（） 1 研究背景

慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染呈全球分布，我國是乙型肝炎的高發區，約有慢性乙型肝炎(CHB)患者3000萬人，其中每年有30萬人死于與CHB相關的肝硬化及肝癌。抗病毒治療對干預慢性HBV感染的病程進展乃至減少嚴重并發癥的發生是非常必要的，可以有效提高患者的生存質量。目前兩類抗病毒藥物[干擾素和核苷(酸)類藥物]中，由于核苷(酸)類藥物(NA)適應癥廣、口服方便以及不良反應較低等原因，在我國運用廣泛。HBV的高變異性以及NA應用人群的廣泛，使得NA耐藥問題也日趨嚴重。患者在出現NA耐藥相關變異后，可以相繼出現病毒學突破、生化學反彈、肝炎發作和肝功能失代償等。因此，定期監測、早期發現NA耐藥并給予合理的挽救治療對于有效地控制HBV感染、改善預后具有重要意義。

2 研究目的

2.1對NA相關耐藥的病例進行臨床分析研究，以期總結出該耐藥人群的臨床特征，從而可以在耐藥檢測前或不具備耐藥檢測條件時對患者的耐藥情況進行初步判斷，以備指導挽救治療。

2.2核苷(酸)類藥物(NA)長期抗HBV治療面臨的最重要問題之一是HBV的耐藥性問題。目前所有口服核苷(酸)類似物，包括拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋和替比夫定，治療過程中均可出現耐藥性。特別是最近報道發現未用過阿德福韋的患者對阿德福韋原發耐藥、序貫聯合核苷(酸)類似物治療的患者出現多重耐藥性等更引起臨床醫師的高度關注。

3 研究方法

3.1收集2004年4月至2011年2月我院800例乙型肝炎病毒感染者和無癥狀查體者，其中女289例，男511例。年齡9～78歲，平均38歲。清晨空腹靜脈取血2ml送檢。其中確診慢性乙型肝炎經NA治療6個月以上出現治療應答不良CHB患者的血清，提取其DNA模板，以備患者血清HBV DNA水平檢測。

3.2拉米夫定(LAM)是第一個被批準用于治療慢性乙型肝炎的核苷類似物，因其抗病毒作用確切，近些年在臨床上得到廣泛應用。但部分患者長期服用LAM可發生耐藥，主要由乙型肝炎病毒(HBV)聚合酶YMDD基序及RT區發生變異所引起，當YMDD變異株成為優勢株時就會影響其抗病毒療效。

3.3觀察拉米夫定(LAM)耐藥后單用或聯合阿德福韋酯(ADV)治療應答欠佳患者HBV耐藥變異模式 方法：收集15例LAM耐藥后采用ADV治療病毒學應答欠佳患者的血清，對HBV聚合酶逆轉錄區進行聚合酶鏈反應、擴增、克隆、測序，分析與耐藥相關的變異模式。組間HBV DNA水平比較采用t檢驗。結果：單用ADV組和聯合治療組患者血清HBV DNA水平分別為(3.86±0.85)log10拷貝/ml和(5.71±0.94)log10拷貝/ml，差異有統計學意義(t=3.947，P<0.01)。結論：LAM耐藥后ADV治療病毒學應答欠佳的患者中，單用ADV治療比聯合治療時更不容易發生耐藥性。 3.4觀察恩替卡韋(ETV)治療拉米夫定失效慢性乙型肝炎(CHB)的病毒學應答和耐藥情況 對接受口服ETV(1.0mg/d，治療療程>12個月，基線HBV DNA≥101拷貝/ml)治療的拉米夫定失效的100例CHB患者進行臨床隨訪，定期檢測其血清HBV DNA定量、乙型肝炎病毒標志物、肝功能及耐藥情況。結果：100例患者接受ETV1.0mg/d治療12個月時，50%(50/100)的患者HBV DNA轉陰(<103拷貝/ml)，64%基線ALT水平異常的患者ALT水平恢復正常(<40U/L)，2例(7.7%)HBeAg陽性患者分別在治療第10、12個月時獲得HBeAg血清學轉換。1例患者發生了ETV基因型耐藥變異。結論：ETV(1.0mg/d)治療拉米夫定失效CHB有效，但應警惕耐藥變異的發生。

3.5對NA相關耐藥的病例進行臨床分析，并總結長期使用NA應答不良人群中耐藥患者的特定臨床特征。

4 研究結果

4.1第一部分研究中100例標本通過熒光定量PCR法擴增均獲得可供判斷是否耐藥的HBV DNA產物。NA治療6個月以上，50%(50/100)的患者HBV DNA轉陰(<103拷貝/ml)，64%基線ALT水平異常的患者ALT水平恢復正常(<40U/L)，2例(7.7%)HBeAg陽性患者分別在治療第10、12個月時獲得HBeAg血清學轉換。1例患者發生了ETV基因型耐藥變異。

4.2ADV相關耐藥變異者基因型耐藥檢測陽性組的ADV平均療程明顯長于檢測陰性組，差異具有統計學意義(t=5.110，P<0.001)。

4.3比較LAM及ADV相關耐藥檢測陽性與陰性者的即刻HBV DNA載量，LAM相關耐藥檢測陽性和陰性者HBV DNA載量相近，ADV相關耐藥檢測陽性者比陰性者稍高，兩者差別均無統計學意義（P=0.655，P=0.2837）。

4.4發生病毒學突破(或反彈)組耐藥檢測陽性率明顯高于原發無應答組，差異有統計學意義(x2=7.49，P=0.006)。

4.5LAM治療失敗ADV再治療患者比ADV初治組耐藥檢出率高，差異有統計學意義(x2=6.564，P=0.001)。

4.6多藥治療者的耐藥發生率明顯高于單一用藥者，且多位點聯合耐藥發生率高(P<0.0001，P=0.004)。

5 結論

5.1本研究提示經過對長期NA治療患者的HBV-DNA PCR的定期復查結果對了解長期NA治療患者體內病毒種群的變異、正確制定應對措施、防止多藥耐藥具有很重要的作用。

5.2長期NA治療應答不良患者經HBV-DNA PCR的定期復查陽性轉陰結果分析，其耐藥高危人群的臨床特征是：多藥使用者、病毒學突破(或反彈)者、長療程ADV用藥者。鑒于PCR產物直接測序法尚未普及開展，因此了解這些高危人群的特點對于在耐藥檢測前或不具備耐藥檢測條件時對患者的耐藥情況進行初步判斷、進而挽救治療具有指導意義。

參 考 文 獻

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