作者：曾亮亮 李桂枝 李伯興 黃愛兒

【摘要】目的 觀察腰-硬聯合麻醉復合喉罩和氣管插管全麻對患者血流動力學和術后并發癥的影響。方法擇期腹腔鏡婦科手術患者60例，隨機分為A組和B組。A組選擇L2-3間隙進行腰-硬聯合麻醉，調整麻醉平面于T6水平，后麻醉誘導插入喉罩。B組為氣管插管全麻組。記錄麻醉前（T0）、誘導后1min（T1）、插入喉罩或氣管導管后1min（T2）、氣腹后5min（T3）、拔喉罩或氣管導管前（T4）、拔喉罩或氣管導管后1min（T5）的SBP、DBP、HR、SpO2和ECG。并記錄患者拔管、呼之睜眼、隨意運動恢復、定向力恢復的時間，術后疼痛評分。結果 與T0時相比，B組T2、T3、T4、T5時SBP、DBP明顯升高，HR明顯增快，且相應時點均高于A組（P<0.05）；A組拔管時間，睜眼時間，定向力恢復時間明顯短于B組，蘇醒后述傷口疼痛率，術后咽喉痛A組明顯少于B組。結論 腰-硬聯合麻醉復合喉罩用于腹腔鏡婦科手術具有麻醉效果確切、平穩、蘇醒迅速及不良反應少的優點，是較為安全有效的麻醉方法。 【關鍵詞】腰-硬聯合麻醉 喉罩 氣管插管 腹腔鏡婦科手術 【Abstract】 Objective To observe the effects of Combined spinal-epidural anesthesia laryngeal mask airway and endotracheal intubation on hemodynamics and complications. Methods Sixty general anesthesia patients scheduled for selective laparoscopic gynecological surge were randomized into two groups with 30 cases each：A group and B group. Group A choice-3 clearance to waist L2 epidural anesthesia， adjust the anesthesia combined plane in T6 level， narcotic induction into after laryngeal mask. Group B endotracheal intubation for general anesthesia group. Record before anesthesia (T0)， after induction 1 min (T1)， insert a laryngeal mask or the endotracheal tube after 1 min (T2)， gasless laparoscopic after five min (T3)， pull out a laryngeal mask or the endotracheal tube (T4)， pull out before laryngeal mask or the endotracheal tube after 1 min (T5)， the SBP DBP， HR， SpO2 and ECG. And record pull out urinous catheter， called the open and optional sports recovery， directional power recovery time， postoperative pain score. The results and T0 than when group B T2， T3， and T4， T5 SBP and DBP when increased significantly， HR obvious increase fast， and the corresponding point are higher than the group A (P<0.05); Group A drawing tube time， open your eyes time， directional power recovery time obvious short in group B， awoke above the wound， sore throat postoperative pain rate is less than that of group A group B. Conclusion the loins-hard joint anesthesia laryngeal mask used for complex laparoscopic gynecological surgery with anesthesia， stable and exact effect revive quickly and adverse reaction of the advantages of less， is relatively safe effective anesthesia method. 【Key words】Combined spinal-epidural anesthesia Laryngeal mask Endotracheal intubation Laparoscopic gynecological surgery 單純腰-硬聯合麻醉因氣腹對呼吸影響較大，且術中牽拉反應明顯，患者及術者均難以接受。隨著喉罩的臨床應用，開創了一種新的通氣方式，不僅能維持氣道通暢，也可以進行輔助和控制呼吸，具有對咽喉部損傷小，麻醉效果可靠和手術后并發癥少等優點。我們從2009年起采用并觀察腰-硬聯合麻醉復合喉罩應用于腹腔鏡婦科手術，并與傳統認為最安全的氣管插管全麻進行對比，以探討其安全性，有效性及不良反應。 1 資料和方法 1.1 一般資料 腹腔鏡婦科擇期手術患者60例，年齡18-50歲，體重35-70kg，ASAⅠ或Ⅱ級，無心血管和呼吸系統疾患，并排除咽喉痛，過度肥胖（BMI>35kg/m2），有增加返流誤吸危險因數，有潛在通氣困難，凝血功能障礙，頸部活動障礙等。隨機均分為腰-硬聯合麻醉復合喉罩組（A組，n=30）和氣管插管全麻組（B組，n=30）。 1.2 麻醉方法 患者術前均禁食8～12h，術前30min肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1g，入手術室后常規監測SBP、DBP、HR、SpO2和ECG。開放靜脈通路靜滴復方乳酸鈉。A組選擇L2-3間隙進行腰-硬聯合麻醉穿刺，蛛網膜下腔注入0.5%布比卡因液2.5ml，然后硬膜外頭側置管3cm，平臥后調整麻醉平面于T6水平，平面穩定后，行麻醉誘導：咪唑安定0.05mg/kg，芬太尼3～5μg/kg，丙泊酚1.5mg/kg靜注約2min后，盲探食指法插入喉罩。喉罩均由同一經驗豐富的醫師操作，插入前用潤滑油潤滑喉罩，體重35～50㎏患者插入3號喉罩，50～70㎏患者插入4號，氣囊注空氣20～30ml，經聽診確認喉罩位置正確、通氣滿意、無漏氣音后，接麻醉機吸氧保留自主呼吸。B組咪唑安定0.05mg/kg，芬太尼3～5μg/kg，丙泊酚1.5mg/kg及卡肌寧0.6mg/kg靜注3min后經喉鏡明視下插入氣管導管。觀察患者胸廓起伏良好，PETCO2波形顯示正常，兩肺呼吸音均勻，氣道壓小于25cmH2O，插入成功。行機械通氣VT 8ml/kg，f 12次/分，FiO2 1L/min，維持PETCO2 35-45mmHg。兩組患者術中持續靜脈輸注丙泊酚1～4mg?kg-1?h-1和瑞芬太尼5-10μg?kg-1?h-1，B組吸入異氟醚維持適當麻醉深度和間斷靜注卡肌寧。術畢前5min停止追加麻醉藥物，術畢達拔管指征（抬頭>5s；最大吸氣負壓>20cmH2O，VT>6ml/kg；肌松監測TOF>0.9）后，拔除喉罩或氣管導管，鼻導管吸氧SpO2≥99%。術后由專人隨訪檢查。 1.3觀察指標連續監測并記錄麻醉前（T0）、誘導后1min（T1）、插入喉罩或氣管導管后1min（T2）、氣腹后5min（T3）、拔喉罩或氣管導管前（T4）、拔喉罩或氣管導管后1min（T5）的SBP、DBP、HR、SpO2和ECG。手術結束時，記錄患者拔管、呼之睜眼、隨意運動恢復、定向力恢復的時間，術后疼痛評分。 統計分析 所有數據經SPSS13.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差(x-±S)表示，不同時點組間及組內比較采用重復測量數據方差分析，計數資料比較用x2檢驗。 2 結果 兩組患者年齡、身高、體重、ASA、麻醉時間以及手術時間差異均無統計學意義。 兩組患者誘導后血壓均有明顯降低(P<0.05)，T2、T3、T4、T5時B組HR明顯快于T0時及A組，SBP、DBP明顯高于T0時及A組(P<0.05)(表1)。A組睜眼時間，拔管時間，定向力恢復時間明顯短于B組(表2)。蘇醒后訴傷口疼痛率，術后咽喉痛A組明顯少于B組，兩組差異有顯著性(P<0.05)(表3)。兩組術中均無反流誤吸發生。 表1兩組患者SBP、DBP和HR變化(x-±S)

注：與T0時比較，aP<0.05；與A組比較，bP<0.05

注：與A組比較，aP<0.05 表3兩組患者麻醉不良反應比較 例 組別 例數 惡心嘔吐 躁動 咽喉痛 醒后疼痛 A組 30 0 3 4 2 B組 30 1 4 15a 19a 注：與A組比較，aP<0.05 3 討論 腹腔鏡婦科手術需在氣腹和頭低位等條件下實施，由于氣腹和頭低位可導致膈肌上抬，影響患者呼吸；此外手術牽拉和氣腹的刺激，如不使患者深度鎮靜，患者常難以耐受，單純腰-硬聯合麻醉輔以深度鎮靜易導致通氣不足及蓄積[1]。本研究兩組均未下胃管，手術期間無一例發生返流誤吸，可能與術前充分禁飲食，誘導時按壓劍突下防止氣體進入胃內從而使胃內壓降低，手術中維持適當的麻醉深度，妥善固定喉罩等措施有關。喉罩通氣操作方便，在置入喉罩過程中對喉頭無直接機械刺激，因而血流動力學變化輕微；而氣管內插管由于置入喉鏡，顯露聲門、插入導管和套囊充氣等操作可引起“插管應激反應”[2]。本研究A組誘導時未用肌松藥，插入喉罩后1min，喉部受刺激引發的BP升高和HR增快程度明顯低于B組，其BP、HR接近誘導前水平，且未出現喉痙攣等并發癥，與蔡珺[3]等研究一致。在拔除喉罩后也都較為平穩，說明喉罩對患者血流動力學干擾較小，在減少心血管應激反應方面明顯優于B組，尤其對患有心血管疾病、老年患者有益。整個麻醉及手術過程中SpO2保持穩定，PETCO2、PaCO2的變化明顯，但A組變化的時間點及變化趨勢與B組一致，兩組比較差異無統計學意義，其機制可能為A組術中保持自主呼吸，當體內CO2升高時刺激延髓化學感受器，反射性地使呼吸頻率升高，和代償性增加通氣量來維持正常的PaO2和PaCO2，減少CO2蓄積[4]。這說明喉罩在腹腔鏡手術中達到的通氣效果與氣管導管是等同的。Brain等[5]認為氣腹可造成PETCO2和PaCO2偏高，因此腹腔鏡手術應常規監測PETCO2，以調節通氣，避免發生高CO2血癥。本研究表明，腰-硬聯合麻醉復合喉罩用于腹腔鏡婦科手術是可行的。大多數患者在手術結束4-10min均能拔除喉罩達到蘇醒快、安全、無痛，不僅解決了腰-硬聯合麻醉中對呼吸管理的擔心，也較氣管內插管全身麻醉操作簡單，全麻用藥量少，術后恢復快，是值得推廣的麻醉方法。但仍存在返流、誤吸危險，應加以預防[6]。 參 考 文 獻 [1]高寶柱，華偉，邢金城，等.喉罩行同步間歇指令通氣在婦科腹腔鏡手術的應用.天津醫藥，2006，4：34. [2]張國樓.全麻插管期心血管副反應的防治.臨床麻醉學雜志，2001，17：673. [3]蔡珺，黑子清，池信錦，等.Proseal喉罩在婦科腹腔鏡手術麻醉中的應用.臨床麻醉學雜志，2005，21：454-457. [4]徐啟明.臨床麻醉學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2005：386-388. [5]Brain AI.The laryngeal mask A new concept in air way management.Br J Anaesth，1983，55：801-805. [6]胡春林，羅遠國，王沐，等.喉罩復合腰硬聯合麻醉在腎移植手術中的應用.廣東醫藥，2007，28：4.