【摘要】 目的：探討氯諾昔康預防性鎮痛對全憑靜脈麻醉腹腔鏡膽囊切除術后患者疼痛的影響，進而尋求將術中麻醉鎮痛與術后鎮痛較好銜接的理想組合。方法：ASA(美國麻醉醫師協會體格情況分級)Ⅰ～Ⅱ級擬行腹腔鏡膽囊切除術的患者60例，隨機分為A、B兩組，每組30例。兩組患者麻醉維持采用持續靜脈泵注雷米芬太尼和丙泊酚。A組在全麻誘導置入喉罩后靜注氯諾昔康0.16 mg/kg，B組在手術結束時靜注氯諾昔康0.16 mg/kg。兩組患者均于停泵雷米芬太尼前靜注芬太尼1.5 μg/kg用于術后鎮痛。用VAS(視覺模擬評分發)評估患者術后4、8、12、24 h的疼痛感覺程度，并記錄麻醉時間、麻醉蘇醒及不良反應等情況。結果：A組在術后4、8、12、24 h VAS均低于B組(P<0.05)，兩組患者麻醉時間比較差異無統計學意義，兩組患者從手術結束到呼之睜眼時間差異無統計學意義。B組需追加哌替啶行術后鎮痛的患者數明顯多于A組(P<0.05)。不良反應兩組差異無統計學意義。結論：氯諾昔康0.16 mg/kg預防性鎮痛可以產生較好的術后鎮痛以及減少阿片類藥的用量，同時不影響麻醉恢復，有助于手術麻醉和術后鎮痛的平穩銜接，使微創手術也更趨于微痛。

【關鍵詞】 氯諾昔康;預防性鎮痛;腹腔鏡膽囊切除術

腹腔鏡膽囊切除術時間短，要求麻醉蘇醒快。臨床上常采用雷米芬太尼與丙泊酚聯合進行全憑靜脈麻醉，其可控性好，但雷米芬太尼停藥后鎮痛作用迅速消失，應行術后鎮痛[1]，即便是腹腔鏡微創手術，由于腹腔鏡術后疼痛的原因主要與氣腹、組織損傷和局部炎癥反應有關，所以術后疼痛依然存在，尤其是術后24 h內。氯諾昔康作為新型非甾體類抗炎藥(NSAIDs)已在臨床用于疼痛治療[2]，并將其作為阿片類鎮痛藥的替代或輔助藥物[3]。在術后疼痛的治療中，氯諾昔康已顯示出與嗎啡、哌替啶、曲馬多相當的有效性和良好的耐受性。本研究旨在比較術前或術畢靜注氯諾昔康對腹腔鏡膽囊切除術患者術后鎮痛的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇擬行腹腔鏡膽囊切除術的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～55歲，男28例，女32例，體重55～70 kg。排除心肝腎功能障礙、凝血功能異常、對乙酰水楊酸類藥物過敏、消化性潰瘍病史及有慢性疼痛病史長期服用鎮痛藥的患者。將60例病人隨機分為兩組，每組30例。

1.2 麻醉方法 患者入室開放靜脈通道后，均予阿托品0.5mg、咪唑安定0.05 mg/kg小壺靜滴作術前藥，依次丙泊酚1.5 mg/kg、氯化琥珀膽堿1.5～2 mg/kg、雷米芬太尼1 μg/kg誘導后順利置入喉罩，而后予維庫溴銨4 mg靜注(必要時隨術程予補充)，接Ohmeda呼吸機行機械通氣。采用持續泵注雷米芬太尼0.15～0.25 μg/(kg·min)和丙泊酚4～8 mg/(kg·h)維持麻醉。A組置入喉罩后立即靜注氯諾昔康0.16 mg/kg;B組患者術畢靜注氯諾昔康0.16 mg/kg，注入時間不少于1 min。兩組患者均于膽囊自肝床上分離下來后即停丙泊酚和雷米芬太尼，同時靜注芬太尼1.5μg/kg。術后兩組均未行自控鎮痛，疼痛難忍、要求使用鎮痛藥的患者予肌注哌替啶50 mg。

1.3 觀察指標 (1)記錄麻醉時間、從手術結束到呼之睜眼時間。(2)分別在術后4、8、12、24h隨訪患者。采用VAS評定鎮痛效果：0為無痛狀態，10為無法忍受的劇痛。(3)術后要求鎮痛藥輔助鎮痛：記錄第1次使用鎮痛藥的時間，術后24h內使用鎮痛藥的例數和次數。(4)觀察惡心嘔吐、頭暈頭痛、寒戰、心悸、嗜睡、倦怠等不良反應情況。

1.4 統計分析 數據以均數±標準差(x±s)表示，計量資料采用單因素方差分析，計數資料行卡方檢驗。

2 結果

兩組患者的年齡、體重、麻醉時間及術后呼之睜眼時間差異無統計學意義(見表1)。

A組患者術后要求使用鎮痛藥的時間明顯長于B組，使用鎮痛藥的比例也少于B組(P<0.05或P<0.01)(表1)。表1 兩組患者一般情況比較表2 兩組患者術后各時點VAS

3 討論

雷米芬太尼復合丙泊酚為主的靜脈全麻，術后蘇醒迅速，而雷米芬太尼的鎮痛作用消失快，術后疼痛發生早，故此術后鎮痛尤顯必要。有研究顯示術后持續采用低劑量的雷米芬太尼鎮痛，呼吸抑制發生率高[4]。氯諾昔康是非甾體類抗炎藥，具有較強的鎮痛和抗炎作用，不良反應少，其作用機制一是通過抑制環氧化酶(COX)活性進而抑制前列腺素合成，減輕手術創傷的炎癥反應和組織水腫;二是激活阿片神經肽系統，促進內源性阿片類物質的產生而發揮中樞性鎮痛作用，故需提前給藥，效果更好。其不影響麻醉深度及術后蘇醒時間，不抑制呼吸。本研究提示術前使用氯諾昔康對腹腔鏡膽囊切除術患者術后減輕疼痛效果明顯，不影響麻醉恢復，術后使用者鎮痛效果相比欠佳。

本研究中兩組患者術后不良反應發生率總體都較低，且其差異無統計學意義。其中惡心嘔吐等胃腸道不良反應有一定的發生率，這可能與腹腔鏡氣腹使腹壓增高和產生高碳酸血癥興奮嘔吐中樞有關，術中可給予止吐藥物預防。

在手術之前使用鎮痛藥稱為預防性鎮痛，它是通過阻斷手術引起的損傷刺激向中樞傳遞及神經中樞敏化形成來減輕手術強烈刺激所致的中樞神經元興奮，從而達到消除術后異常感受及術后鎮痛的目的。短期應用阿片類藥物可導致急性阿片耐受及痛覺過敏[5]，這兩種現象均可導致患者術后對阿片類藥物的需求增加[6]。而已有研究顯示氯諾昔康可緩解手術患者對阿片類藥物的耐受[7]。本研究中采取氯諾昔康聯合運用小劑量芬太尼，結果表明置入喉罩后靜注氯諾昔康聯合停泵雷米芬太尼前即刻靜注芬太尼1.5 μg/kg，可以減輕腹腔鏡膽囊切除術患者術后24 h疼痛。

通過聯合使用作用機制不同的鎮痛藥物，可提高鎮痛效果，預防性鎮痛效果更佳，不影響麻醉恢復，全面改善術后鎮痛的質量，使手術麻醉與術后鎮痛的銜接平穩、相得益彰，患者的清醒過程更舒適，而使微創手術也更趨于微痛。