【關(guān)鍵詞】 麻醉

Constant infusion of propofol in different induction modes for total intravenous anesthesia

【Abstract】 AIM: To observe the hemodynamic changes and palinesthesia in constant infusion of propofol in different induction modes for total intravenous anesthesia (TIVA)， and to investigate if the hemodynamic changes and palinesthesia are stable in general anesthesia and find out the best way of induction. METHODS: Sixty operated patients who were anesthetized by constant infusion of propofol according to the 975 strategy， were randomly pided into 3 groups: 1 min induction (group A)， 2 min induction (group B) and 4 min induction (group C). Blood pressure (BP)， heart rate (HR)， pulse oxygen saturation (SpO2) and bispectral index (BIS) were monitored during the whole process of anesthesia. RESULTS: All groups induced and maintained with constant infusion of propofol got a satisfied general anesthesia. BP and BIS among groups had a significant difference during anesthesia induction（P<0.05）. BP and BIS changed steadily in group C. Hemodynamic changes， SpO2 and BIS had no significant difference among groups during anesthesia maintenance（P>0.05）. All the patients came around quickly and steadily (P>0.05). CONCLUSION: Constant infusion of propofol for TIVA could realize induction and maintenance， with quick and steady palinesthesia. Fourminute induction with constant infusion of propofol made hemodynamics steady in induction.

【Keywords】 anesthesia; infusion; propofol; induction

【摘要】 目的：觀察不同誘導(dǎo)方式恒速輸注丙泊酚全憑靜脈麻醉(TIVA)，誘導(dǎo)及維持階段血流動(dòng)力學(xué)變化及蘇醒期情況，了解恒速輸注丙泊酚TIVA是否能夠達(dá)到全麻要求并維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)找出合適誘導(dǎo)方式. 方法：60例全麻手術(shù)患者，均使用丙泊酚恒速輸注誘導(dǎo)及維持，隨機(jī)分為975恒速輸注方案1 min誘導(dǎo)（A）組、2 min誘導(dǎo)（B）組和4 min誘導(dǎo)（C）組，監(jiān)測麻醉前、誘導(dǎo)和維持期及停藥后血壓（BP），心率（HR），脈搏氧飽合度（SpO2）及腦電圖雙頻譜指數(shù)（BIS）. 結(jié)果：三組在誘導(dǎo)及維持期均能達(dá)到滿意的全麻要求，誘導(dǎo)期間3組BP，BIS變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中C組BP及BIS變化平穩(wěn)，維持期3組所有監(jiān)測指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），3組患者均迅速、平穩(wěn)蘇醒，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05). 結(jié)論：恒速輸注丙泊酚TIVA可滿足全麻誘導(dǎo)及維持的需求，且蘇醒迅速、平穩(wěn). 其中使用4 min誘導(dǎo)方式誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn).

【關(guān)鍵詞】 麻醉；輸注；丙泊酚；誘導(dǎo)

0引言

近年來，丙泊酚因具有起效快、無呼吸道刺激、蘇醒迅速平穩(wěn)及無麻醉藥環(huán)境污染等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床. 目前主要用于全麻誘導(dǎo)，硬膜外麻醉輔助鎮(zhèn)靜，無痛人流，無痛胃鏡等領(lǐng)域. 丙泊酚靶控輸注(target controlled infusion， TCI)技術(shù)也越來越多地應(yīng)用于腹腔鏡等短時(shí)手術(shù)，充分體現(xiàn)出其優(yōu)越性. 但由于我國經(jīng)濟(jì)條件的限制，許多地區(qū)及醫(yī)院尚未配備TCI設(shè)備，使丙泊酚應(yīng)用受到限制，本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用Trivatrainer軟件模擬血藥濃度為3.5 μg/mL的975恒速輸注方案，采用隨機(jī)對照方法比較不同誘導(dǎo)方式恒速輸注丙泊酚在全麻誘導(dǎo)和維持中的差異，觀察誘導(dǎo)、維持期血流動(dòng)力學(xué)改變及術(shù)終麻醉恢復(fù)情況，以評價(jià)其在臨床上推廣的可行性.

1對象和方法

1.1對象選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期手術(shù)全麻患者60例，男∶女：1∶2，年齡（39.6±12.3）歲，體質(zhì)量（60.5±10.6）kg， 其中腹腔鏡29例，甲狀腺包塊16例，其他15例. 患者隨機(jī)分為1 min誘導(dǎo)（A）組、2 min誘導(dǎo)（B）組和4 min誘導(dǎo)（C）組，每組各20例.

1.2儀器和試劑Primus型Drager麻醉機(jī)，MP60型飛利浦監(jiān)護(hù)儀，A2000XP型Aspect腦電圖雙頻譜指數(shù)（BIS）監(jiān)護(hù)儀，Diprifusor輸液泵（AstraZeneca公司）.

1.3方法所有患者入室后均靜脈給予東莨菪堿0.3 mg，地塞米松10.0 mg. 采用丙泊酚以3種方式恒速誘導(dǎo)，A組2 mg/kg，1 min；B組2 mg/kg，2 min；C組2 mg/kg，4 min. 隨后3組均采用975恒速輸注方案：于誘導(dǎo)開始第6 min起恒速輸注丙泊酚9 mg/(kg?h)，第40 min起改為7 mg/(kg?h)，第120 min起改為5 mg/(kg?h)至手術(shù)結(jié)束. 入睡（睫毛反射消失）后給予咪唑安定0.08 mg/kg、維庫溴氨8 mg、芬太尼0.1 mg，氣管插管. 切皮前給予芬太尼0.05～0.1 mg，術(shù)中根據(jù)麻醉需要追加芬太尼、維庫溴氨. 麻醉過程中如血壓過低［SBP＜10.67 kPa(80 mmHg)或DBP＜6.67 kPa(50 mmHg)］， BIS<20或BIS>70則停止實(shí)驗(yàn). 記錄入睡、喚醒、麻醉時(shí)間，術(shù)中用藥，麻醉誘導(dǎo)及維持期監(jiān)測并記錄血壓（BP）、心率（HR）、脈搏氧飽合度（SpO2），BIS值，維持呼氣末CO2 3.33～6.00 kPa （25～45 mmHg）.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，數(shù)據(jù)采用x±s表示. 三組患者間比較方法:對性別采用χ2檢驗(yàn);對年齡、體質(zhì)量、術(shù)中用藥、麻醉時(shí)間采用方差分析；對入睡時(shí)間采用KrushWallis H檢驗(yàn)和MannWhitney U檢驗(yàn)；對血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、SpO2，BIS采用重復(fù)測量方差分析. P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2結(jié)果

患者性別、年齡、體質(zhì)量、麻醉時(shí)間等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05). 患者丙泊酚、咪唑安定、維庫溴氨用量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），芬太尼用量3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），入睡時(shí)間A組、B組、C組逐漸延長，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01，表1）.

表1三組患者用藥量、入睡時(shí)間、喚醒時(shí)間，麻醉時(shí)間比較（略）

aP<0.05 vs C組， bP<0.01 vs C組.

患者麻醉誘導(dǎo)期HR和SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A，B組血流動(dòng)力學(xué)及BIS變化幅度較大，C組血流動(dòng)力學(xué)及BIS變化幅度平穩(wěn)，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）.

患者麻醉維持期間血流動(dòng)力學(xué)、SpO2及BIS變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義. 患者麻醉維持期間血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)后未見惡心、頭疼、嘔吐等并發(fā)癥，術(shù)后躁動(dòng)A組1例（5.6％），B組0例（0％），C組1例（5.6％），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義. 術(shù)后48～72 h隨訪3組患者均無術(shù)中及術(shù)終知曉.

表2三組患者麻醉誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)及SpO2，BIS變化比較（略）

aP<0.05， bP<0.01 vs C組.

3討論

丙泊酚具有麻醉深度的良好控制性和優(yōu)越的恢復(fù)性，被廣泛應(yīng)用于各種麻醉. 其給藥方式的研究也逐漸深入. Claeys等［1］研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚連續(xù)輸注可使血藥濃度穩(wěn)定在一適當(dāng)水平，且較單次給藥心血管穩(wěn)定性好. Robert等［2］提出著名的1086方案，可維持血藥濃度的相對穩(wěn)定. 隨著藥代動(dòng)力學(xué)理論和微機(jī)技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)丙泊酚TCI系統(tǒng). 我國一些學(xué)者［3-4］發(fā)現(xiàn)中國人中央室分布容積明顯小于歐美人群，藥物從中央室向外周室轉(zhuǎn)運(yùn)和消除速率較快，應(yīng)用內(nèi)嵌Tackely和Marsh參數(shù)的丙泊酚TCI系統(tǒng)實(shí)施臨床麻醉時(shí)，靶濃度低估實(shí)測血藥濃度，提示中國人可能有不同的丙泊酚藥代學(xué).

目前我國廣大醫(yī)院普遍尚無TCI系統(tǒng)設(shè)備，大型醫(yī)院雖已配備TCI系統(tǒng)設(shè)備，但多不能滿足需求. 丙泊酚的使用受到很大限制. 恒速輸注對設(shè)備要求低，普通的輸注泵即能滿足要求. 為使丙泊酚能夠更廣泛地應(yīng)用于臨床，充分發(fā)揮其優(yōu)越性，本研究利用AstraZeneca公司研發(fā)的Trivatrainer軟件改良設(shè)計(jì)的新1086和975輸注方案，預(yù)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)1086方案鎮(zhèn)靜程度較深，BP和BIS均較低，大多數(shù)患者不能耐受實(shí)驗(yàn). 所以選擇3.5 μg/mL模擬血藥濃度的975方案，發(fā)現(xiàn)可以滿足手術(shù)的麻醉深度，患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒迅速，平均喚醒時(shí)間（13.03±4.82）min. 與Vuyk等［5］研究血漿丙泊酚濃度3.5 μg/mL時(shí)可以保持腹部手術(shù)足夠麻醉深度，麻醉持續(xù)時(shí)間小于3 h時(shí)50％患者可在10 min蘇醒的結(jié)論基本一致.

丙泊酚對循環(huán)系統(tǒng)的抑制主要與輸注速率有關(guān)，多在誘導(dǎo)期發(fā)生低血壓，本研究分別采用1，2，4 min作為誘導(dǎo)時(shí)間，尋找適宜的誘導(dǎo)速度以保證誘導(dǎo)平穩(wěn). 結(jié)果顯示入睡時(shí)間B組、C組較A組逐漸增長，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），誘導(dǎo)期A，B組多發(fā)生低血壓，需要通過大量快速補(bǔ)液甚至使用少量麻黃堿保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)BIS值也出現(xiàn)一過性大幅度降低，部分患者低至27～29，提示大腦皮質(zhì)抑制較嚴(yán)重. C組血流動(dòng)力學(xué)及BIS變化幅度平穩(wěn)，基本無低血壓發(fā)生，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）. C組入睡時(shí)間長的缺陷可提前給予咪唑安定彌補(bǔ)，是適宜的誘導(dǎo)方式. 試驗(yàn)中3組間芬太尼用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），考慮與試驗(yàn)時(shí)手術(shù)疼痛刺激強(qiáng)度有關(guān).

已證明量化腦電參數(shù)BIS能很好的反映丙泊酚麻醉時(shí)的意識狀態(tài)和意識恢復(fù)漸進(jìn)性過程，可用于預(yù)測手術(shù)時(shí)體動(dòng)或意識的恢復(fù). 實(shí)驗(yàn)中觀察到BIS值82～66時(shí)患者入睡，術(shù)中維持在34～61，64～77時(shí)患者可以喚醒，與以往報(bào)道的BIS在64～80是神志喪失到清醒的過渡［6］，在40～60適宜維持麻醉［7］基本一致. 提示BIS可以作為調(diào)控變量反饋調(diào)節(jié)丙泊酚輸注，加入生命體征改變時(shí)可以形成閉環(huán)反饋系統(tǒng).

［1］ Claeys MA， Getps E， Gathu F. Haemodynamic changes during anaesthesia induced and maintained with propofol ［J］. Br J Anaesth， 1988，60:3-9.

［2］ Robert FL， Dixon J， Lewis GT， et al. Induction and maintenance of propofol anaesthesia: A manual infusion scheme ［J］. Anaesthesia， 1988，43(Suppl 1):14-17.

［3］ 鄭宏，王江，曹興華，等. 國人靶控輸注丙泊酚的群體藥代動(dòng)力學(xué)［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2004，24（5）:332-334. ［4］ 張馬忠，吳健，王珊娟，等. 靶控輸注丙泊酚的臨床應(yīng)用和準(zhǔn)確性評價(jià)［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2002，22（11）：663.

［5］ Vuyk J， Lin T， Engbers FH， et al. The pharmacodynamic interaction of propofol and alfentanyl during lower abdominal surgery in woman ［J］.Anaesthesiology， 1995， 83(1):822.

［6］ Doi M， Gajraj RJ， Mantzaridis H， et al. Relationship between calculated blood concentration of propofol and electrophysiological variables during emergence from anesthesia: Comparison of bispectral index spectral edge frequency， median frequency and auditory evoked potential index ［J］. Br J Anaesth， 1997，78:180-184.

［7］ Glass PS， Bloom M， Kearse L， et al. Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol， midazolam， isoflurane， and alfentanil in healthy volunteers ［J］.Anesthesiology， 1997， 86:836-847.