作者：郝特，張沂，朱新生，蔡清宇

【關鍵詞】 綜合醫院；中藥飲片；中藥房管理

隨著中醫藥行業改革一系列措施的實施，中醫中藥在綜合性醫院中所占比例明顯增加，中藥藥事管理工作也越來越受到重視。中藥調劑作為一門學術性、技術性較強，并負有法律責任的工作，一直是中藥房日常工作的重點；另外，隨著中藥代煎服務近幾年的逐漸發展及門診煎藥費納入醫保報銷范圍政策的出臺，煎藥的質量控制管理也成為中藥房管理工作中的重要組成部分。現將目前綜合醫院中藥藥事管理有關問題進行探討。

1 中藥調劑

1.1 中藥飲片質量監控

中藥師在日常工作中，既要對新的評價方法有所了解，更要掌握好傳統的鑒別方法，在實際工作中把好飲片質量關。如目前某些藥商將重粉添加到丹參、竹茹、白花蛇舌草等藥材中以增加重量；以水泥為材料，用模具制造菟絲子；用少量的糖炒白術，以求色澤鮮亮等。但以現有的中藥房條件無法判斷藥品的優劣，因此需要我們注意經驗鑒別的積累，方能在有限的條件下去偽存真。如加入重粉的藥材時間長了會有氣味的變化，重量上也會有差異；菟絲子通過水試，取少量加沸水浸泡，加熱煮后可露出黃白色卷旋狀的胚，形如吐絲則為正品，而偽品加熱煮后不吐絲，水液渾濁[1]；炒白術掰開看其斷面顏色等，生白術經傳統工藝炒制，斷面上變黃，而投機取巧制得的炒白術斷面色白如初。對于炮制品是否加工合格，主要遵循傳統的驗貨入庫原則，即“炙藥不結塊、炒焦不成炭、炒炭必存性、煅制必過心”[2]。

此外，中藥飲片入庫前，除必須驗證生產經營企業的《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》、《企業法人營業執照》及銷售人員的身份證、授權委托書、資格證明，并將復印件存檔備查外，也需逐漸完善批號管理，醫院購入的每批中藥飲片都要核對批準文號，將質檢報告書成冊保存，直到下一批飲片的更新。規范的中藥飲片批號管理，應對每批進貨飲片質量都心中有數。目前，中藥飲片批號的管理與西藥、中成藥批號管理性質不同。西藥、中成藥每批次藥均為統一制備，藥品的質量相對穩定，而中藥飲片受儲存養護條件的影響較大。因此，小品種不常用的飲片，以及有效成分易揮發的藥材飲片庫存管理需要特別注意，隨用隨購，防止庫存的積壓造成飲片質量的下降。

1.2 處方調劑操作

1.2.1 加強審方意識 嚴格按照衛生部《處方管理辦法》所明確的“四查十對”，即查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。并按照規定，處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫師，請其確認或者重新開具處方。藥師發現嚴重不合理用藥或用藥錯誤時，應當拒絕調劑，及時告知處方醫師，并應當記錄，按照有關規定報告。對不規范處方或不能判定其合法性的處方，不得調劑。

作為中藥師，應熟練掌握常用中藥的性味歸經、用法、用量。中藥處方常由幾種甚至十幾種藥物組成，成分比較復雜，因此，對超出常規藥量藥味應特別注意，如“細辛不過錢”，處方用量超過3 g需要雙簽字等。同時，也要有一定的《方劑學》基礎知識，以更好地明確醫生組方用量的含義，判斷藥味用量是否合理。如補陽還五湯中要求生黃芪的量為4兩，處方中用到120 g為傳統正常劑量，遠大于《中華人民共和國藥典》(以下簡稱“《藥典》”)所規定的9～30 g用量。又如當歸補血湯中黃芪、當歸用量五比一，黃芪用量亦大，為當歸用量的5倍，方能達到氣血雙補、補氣生血的效用。此外，由于現代化的管理，醫生可以直接用計算機打出中醫處方，這就大大減少因字跡潦草造成的藥味不清等問題，但藥味的劑量卻易出錯，在計算機錄入處方時多敲或少敲一個“0”，使劑量成10倍增加或減少，這需要在調劑中特別注意。

1.2.2 炮制品合理應用 如遇臨時缺藥，調劑人員絕不能憑經驗隨意用替代品，需及時與醫生聯系處理。如懷牛膝用川牛膝、川貝母用浙貝母、酒大黃用熟大黃、沒有炮制品就以生代熟等。

1.2.3 配伍禁忌 中藥傳統的配伍禁忌主要參照“十八反”、“十九畏”，但《藥典》對硫磺與樸硝、甘草與海藻、人參與五靈脂未做不宜同用的規定；至于川烏、草烏、附子與半夏能否同用，古今醫家一直存有爭議，如《金匱要略》赤丸(含烏頭、半夏)，《張氏醫通》冷哮丸(含川烏、半夏曲)等，均含此類配伍。有些醫家在應用時，意在取其“相反相成”；也有人提出“附子不反半夏，而烏頭反半夏”的觀點[3]。筆者所見處方中均為半夏與附子同用，未見與烏頭同用的情況。而現代藥理學研究對半夏與附子同用持不同意見，無統一確切的結論。閆氏等[4]也認為，烏頭與半夏配伍，并不是絕對的配伍禁忌。

1.2.4 復核發藥，提供用藥咨詢服務 調劑完畢后的復核工作至關重要，是保證患者用藥安全有效、防止調劑錯配、遺漏、劑量不準的重要措施，必須堅持，確保無誤。發藥是調劑工作的最后一環，也是體現藥學服務水平最直接的一環。由于三甲醫院日門診量高，患者等待時間較長，易焦急，而藥師工作量繁重也易忽視此項工作，往往造成患者取藥后，面對特殊煎煮藥如先煎的鱉甲、后下的砂仁、久煎的附子、需烊化的阿膠等，不知所措。這就需要藥師耐心解釋，使患者合理煎煮以達到療效。

2 加強藥學咨詢服務

為做到安全用藥，提高臨床用藥水平，中藥師應指導患者用藥，并需注意以下幾點：①個體差異，有無藥物過敏史。此外，小兒體質“稚陰稚陽”，肝腎功能發育不全，老年人則因肝腎功能衰退，易對某些藥物發生中毒反應，需特別注意。②用藥療程過長，一些如風濕類疾病，處方中某些藥材長期用藥易發生不良反應，應提醒患者注意。③合理配伍用藥，中西藥合理聯用等。④孕婦禁忌。⑤服藥方法和時間：湯劑一般溫服，解表藥偏熱服，寒證用熱藥宜熱服，熱證用寒藥宜冷服以防格拒，真熱假寒者當寒藥溫服，真寒假熱者則當熱藥冷服。一般為每日1劑，煎2次分服。還應根據病變部位和性質選擇飯前服或飯后服。對胃腸有刺激的藥物飯后服，補益藥多滋膩，宜空腹服等。⑥服藥期間飲食禁忌。⑦湯劑煎煮方法，包括煎藥用具、加水量、火候、煎煮方法、特殊煎煮等。近年來，越來越多的患者開始關注用藥安全，很多患者對服用方法、用藥禁忌等都非常在意。由于中藥湯劑無法象西藥那樣將藥理研究、不良反應、用藥禁忌等詳細列在說明書上，造成很多患者的用藥困惑及疑慮。因此，作為中藥師平常應該注意專業知識的積累及相關知識的擴展，以提供更好的用藥咨詢服務。

3 煎藥室管理

中藥房的煎藥工作一般包括門診調劑的中藥代煎和住院煎藥。為適應現代社會的需求，隨著門診煎藥費納入醫保政策的實施，煎藥機在各大醫院的使用也越來越普及。目前，煎藥室大多已擴大規模，并由原有的爐火煎藥改為電煎藥機，從傳統的煎藥方法改進為現代化的煎藥技術。因此，煎藥室管理重點也從煎藥質量監控在湯劑煎煮方法上的考究，變為煎藥各環節完善的記錄，如收發記錄、清潔規程、煎藥質量控制并重。為此，筆者建議應注意以下幾點：①所煎藥物標簽內容完整詳細，包括科別、姓名、劑數、日期、需特殊煎煮的注明等，避免出現人名等原因的混淆；②完善的煎藥記錄，現今每日煎藥數量與過去相比成倍增加，使得詳細、準確的煎藥記錄和收發記錄變得非常重要；③嚴格按照煎藥機的使用規程操作，煎藥時間的設定要保證藥物適宜的足夠煎煮時間，不能擅自縮短；④煎藥機、包裝機的日常清潔維護；⑤煎藥室的衛生清潔。此外，筆者發現，經自動液體包裝機打出的袋裝煎藥中尚存在少量氣泡，大小不一，保質期難以確定，對袋裝煎藥的保質期說法也不統一，因此需要進一步討論研究。