綸《明醫(yī)雜著》著重提出“其有墮數(shù)次，胎元損甚者，服藥須多，久則可以留”，主張本病貴在堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，否則難以建功奏效，為后世醫(yī)家所廣為推崇。對(duì)滑胎的治療，《羅元愷醫(yī)著選》有：“對(duì)于多例的滑胎，均以壽胎丸加減，務(wù)求腎脾兼顧，氣血陰陽調(diào)治，才能取得預(yù)期的效果”的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。胎敏靈以壽胎丸去阿膠，加郁金、丹參、芍藥組成。方中杜仲如《本草綱目》言：“味甘微辛，其氣溫平，甘溫能補(bǔ)，微辛能潤(rùn)，故能入肝而補(bǔ)腎，子能令母實(shí)也”；治“婦人胞胎不安”，“頻慣墮胎或三、四月即墮者”。菟絲子性味甘平，補(bǔ)肝腎而益精髓，“治婦人常習(xí)流產(chǎn)”，“其為滋陰通絡(luò)上品，陰中有陽，守而能走”。桑寄生、川續(xù)斷均有補(bǔ)肝腎，通經(jīng)絡(luò)，益血安胎作用。以上四藥為主藥，取其補(bǔ)而不滯，通絡(luò)安胎之效。生地、地骨皮滋腎陰而降虛火，于溫補(bǔ)藥之中微清虛熱，調(diào)節(jié)陰陽。而郁金、丹參、芍藥三味均有活血行氣之功。丹參雖有活血祛瘀之效，但《日華子本草》言其“破宿血，補(bǔ)新生血，安生胎”，“治婦人經(jīng)脈不調(diào)，產(chǎn)前胎不安”［7］。免疫藥理學(xué)研究證明，杜仲有免疫雙向調(diào)節(jié)作用，可用于治療免疫不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)；郁金對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫都有抑制作用；丹參對(duì)免疫細(xì)胞有雙向調(diào)節(jié)作用［8］。由此可見，胎敏靈組方用藥精辟嚴(yán)謹(jǐn)，恰到好處，為理想安胎之品。且查閱有關(guān)文獻(xiàn)，未見妊娠禁忌及胚胎毒性報(bào)道。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，強(qiáng)的松有免疫抑制作用，抑制ACA的產(chǎn)生；丙種球蛋白可提供封閉抗體，并有免疫調(diào)節(jié)作用，負(fù)反饋抑制抗體ACA的產(chǎn)生，也可抑制損傷組織細(xì)胞因子的產(chǎn)生；阿斯匹林有降低血液粘稠度、抗凝血和防止胎盤血管血栓形成作用。因此，本研究應(yīng)用中藥胎敏靈合并西藥強(qiáng)的松、阿斯匹林、丙種球蛋白治療ACA所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，對(duì)降低抗體滴度和提高孕婦妊娠成功率都有很好的效果。

從研究結(jié)果來看，中藥在降低抗體滴度方面有良好的作用，但在提高妊娠成功率方面不如西藥組；中西藥結(jié)合組減少了肝素鈉，免去長(zhǎng)期肌注痛苦及溶血的可能；胎敏靈加西藥治療抗磷脂抗體復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，抑制了相應(yīng)抗體的產(chǎn)生，糾正母體對(duì)胚胎抗原的過度識(shí)別，使原有孕婦死胎率89%變?yōu)楝F(xiàn)在保胎成功率942%，同時(shí)也為ACA所致妊娠高危、早產(chǎn)、宮內(nèi)胎兒發(fā)育不良、胎膜早破提供治療參考作用。在今后的工作中，我們還將繼續(xù)對(duì)ACA復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕婦產(chǎn)時(shí)胎盤梗塞情況、胎兒出生計(jì)分以及生長(zhǎng)發(fā)育過程進(jìn)行追蹤分析和進(jìn)行深入的研究。

［1］李翹竹，李慧芳，田秀珠.原因不明習(xí)慣性流產(chǎn)患者自身抗體的研究［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1998，33(1)：13.

［2］羅麗蘭.不孕與不育［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.291-292.

［3］毛秀英，楊金慶，章榮.APA、ACA檢測(cè)在反復(fù)自然流產(chǎn)中的意義［J］.上海醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1997，12(4)：251.

［4］關(guān)錚.習(xí)慣性流產(chǎn)的免疫學(xué)［J］.北京醫(yī)學(xué)，1995，17(5)：281.

［5］黃仲英.反復(fù)自然流產(chǎn)的免疫學(xué)因素研究進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)?計(jì)劃生育分冊(cè)，2000，19(4)：210.

［6］趙海波，夏夢(mèng)蘭.妊娠合并抗磷脂綜合征靜注免疫球蛋白治療的結(jié)局［J］.國外醫(yī)學(xué)?婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)，2000，27(1)：43.

［7］江蘇新醫(yī)學(xué)院.中藥大辭典［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985.478-480.

［8］駱和生，王培訓(xùn).免疫中藥學(xué)［M］.北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社出版，1999.126，127，323，324，326-329.