【關鍵詞】 難治性原發耐藥性急性粒細胞性白血病

1 病例介紹 患者男性，20歲，主因：“畏寒，發熱，咳嗽2周”于2006年3月2日入院。入院前1周曾在外院住院治療，診斷為：(1)急性粒細胞性白血病(M2α)，(2)急性支氣管炎。既往史，家族無特殊。入院查體：體溫37.0℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓100/58mmHg，神清，發育正常，營養中等，全身皮膚黏膜無黃染、淤點、淤斑，淺表淋巴結未觸及腫大。咽充血(+)，雙側扁桃體Ⅰ度腫大、表面光滑、無膿點。頸軟，心肺聽診未見異常，腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，脾肋下2cm可觸及、質中等、無壓痛，移動性濁音()，腸鳴音正常。實驗室檢查：大小便正常，肝功、生化、血凝三項基本正常，C反應蛋白24mg/L，血常規：WBC14.5×１０９／Ｌ，ＧＲＡ４２％，ＬＹＭ４０％，ＭＩＤ１８％，ＲＢＣ２．７７×１０１２／Ｌ，ＨＣＴ２５．５％，ＨＧＢ９０g/L，PLT90×１０９／Ｌ，心電圖、胸部正位片、頭顱CT均未見異常。腹部B超提示：脾大，脾內實質性占位病變，性質待定。骨髓檢查：粒系增生極度活躍占84%，原始細胞占41％，早動粒細胞占28％，尚見到少數中幼粒，晚幼粒和成熟粒細胞，最后診斷為急性粒細胞性白血病。入院后先后予標準DA方案2療程及HA方案1療程，各療程結束后復查骨髓象分別如下：原始占30.5％，早粒占3％；原始占79％，早粒占1.5％；原始占60％，早粒占35％。患者經正規化療三次均未獲緩解，脾占位無明顯改變，于4月17日起相繼出現以下并發癥：口腔感染、肛周感染、呼吸道感染加重、眼底出血、消化道出血、敗血癥、感染性休克、心肺功能衰竭。于5月17日患者經全力搶救無效，臨床死亡。發病致臨床死亡約3月。

2 討論 本例患者病情進展迅速，治療無效。原因考慮有以下3點：(1)發病時腹部B超檢查即提示脾占位存在，脾占位在先或白血病在先無法明確，脾占位未能進一步病理檢查定性，是否存在白血病迭合其他實體瘤發病或本身白血病侵潤無法明確。根據文獻報道，實體瘤與白血病迭合，臨床少見；兩種惡性疾病迭合時間為1～10年，有時為同時發生，可能與既往放療，化療或遺傳等因素有關［1］，迭合發病時，起病急劇，發展快，預后不良，生存期僅數月～1年。本例白血病患者起病急劇；存在脾占位，經規則化療病情仍呈進行性發展，不久死亡，似與文獻報道相符。(2)患者在血小板計數＞５０×１０９／Ｌ時即出現眼底出血，且眼底出血隨病情進一步發展，最后致雙眼均有出血，視物不清。據此，不排除并有中樞神經系統白血病的可能。各種白血病均可能引起神經系統損害，但急性粒細胞性白血病神經系統損害的發生率遠較急性淋巴細胞性白血病為低；成人急性白血病遠較兒童為低，這與成人中白血病多數為急性粒細胞，其緩解率較低，生存期短有關；急淋發病較多，主要侵及腦膜，而急粒發病率低，但在病初即可侵犯中樞神經系統。據此，考慮本例患者是否病初即有中樞神經系統的侵犯。(3)患者經標準DA方案2療程結束后骨髓仍未獲緩解，診為“難治性”的白血病明確；再經HA方案1療程后，病情仍繼續兇險發展，提示可能存在“原發耐藥”。據文獻報道有條件者可于兩次化療未緩解時行多基因耐藥mdr1檢查，并做腫瘤細胞體外藥敏(MTT法)以調整化學治療方案，選擇有效藥物。 綜合上述三點，作者認為，臨床醫師在診治此病時，對特殊性、難治性、原發耐藥性的白血病應提高警惕，積極救治。