【關鍵詞】 甲狀腺機能亢進癥

摘要：從病因病機、辨證規律和用藥特點等方面總結和介紹了路志正教授論治甲狀腺機能亢進癥(甲亢)的臨床經驗。路教授在病因方面強調當代人生活不規律、工作壓力太大等內、外因素的綜合作用對于甲亢的發病具有重要的作用；認為其病機特點為“本虛標實”，“以肝郁為中心，與五臟失調相關”；治療以疏肝解郁為先，分階段予以內外并治，消補兼施。

關鍵詞：甲狀腺機能亢進癥／中醫病機；甲狀腺機能亢進癥／中藥療法； 路志正

路志正教授（簡稱路老）是全國著名中醫藥專家，熟諳內外婦兒和針灸方藥，對甲狀腺疾病尤有全面而深入的理論認識和獨到的用藥特點。治療上路老多采用綜合療法，針藥并用、內外同治，重視中醫心理疏導和飲食起居調攝對疾病的輔助治療作用。以下從甲狀腺機能亢進癥(甲亢)的病因病機、辨證規律及用藥特點介紹路老治甲亢的經驗。

1 甲亢的主要病因病機

路老強調甲狀腺獨特的解剖部位和生理特點對甲亢發病有重要影響。十二經脈中，除手厥陰心包經和足太陽膀胱經外，其余十經均以正經或經別或筋經循甲狀腺而上行頭面，并相互交匯，奇經八脈中除帶脈和陽維脈外亦均經過甲狀腺，因此甲狀腺為五臟六腑之氣血津液運行上下的通道，也是諸多經脈氣血交結匯聚的重要場所。故任一臟腑功能失常或氣血失和，均可能影響甲狀腺的生理功能，進而影響到全身的機能變化；甲狀腺本身的病變也可影響全身任一臟腑組織功能。臨證時，若不明此理，則不能知病防變，診病用藥難收良效，難為上工。

路老認為甲亢的病因，不外乎內因、外因、不內外因三個方面。具體包括：水土飲食、精神情志、先天稟賦（如甲亢發病以女性多見；情緒憂郁易怒之“木”形人易患；有家族史或先天不足、肝脾腎虧虛者易患等）以及外感邪毒等幾個方面。在當今社會，甲亢的發病又有新的特點。經臨床和實驗研究證實大多數甲亢并非缺碘，而主要與人們的精神壓力較大、生活極不規律等因素密切相關（如長期工作或生活過度緊張，或貧貴榮辱之社會經濟地位動蕩變遷，或長期思慮過多、情緒抑郁等）。對本病的病機，路老強調“以肝郁為中心，與五臟失調相關”，特別指出：“痰濁瘀血之形成在于臟腑之失調，雖以肝郁為中心，但又必影響到心肺脾腎諸臟”。故病機特點屬“本虛標實”，以“肝腎心脾虧虛”為本，“肝郁胃熱、化火生風、痰瘀停滯”為標。初期以肝郁胃熱為主，中期以心脾氣陰兩虛明顯，后期多屬脾腎兩虛，痰瘀互結。

2 甲亢的辨證治療

路老認為：本病初起多實，其主要病理因素為氣滯、肝火，夾有痰凝和血瘀，而以氣郁為先；久病多虛或虛實夾雜，且以陰虛為主。該病在不同時期，病機虛實有異。故治療以疏肝解郁為先，針對病情變化而分階段予以內外并治，消補兼施。

21 早期 癥見頸前喉結兩旁結塊腫大，質軟不痛，或頸部發脹，面熱目赤，或眼球突出，精神緊張，或情緒不穩，急躁易怒，手指震顫，心慌失眠，怕熱多汗，多食善饑，口干口苦，小便黃，大便秘結。舌質紅，苔黃，脈弦數。

路老認為甲亢早期病機多屬“肝郁胃熱”。輕者以肝郁氣滯為主，多系長期情志抑郁或緊張，或突遭劇烈的精神創傷，致氣機不疏，肝郁氣結，津液輸布失常；或氣郁日久，化火傷陰，煉液為痰；或肝旺乘脾，脾失健運，聚濕成痰，痰氣交阻，隨肝氣上逆，搏結頸前而成癭氣。甚者，肝郁化火、橫逆犯胃，胃熱熾盛則見急躁易怒，面熱目赤，口苦而干，多食善饑。克犯脾土，脾失健運見便溏，消瘦，倦怠乏力；火熱傷陰，心陰不足，心神不寧則心悸怔忡，心煩不寐，自汗；肝旺風動則見手抖舌顫。

治宜理氣解郁，清肝瀉火。

疏肝解郁常用逍遙散、丹梔逍遙散、柴胡疏肝散、四逆散等。但此類藥大多香燥而易傷陰，故不可過用重劑。肝體陰用陽，喜柔忌剛，需與養血柔肝、滋水涵木等藥物配伍使用，以治病求本。常用藥物：理氣可用橘葉、柴胡、蕷知子、玉蝴蝶、枇杷葉等；柔肝解郁可用白梅花、玫瑰花、白菊花等。

清肝瀉火常用龍膽瀉肝湯和瀉心湯加減，但前方中不用關木通，常以通草配滑石代替，龍膽草等涼藥也宜短期選用，以免傷及脾胃和正氣。夏枯草、白芍性平和，平肝柔肝兼可養血益陰、化痰散結，不傷陰耗氣，故多用。甲亢甚者，常熱盛火旺而化毒，可用蒲公英、連翹等以清熱解毒，兼散郁開結。若痰熱偏盛，當清化痰熱，以“牡蠣散”（玄參、牡蠣、貝母）為主方，兼用加味溫膽湯、小陷胸湯等化裁。

22 中期 癥見頸前喉結兩旁結塊質軟，或大或小，形體消瘦，神疲乏力，心悸氣短，目干睛突，面部烘熱，口干咽燥，五心煩熱，失眠多夢，動則汗出。舌質淡，邊有齒印，苔薄白；或舌紅少苔，脈沉細數。

路老認為甲亢早期機體功能亢進為代償性改變，病至中期則氣陰耗傷，諸多臟腑功能明顯失調，而現本虛的一面。故此時治療上當以補虛扶正為治療的主要原則。但益氣、滋陰仍有偏重不同和用藥差異。

治以益氣養陰，軟堅散結。常用生脈散加減。

滋陰可選用玉竹、麥冬、黃精、生山藥、浮小麥、百合等，以補養五臟之虧耗，后三者分別重在養脾陰、養心陰和養肺陰；若肝腎陰虛明顯，可加用一貫煎；胃陰不足，加用沙參麥冬湯或竹葉石膏湯，此二方雖用藥不多，但效不可輕視之。

益氣可選用西洋參、太子參、黃精、黃芪等補氣而不溫燥助火之品。但不宜用之過早、量不宜過大，以免助熱傷陰，致病情反復。路老認為山藥、薏苡仁、扁豆等益氣健脾之品較為平和，故可常用。

養心常用炒棗仁、柏子仁、五加皮（對心率較快的患者尤宜）等以養心安神。

23 后期 癥見頸前腫物，質韌不痛，經久未消，眼突目眩，面色少華，多思善疑，心悸膽怯，健忘失眠，頭暈神疲，納差腹瀉。舌淡暗，邊有齒痕，苔薄白或白膩，脈細澀或弦滑。

路老認為甲亢日久可致腎氣不足、后天饋乏，脾失健運、真陰耗傷，虛火妄動，煎熬津液而成痰，痰氣郁阻，血脈不暢，痰瘀互結，凝聚頸部，久則難散；邪聚于目，上犯肝竅則成突眼難愈。又重感外邪或突受驚恐、惱怒等，易致病情急劇惡化。此時，肝陽暴張于上，陰液虧竭于下，往往出現陰竭陽脫，風動痙厥的危候。因病機復雜，虛實相兼，治療上宜分清標本輕重緩急而兼顧正邪兩方面的情況。

治以健脾補腎，化痰祛瘀散結。

健脾可選用參苓白術散、歸脾丸等加減，多用炒白術、懷山藥、扁豆、黃芪、黃精、黨參、薏苡仁等。

化痰常用杏仁、薏苡仁、白芥子、紫蘇子（均宜炒用）、瓜蔞、旋復花（入血化痰）、石菖蒲（常伍郁金，即取菖蒲郁金湯之義）等健脾宣肺、化痰散結之品。

活血化瘀常用香附（為氣中之血藥）、元胡（為血中之氣藥）、紅花等。

軟堅破結常用青礞石、龍骨、牡蠣、代赭石、皂刺（對甲狀腺癌等質硬者尤宜）等，配和郁金、醋莪術、姜黃、青皮、陳皮等破結消散重劑以軟堅攻結。此類藥不宜久用和過量使用。以免破氣傷正。

若久病失治，損及腎中真陰真陽，則兼見腎陰、腎陽虧虛之候，宜補腎固本，堅陰瀉火，可與六味地黃丸、知柏地黃丸或一貫煎等加減；溫補腎陽則予真武湯、附子湯等，其中仙靈脾、菟絲子、鹿茸等溫腎陽尤佳，但常需佐以熟地、白芍等陰柔之品，以免溫燥劫陰。

3 甲亢的對癥治療用藥特點

31 突眼頸腫（甲狀腺腺瘤、結節或彌漫性腫大）明顯 此因肝郁脾虛、肝火上炎挾痰瘀互結所致，應予以滋陰潛陽、軟堅散結、滌痰通竅、活血化瘀以祛實攻邪為主，兼養肝血。常用藥物：露蜂房、木槿花、密蒙花、蟬蛻、白蒺藜、枸杞子、白芍、當歸等。 32 腹瀉 因虛火亢盛、胃納失常、耗氣傷脾致脾虛運化無權而成，非腸胃濕熱實證。治療上當清胃補脾為主。常用藥物：黃連、知母、葛根、懷山藥、扁豆、薏苡仁、茯苓、雞內金、生麥芽等。

33 心悸、失眠 甲亢時，因肝氣郁久化火，耗氣傷陰，擾動心神，故致心悸、汗出、失眠、夜寐不安，可加瓜蔞、黃連、龍膽草、丹皮等清心瀉熱、寧心安神，或加酸棗仁、遠志、柏子仁、浮小麥、合歡皮等養心安神。

34 常用引經藥 路老認為，因甲亢病患在上、位于頸前喉結處，故常用桔梗等引藥上行、以使藥達病所，更好發揮諸藥的療效。又因病位在上，屬肺衛，凡見肺衛癥候，均可加用清肺化痰之品如桑白皮、地骨皮以清肅肺氣，而少用溫燥。其他藥如膽南星（天南星不可生用）、僵蠶、蟬衣、露蜂房、木槿花、密蒙花、蟬蛻、白蒺藜、枸杞子、菟絲子等藥也較常選用，但仍需辨證并視所及臟腑的不同選用相應藥物發揮引經報使作用。

35 含碘中藥的使用 路老認為本病“并非全系水土缺碘所致”，故不宜必用海藻、昆布、海帶等含碘豐富的中藥。

4 其他治法

除內治法外，路老尚重視給予黃藥子等藥物外敷甲狀腺（此法既能局部增強軟堅散結的功效，又可避免藥物口服導致肝功能損害的毒副作用），若聯合針灸治療則可以達到疏通經絡、調和五臟的良好作用。同時還強調，心理治療具有藥物等治療不可替代的特殊作用，也不可忽視；并且堅持日常合理的飲食宜忌和生活習慣，以及配合氣功等綜合治療措施，都能對治療起到一定的輔助效果。

5 甲亢合并突眼病案舉例

患者胡某，女，24歲，工人。因“心慌、低熱、乏力、手顫、眼突兩個月”于1974年8月31日來北京中國中醫研究院廣安門醫院就診。

患者此前經北京某大醫院行吸碘率等檢查，明確診斷為“甲亢”，并服西藥治療兩個月，病情未見明顯減輕。主癥見：兩眼外突不能閉合，紅赤多淚，煩熱易怒，心慌多汗，納增易饑，大便爛，日兩次。舌質紫暗欠潤，苔薄白微膩，脈弦滑小數。辨證屬肝郁氣滯，夾痰阻絡。

第一階段：治以疏肝解郁，理氣化痰。處方：太子參9g、杏仁泥9g、柴胡9g、夏枯草15g、天竺黃6g、黃藥子9g、膽南星3g、陳海藻9g、青皮6g、醋香附9g、元參9g、生牡蠣（先下）2g、川貝母6?g。服藥30余劑后，心率減慢，體溫下降。但病情仍不穩定，心率65～99次/min，時有低熱，體溫波動在366℃～376℃。調整方案，治以養血柔肝、扶土抑木，佐以化痰散結治之。處方：全當歸9g、杭白芍12g、柴胡9g、黃芩6g、黛蛤散（先下）12g、天竺黃6g、薄荷（后下）6g、海藻12g、川貝粉（沖）3g、黃藥子12g、昆布9g、生牡蠣（先下）30g。

用藥約20余劑，病情明顯好轉，心率、體溫恢復正常，精神狀態好轉，但仍感心煩氣短，夜眠不安。舌質淡暗，苔白微膩，脈弦細。

第二階段：治以益氣養陰，清心瀉肝化痰。處方：黨參9g、麥冬9g、玉竹12g、黃芩6g、當歸9g、白芍9g、生地12g、玄參9g、蛤蚧粉15?g、天竺黃75?g、生龍牡（先下）各30?g。服7劑后，病情逐漸穩定。繼續以益氣養陰為主，佐以化痰散結，處方：玄參12g、生地9g、山藥12g、扁豆9g、蓮子肉4g、鱉甲12g、陳皮9g、白芍9g、生牡蠣（先下）30g、白芥子（炒）9g、車前子（包）12g。

服前藥30劑后，病情明顯改善，無不適。但突眼如故。

第三階段：以益氣健脾、化痰散結為主，兼補益肝腎。處方：生黃芪45g、黨參30g、白術24g、茯苓30g、杏仁泥18g、黃藥子24g、蛤蚧粉30g、夏枯草30?g、川貝母24?g、海藻30g、玄參30g、佛手18g、白芥子（炒）24g、丹參45g、何首烏6g、旋復花24g、制鱉甲60g、玉竹24g、白芍24g、生牡蠣30g、醋香附30g、當歸24g、黃精24g。

服藥50劑后，突眼逐漸改善。后將該方制成丸劑，長期服用，以進一步鞏固療效。

經治1年多，病情逐漸被控制，甲狀腺功能恢復正常，突眼也漸改善。此后結婚生女，完全恢復正常工作能力。隨訪20余年，至今無復發。

［按］本病例較為全面地反映了路老分階段辨證用藥的思路和組方特點，成功地運用中藥治愈難治性疾病之甲亢癥合并突眼。尤其值得一提的是，在病程的不同階段，路老辨證選用軟堅散結的含碘中藥如海藻、昆布、夏枯草、牡蠣、黃藥子等，并未影響疾病的治療，更未引起疾病的加重或惡化。關于“中醫藥治療本病是否應當使用含碘中藥”的問題是目前爭論的熱點，用或不用、應如何使用等尚無定論。路老的臨床經驗表明：根據疾病本身的發病特點，合理汲取現代醫學的研究進展而組方用藥是必要的；但在辨證論治的前提下，含碘中藥也并不是不可以使用，若運用恰當可收良效。對此值得進一步加強臨床和實驗研究。