【摘要】 目的 總結(jié)和探討23例降主動脈縮窄手術(shù)的麻醉處理方法。方法 23例降主動脈縮窄患者在控制性降壓及降溫麻醉下行主動脈縮窄矯正術(shù)。麻醉采用芬太尼為主的靜吸復(fù)合全麻，麻醉中同時監(jiān)測上下肢血壓，并應(yīng)用微量泵靜注硝普鈉控制血壓。結(jié)果 麻醉誘導(dǎo)及阻斷主動脈前上肢收縮壓維持在100～130 mmHg，下肢收縮壓80～100 mmHg，阻斷主動脈時間16～48(32)min。阻斷主動脈期間上肢收縮壓波動在100～130 mmHg之間，下肢收縮壓 40～52 mmHg。開放主動脈后上肢血壓無明顯降低。全組未發(fā)生與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥。結(jié)論 降主動脈縮窄手術(shù)的麻醉處理重點(diǎn)在于控制性降壓和適當(dāng)?shù)慕禍兀?yīng)嚴(yán)防急性心衰、心跳驟停、截癱、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 麻醉 主動脈縮窄 控制性降壓

Abstract: OBJECTIVE To summarize the anesthesia feature of aortic coarctation operation. METHODS 23 patients with descending coarctation of aorta were underwent surgical treatment with the controlled hypotension and hypothermy anesthesia . Intravenous - inhalation combination anesthesia was used mainly with fentanyl. Upper and lower extremities blood pressure was monitored simultaneously. Blood pressurewas controlled by sodium nitroprusside continuously. RESULTS Upper extremities systolic blood pressure (SBP) held 100-130 mmHg and lower extremities SBP held 80-100 mmHg before anesthesia induced and cross-clamp aorta.The aorta cross-clamp time was 16-48 min(average time was 32 min). Upper extremities blood pressure was not depressed obviously. All patients didn't happen complication correlation with anesthesia. CONCLUSION The anesthesia emphasis of the descending aortic coarctation operation is controlled-hypotension and suitable hypothermy. The complication of acute congestive heart failure， paraplegia and acute renal failure must be prevented.

Key words： Anesthesia;Aortic coarctation; Controlled hypotension

主動脈縮窄（aortic coarctation）約占先天性心臟病的5%～10% ，此類手術(shù)的麻醉有其特殊性，良好的麻醉管理尤為重要。我科自1996年1月至2007年10月行降主動脈縮窄矯正手術(shù)23例，本文就此類手術(shù)的特殊麻醉處理總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組23例，男14例，女9例；年齡 4～55(16.5)歲。所有患者均行超聲心動圖和磁共振檢查，16例患者行主動脈造影檢查。上、下肢血壓壓差明顯，收縮壓力差為34～120(60.45) mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心功能（NYHA）Ⅰ級6例，Ⅱ級13例，Ⅲ級4例。心電圖示5例左心室肥厚，6例伴右心室肥厚。胸部X線片均見左心室增大，4例伴右心室增大，心胸比率0.52～0.71(0.62)。縮窄位于導(dǎo)管前5例，導(dǎo)管后18例，縮窄處主動脈腔內(nèi)均可見近似環(huán)狀的隔膜。狹窄段長0.6～1.4 cm，直徑0.3～0.8 cm。合并其它畸形共9例，其中動脈導(dǎo)管未閉（PDA）5例，室間隔缺損1例，主動脈瓣二瓣化畸形關(guān)閉不全1例，房間隔缺損2例。手術(shù)方式：低溫下經(jīng)左心耳和股動脈插管左心轉(zhuǎn)流下手術(shù)4例，主動脈縮窄近、遠(yuǎn)端臨時血管橋Gott分流下手術(shù)11例，8例常溫阻斷主動脈下手術(shù)。

1.2 麻醉方法 全組患者均采用氣管插管，靜脈及異氟烷復(fù)合麻醉。術(shù)前用藥為嗎啡0.1～0.2 mg/kg和東莨菪堿0.1～0.3 mg。患者入手術(shù)室迅速建立ECG、SpO2、上、下肢動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測等，采取冰毯全身降溫至34℃～35℃。麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.05～0.10 mg/kg、芬太尼 5～10 μg/kg 、依托咪酯0.15～0.3 mg/kg、維庫溴銨 0.1～0.15 mg/kg靜注后行氣管插管控制呼吸(Datex-Ohmeda，Aestira/5)，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～40 mmHg。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈放置雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管供監(jiān)測CVP、輸注血管活性藥物行控制性降壓。麻醉維持：1%丙泊酚應(yīng)用TCI-Ⅰ型微量泵（北京思路高高科技發(fā)展有限公司）靶控輸注， 靶濃度為2.0 μg/ml，術(shù)中間斷靜注射芬太尼10～20 μg/kg、維庫溴銨0.05～0.1 mg/kg、必要時吸入異氟烷維持麻醉，麻醉期間腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持在40～60之間。持續(xù)體表降溫維持鼻咽溫34℃～35℃；并控制性降壓，阻斷主動脈時應(yīng)用微量泵持續(xù)硝普鈉泵入控制上肢收縮壓在100～120 mmHg，縮窄矯正后逐漸緩慢開放主動脈，必要時給予少量多巴胺和適當(dāng)補(bǔ)充血容量維持血壓。根據(jù)血?dú)馇闆r必要時靜滴碳酸氫鈉1 mmol/kg。

1.3 監(jiān)測 術(shù)中連續(xù)監(jiān)測上、下肢動脈壓（SBP、DBP、MAP）、中心靜脈壓（CVP）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、PETCO2、上、下肢SpO2、麻醉藥濃度、鼻咽溫和尿量、動脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。監(jiān)護(hù)儀為：Datex-Ohmeda S/5型。

2 結(jié) 果

麻醉誘導(dǎo)及阻斷主動脈前上肢收縮壓維持在100～130 mmHg，下肢收縮壓80～100 mmHg，心率58～97次/min，其中4例患者心率45次/min時，靜注阿托品后恢復(fù)正常。阻斷主動脈時間16～48(32)min。阻斷主動脈期間上肢收縮壓波動在100～130 mmHg之間，下肢收縮壓 40～52 mmHg。開放主動脈后上肢血壓無明顯降低，下肢血壓迅速回升，但較上肢血壓低6～15 mmHg。本組22例術(shù)后恢復(fù)順利，死亡1例，該患者合并PDA及嚴(yán)重肺動脈高壓，結(jié)扎導(dǎo)管，移植血管后關(guān)胸時發(fā)生室顫死亡。全組未發(fā)生截癱、急性腎功能衰竭及與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥。

3 討 論

主動脈縮窄是一種比較少見的先天性心臟病，臨床上僅占同期手術(shù)治療先天性心血管病的0.47%～1.6%［1］，特點(diǎn)是主動脈局限性狹窄，管腔變小，血流通過受阻。如不解除縮窄終會因充血性心力衰竭、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、主動脈破裂和Willis環(huán)動脈瘤破裂而死亡。此類手術(shù)的麻醉具有其特殊性，應(yīng)加以注意如下問題：

3.1 麻醉期間嚴(yán)格控制性降壓 主動脈縮窄導(dǎo)致縮窄近心段血壓高，遠(yuǎn)心段血壓低，表現(xiàn)為上肢血壓高，下肢血壓低。麻醉處理的關(guān)鍵是控制血壓，麻醉誘導(dǎo)期力求平穩(wěn)，避免血壓波動過大。麻醉維持滿意深度，保證良好的通氣，血?dú)庵笜?biāo)保持基本正常。阻斷主動脈前上半身可發(fā)生高血壓，需控制性降壓，否則易導(dǎo)致急性心衰、心跳驟停和腦血管意外［2］，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥降壓。本組采用微量泵靜注硝普鈉0.2～2 μg/(kg·min)，并靜注丙泊酚和間斷吸入異氟烷使上肢收縮壓維持在100～130 mmHg之間，但血壓不可降得過低以免靠側(cè)支循環(huán)的下半身因灌注不足導(dǎo)致脊髓和腎臟缺血。開放主動脈后由于血流重新分布、無氧代謝產(chǎn)物迅速進(jìn)入血循環(huán)，血壓急劇下降，可導(dǎo)致心跳驟停［3］。必要時可應(yīng)用血管活性藥。本組采取了開放主動脈前維持正常酸堿平衡，停用硝普鈉、異氟烷等藥，適當(dāng)補(bǔ)充血容量，并緩慢、逐漸開放主動脈阻斷鉗，同時微量泵靜注多巴胺2～5 μg/(kg·min)，全組未出現(xiàn)明顯的血壓波動。

3.2 嚴(yán)防并發(fā)癥 主動脈縮窄手術(shù)最危險的并發(fā)癥是截癱和急性腎功能衰竭。避免并發(fā)癥的重點(diǎn)是預(yù)防，術(shù)中采取淺低溫、盡量保存肋間動脈側(cè)支血管、縮短主動脈阻斷時間、阻斷主動脈期間維持下肢血壓在40 mmHg以上、及時糾正酸中毒等，均可有效地避免脊髓和腎臟缺血性損害［4-6］。為減輕阻斷主動脈對機(jī)體的缺血影響，需體表降溫，以降低機(jī)體代謝，預(yù)防截癱和急性腎功能衰竭的發(fā)生。本組11例中因采取主動脈縮窄近、遠(yuǎn)端臨時血管橋Gott分流下手術(shù)，體溫降至鼻咽溫34℃～35℃即可［4］，8例常溫阻斷主動脈下手術(shù)。在降溫前給予足夠的肌松藥，并加深麻醉，以免降溫時發(fā)生御寒反應(yīng)，導(dǎo)致代謝增加。主動脈縮窄矯正術(shù)后易發(fā)生高血壓［7］，可給予鎮(zhèn)靜、止痛、使用硝普鈉以防腸缺血引起腹痛甚至腸壞死的可能。本組患者無1例發(fā)生截癱、急性腎功能衰竭、腹痛和消化道出血和麻醉相關(guān)的并發(fā)癥。