作者：尹連虎 吳承遠 曲元明

【摘要】 目的 本旨在探討并完善對藥物難治性癲癇的外科手術，并對療效的因素進行統計學，期望確定影響預后的相關因素和各種癲癇發作的最佳治療方案。方法 采用腦電圖、CT、MRI等影像學技術，對53例不同發作類型需要手術治療的難治性癲癇患者進行術前致癇灶定位，分別對患者行不同方法的手術治療。結果 經過1～6年的隨訪，總有效率達90%。術后療效與手術方式、癲癇的發作類型、起病年齡、發作次數、腦電圖背景及智商等因素之間顯著相關。結論 手術是解除或減輕藥物難治性癲癇患者癇性發作的有效方法之一。 【關鍵詞】 難治性癲癇 神經外科手術治療 臨床研究 Clinical study on the surgical management of intractable epilepsy 【Abstract】 Objective To investigate and perfect the surgical treatment methods of the intractable epilepsy.To analyze the relative factors with postoperative results，to determine the prognostic factors and the most favorable type of operations to each kind of epilepsy.Methods Epileptic focuses were determined by clinical manifestations，EEG，CT，MRI，etc.preoperatively.According to the localized focuses，53 cases were respectively performed on with different types of epilepsies.Results After a follow-up for 1～6 years (means 2.8 years)，according to the criteria of International Antiepileptic Association：it showed that the surgical effective rate was 90%. result showed that there was distinct relationship between effect and operation，seizure type，onset age，frequency，EEG and IQ.Conclusion Surgical management is an effective method that could eliminate or relieve intractable epileptic patients’ seizures. 【Key words】 intractable epilepsy neurosurgical treatment clinical study 癲癇作為一種臨床上常見的綜合征，是一個嚴重危害人類身心健康的醫學難題。其臨床患病率在5‰左右，現如今我國約有癲癇患者500～600萬，其中約有100多萬為單純服用抗癲癇藥物（AEDs）難以控制發作的患者，需要進行手術治療。醫學上將藥物難以控制的癲癇稱為藥物難治性癲癇，而臨床上一般將經過2年以上系統的AEDs治療后，發作頻率仍在每月4次以上的癲癇作為藥物難治性癲癇的標準。近年來，對這類患者的外科治療取得了肯定的進展，但是因手術標準、手術方法和儀器設備差別較大，所以治療效果評價尚難定論。本研究術前采用多指標綜合、嚴格地篩選，確定手術方法，選擇最佳治療方案，術中采用高精度刺激技術，綜合評價手術療效，并對相關因素進行了探討。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組53例患者中，男34例，女19例。年齡5～74歲，平均25.8歲。發病年齡：0～5歲5例；5～10歲13例；10～15歲7例；15～20歲8例；＞25歲20例。病程半個月～40年，平均12.3年。發作類型：全身強直陣攣性發作（GTCs）40例；復雜部分性發作（CPs）4例；GTCs+ CPs 4例；GTCs+簡單部分性發作（SPs）5例。其中伴有精神障礙者7例，發育遲緩者4例，分別表現為智能減退、少語、淡漠、幻聽、性情暴躁、人格及行為異常等。發作次數：每天＞1次者5例；每周＞1次者5例；每月＞4次者7例；每月2～4次者22例；每月＜2次者6例；每月＜1次者8例；出現癲癇持續狀態者3例。術前藥物治療：本組患者均正規應用AEDs治療2年以上。其中服用單一AEDs者6例；聯合2種AEDs者13例；2種以上者34例。其中23例患者服用過中草藥治療，8例患者出現過藥物中毒現象。2例監測過血藥濃度（血清），分別為苯妥英鈉15.87μl/ml，卡馬西平12μl/ml。智力測驗（WAIS）：28例患者術前、術后分別進行過韋氏智力量表測定，總分（FIQ）＞90分者8例，80～90分者13例，70～80分者5例，＜70分者2例。 1.2 術前致癇灶定位 電生理檢查：術前均行常規腦電圖(EEG)檢查，包括頭皮EEG、睡眠EEG、蝶骨電極和密集電極等。其中能定側定位者29例，陽性率為29/53（54.7%），腦電圖背景分析如下：正常3例；輕度異常5例，基本節律慢化及不規則化，各導聯散在到低幅θ波，不呈節律，基本波波幅波律調節差；中度異常：21例，基本波波幅波律無調節，中至高幅θ波可呈節律出現；重度異常24例，α波消失，中至高幅θ波呈長程節律出現，散在大量δ波。應用24h腦電監護和視頻腦電監測（VEEG）28例，能定側定位者20例，陽性率為20/28（71.4%）。影像學檢查：所有患者均行CT和(或)MRI檢查，其中病灶位于額葉25例，頂葉2例，顳葉11例，枕葉1例，島葉1例，額顳葉3例，額頂葉3例。其余7例為陰性，無器質性病灶。影像學上主要表現為局限性低密度、囊腫、鈣化、占位性病變、海馬硬化等。影像學上的病灶與腦電圖上的致病灶基本一致者23例；腦電圖上有局灶性放電而影像學上無異常者9例；腦電圖上無局灶性放電而影像學上有局灶性異常者5例；腦電圖與影像學定位不一致者1例。 1.3 手術方法 33例術中均行ECoG和深部電極或皮層電極監測。致癇灶切除后，再行ECoG和深部電極或皮層電極檢查，確認無異常放電后才結束手術(見圖1、圖2)。本組單純致癇灶切除術19例；致癇灶+多處軟膜下橫纖維切斷術（MST）10例；胼胝體切開術6例；顳前葉切除術3例；海馬、杏仁核切除術3 例；立體定向雙杏仁核+Forel H區毀損術9 例；立體定向γ刀3 例。 圖1 術中ECoG發現的癇樣放電 圖2 術中切除致癇灶后ECoG示癇樣放電消失 1.4 病理檢查 蛛網膜囊腫7例；退行性變4例；膠質增生5例；結節性硬化1例；腦膿腫1例；膠質瘤14例；AVM 2例；豬囊蟲1例。 1.5 統計學方法 單因素對療效的影響用Ridit 分析，多因素對療效的影響用Multinomial Logistic 回歸模型似然比檢驗。 2 結果 見表1～表5。本組所有病例術后均得到門診或通訊隨訪1～6年。術后結果按國際抗癲癇聯盟療效評定標準分為5類：（1）滿意：癲癇發作完全消失（100%），除外術后早期幾次癲癇發作，或每年偶爾有1～2次發作；（2）顯著改善：癲癇發作減少＞75%；（3）良好：癲癇發作減少＞50%；（4）效差：癲癇發作減少25%～50%；（5）無改善。見表1～5。發作類型、病理類型及術前腦電圖背景與療效之間無明顯相關性。 表1 手術方式與療效之間的關系 (例) 注：Ridit分析：χ2=23.3104＞χ20.005(5)=16.75，P＜0.005 表2 術后療效與發病年齡的關系 (例)