在普外科，膽道疾病占有重要比例。其中大部分患者需要手術治療，由于抗生素新藥的飛速發展，細菌的耐藥性不斷增加，面對普外科膽道感染和抗感染這一現狀，筆者對226例病人術中膽汁培養陽性及其藥物敏感性測試結果總結分析如下。

1 資料與方法

本組226例，男105例，女121例；年齡27～82歲，平均47.2歲。單純膽結石133例，慢性膽囊炎不伴急性感染19例，急性感染者、急性膽囊炎、急性膽管炎47例，伴有阻塞性黃疸者23例，2次膽道手術者4例。術中用無菌注射器抽取膽汁5 mL，置入無菌培養管，如同時行膽道探查亦抽取膽總管內膽汁5 mL。抽取物送微生物室進行分離、培養，用VitekAms system鑒定到種，藥敏用改良KirbyBauer法，按NCCLS規定判定和處理。

2 結果

2.1 菌種分布 226例中，共培養出細菌77株，其中大腸埃希菌19株(24.7%)，克雷伯桿菌14株(18.2%)，銅綠假單胞菌14株(18.2%)，腸球菌10株(13.0%)，枸櫞酸桿菌8株(10.4%)，變形桿菌5株(6.5%)，草綠色鏈球菌2株(2.6%)，金黃色葡萄球菌5株(6.5%)。單純膽結石133例中，膽汁培養陽性者7例；慢性膽囊炎不伴急性感染19例中，膽汁培養陽性者5例；急性感染、急性膽囊炎、急性膽管炎47例中，膽汁培養陽性者26例；伴有阻塞性黃疸23例中，膽汁培養陽性者16例；2次膽道手術4例中，膽汁培養陽性者為4例。在膽汁培養陽性的58例中，有19例混合感染，其中混合銅綠假單胞菌感染者11例，大腸埃希菌及克雷伯桿菌混合感染5例，腸球菌混合感染1例，金黃色葡萄球菌混合感染2例。＜60歲組膽汁培養陽性率為21%，≥60歲組為64%，呈顯著性差異(P＜0.01)，共培養出細菌77株。

2.2 藥敏結果 見表1。

3 討論

近年來，膽道疾病發生率逐漸增加，對我科膽道手術感染的狀況，還沒有很詳盡的第一手資料，臨床上多半是經驗性用藥，不但加重患者經濟負擔，還造成不必要的抗生素耐藥，甚至二重感染。通過研究結果的分析，了解膽道感染菌種類及藥物敏感性，從而指導臨床抗生素的應用。

3.1 膽道感染的細菌培養結果分析 正常人的膽汁和十二指腸液是無菌的，在致病因素誘導下，可產生細菌異位，轉移到膽道產生致病作用。以往文獻報道膽道感染［1，3］常見有大腸桿菌、克雷伯菌屬、變形桿菌、綠膿桿菌、革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性球菌、放線菌和厭氧菌。文獻報道［4］80年代末到90年代初，膽道感染80%以上為大腸埃希菌、克雷伯桿菌和二者混合菌感染。

上個世紀末，隨著抗生素種類不斷增加，在外科的臨床工作中，抗生素的濫用引起膽道菌群失調，增加了細菌的耐藥性。多種耐藥菌株的出現，成為膽道感染難防難治的主要原因。本組總結了近一年來本科術中膽汁培養細菌陽性例數77株。以大腸埃希菌19株(24.7%)，克雷伯桿菌14株(18.2%)，銅綠假單胞菌14株(18.2%)，腸球菌10株(13.0%)為主。對比80年代末到90年代初時，大腸埃希菌、克雷伯桿菌感染比例已明顯下降［2，3］，與此同時綠膿桿菌及腸球菌感染率明顯上升，同時葡萄球菌本不易在膽汁中生長，亦不是致病菌，但近年來發現也參與膽道感染其中，起著不容忽視的作用。菌種增加很大程度上給外科臨床工作帶來了很大困難，這無疑給我們臨床工作中濫用抗生素敲起了警鐘。因條件所限本實驗未做厭氧菌培養，但盧云等［5］對59例膽道疾病患者膽汁進行厭氧菌培養，結果檢出率為52.5%，其中以脆弱類桿菌為主。黎沾良等亦報道厭氧菌中脆弱類桿菌在膽道細菌的出現率中占第三位。可見厭氧菌在膽道感染中所占地位也不容忽視。 表1 藥敏結果（略）

3.2 細菌培養陽性率與病情 據文獻報道，膽汁細菌培養陽性率隨疾病嚴重程度加重而增加，通過對比，單純膽結石和慢性膽囊炎的患者細菌培養陽性率較低，故此類患者術前可少用或不用抗生素；而急性炎癥和阻塞性黃疸病人術前應常規給予抗生素。

3.3 細菌培養陽性率與年齡 本研究與既往研究的年齡與細菌培養結果的關系一致。

3.4 膽道細菌的藥物敏感性分析及膽道感染抗菌藥物的選擇 由于臨床抗生素的廣泛使用，多種耐藥菌株出現，成為膽道感染治療的重點和難點所在。根據以上結果分析，廣譜青霉素對G+細菌有一定療效，但對于G-細菌效果較差，膽道感染以G-細菌感染為主，所以不適合應用。第二代頭孢對大多G-細菌有一定療效，對綠膿桿菌效果較差，對部分G+細菌敏感，可用于治療輕度感染。第三代頭孢是臨床上常用的一類抗生素，對大部分的G-及G+細菌效果顯著，其中又以頭孢他定和頭孢哌酮加舒巴坦療效更好。四代頭孢(頭孢吡肟)對絕大多數的細菌都敏感，抗菌譜廣，但其價格昂貴限制其使用，可以作為臨床重度感染和混合感染的首選藥物。炭青霉烯類藥物抗菌譜廣，可作為臨床上治療膽道感染的首選藥物。喹諾酮類藥物膽汁濃度遠高于血藥濃度，本是治療膽道感染的理想藥物，但由于近年來臨床工作中的盲目應用，造成耐藥性增高，可以把它們作為感染后根據藥敏試驗選擇藥物之一，不適合首選應用。氨基糖甙類膽汁濃度一般低于同期血藥濃度，藥敏結果對大部分細菌耐藥，加之毒副作用較大，不主張在臨床應用。必要時可行細菌培養，根據藥敏回報的結果調整抗生素的使用。

參 考 文 獻

［1]王夢龍.膽病患者的膽汁細菌［J］.中華消化雜志，2007，(8):56.

［2]Mull El，Pitt HA，Thompson JE，et al.Antibiotics in infections of the biliary tract［J］.Surg Oynecl Obtet，2006，(165):285.

［3]Lewis RT，Goodall RG，Marien B，et al.Biliary bacteria，antibiotic use，and would infection in surgery of the gallbladder and common bileduct，Arch Surg，2007，(122):44.

［4]黃美雄，曹金鐸.膽道手術病人膽汁培養100例分析［J］.青海醫藥雜志，2006，(6):31-34.

［5]盧 云，石景森.膽囊結石病人膽汁內厭氧菌檢測及藥敏分析［J］.中國實用外科雜志，2006，(18):604-606.