【摘要】目的 探討腰硬聯合麻醉不同穿刺間隙在剖宮產術中應用效果。方法 回顧性分析我院2011年1-6月收治的200例腰硬聯合麻醉的剖宮產產婦的臨床資料，將其隨機分為對照組和觀察組，每組100例。對照組的穿刺間隙為L3-4，間隙硬膜外穿刺向頭置管3cm；觀察組的穿刺點L1-2間隙硬膜外穿刺向頭置管3cm，L3-4間隙腰麻。觀察并比較兩組的起效時間、鎮痛效果以及并發癥情況。結果 與對照組相比，觀察組感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、麻醉平面以及I-D均少于對照組（P＜0.05）；觀察組的鎮痛效果過優于對照組（P＜0.05），不良反應少對照組（P＜0.05）。結論 穿刺點L1-2間隙硬膜外穿刺向頭置管3cm，L3-4間隙腰麻的腰硬聯合麻醉的臨床效果顯著，不良反應少，可作為腰硬聯合麻醉的一種較佳的選擇。

【關鍵詞】腰硬聯合麻醉 穿刺間隙 剖宮產術

隨著我國計劃生育政策的實施，剖宮產率呈增長趨勢。對于剖宮產手術的麻醉選擇，國外多以全身麻醉為主，而較少應用硬膜外麻醉和腰麻聯合硬膜外麻醉[1］。但近年來因腰硬聯合麻醉(CSEA) 具有起效快、用藥量小、阻滯可靠、麻醉平面可控制等優點，已廣泛應用于臨床 [2]。但腰麻易出現臨床并發癥，如低血壓、惡心嘔吐、呼吸困難等[3]。為了防止并減少這種并發癥的發生，我院對其穿刺間隙進行探討，為評價腰硬聯合麻醉的臨床效果提供科學依據。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取我院2011年1-6月收治的擇期剖宮產ASA I-Ⅱ級足月孕健康臨產婦200例，將其隨機分為對照組和觀察組，每組100例。對照組年齡(27.5±4.0)歲，身高(157.9±5.2)cm，體重(70.5±8.4)kg。觀察組年齡(28.2±4.6)歲，身高(159.5±6.5)cm，體重(68.4±7.6)kg。兩組年齡、身高、體重差異均無顯著性(P>0.05) ，具有可比性。排除心肺肝腎功能異常以及椎管內麻醉禁忌者。

1.2方法

對照組經L3-4穿刺，18G硬外針行硬膜外穿刺，成功后，插入25G筆尖式腰穿針行蛛網膜下腔穿刺，見腦脊液回流后注入0.5%等比重布比卡因12-15mg，拔出腰麻針經硬膜外向頭端置管3-5cm，仰臥位后調節痛覺阻滯平面達T6水平。

觀察組穿刺點為L1-2間隙硬膜外穿刺向頭置管3cm，L3-4間隙腰麻。其腰麻藥0.5%等比重布比卡因12-15mg。

1.3觀察指標

感覺阻滯起效時間(注藥后病人感覺下肢麻木，發熱時間)；注藥5min，10min時頭側最高感覺阻滯平面；注藥至切皮和切皮至胎兒娩出時間(I—D時間)；評估視覺模擬評分(VAS)：VAS 0-10分，0分無痛，10分為劇痛，≤3分為鎮痛滿意；改良Bromage評分：0～3級，0級無運動阻滯；1級大腿不能上抬，膝與足趾能動；2級膝關節不能彎曲，能動足趾；3級足趾不能動；麻醉效果評定：優，患者無不適，肌松好，手術順利；良：患者有輕微不適伴輕度牽拉反射，但可配合手術；差，有明顯牽拉痛。肌松差，需輔助鎮靜、鎮痛藥物才能完成手術。不良反應主要包括惡心嘔吐，皮膚瘙癢，低血壓，呼吸抑制，頭痛等。

1.4統計學處理

運用SPSS17.0統計學軟件，計量資料用均數±標準差（x-±s）表示，用t檢驗，計數資料用x2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、麻醉平面以及I-D均少于對照組（P＜0.05），其具體數值見表1。在其術后鎮痛效果比較中，觀察組的鎮痛效果過優于對照組（P＜0.05），不良反應少對照組（P＜0.05），見表2。術后觀察組的4h改良Bromage評分≤3級和8h改良Bromage評分≤2級低于對照組(P<0.01)；但術后兩組的12h改良Bromage評分≤1級無顯著性差異(P>0.05)，見表3。

表1 兩組阻滯起效時間和I-D指標比較

組別 N 感覺阻滯起效時間/min 運動阻滯起效時間/min 麻醉平面/節段 I-D/min

對照組 100 9.9±0.5 11.2±0.4 8.5±1.1 25.4±4.2

觀察組 100 3.6±0.5 5.0±0.8 5.7±1.2 14.5±3.5

t 1.028 1.202 0.957 1.435

p 0.032 0.021 0.039 0.014 表2 兩組患者術后鎮痛的評價 (例/％)

組別 N 優 良 差 不良反應

對照組 100 34(34%） 65(65%） 0 15(15%）

觀察組 100 71(71%） 28(28%） 0 6(6%）

x2 75.82 58.39 19.45

p 0.004 0.009 0.042

表3 兩組患者術后鎮痛效果比較(例/％)

組別 N VAS評分≤3分 4h改良Bromage評分≤3級 8h改良Bromage 評分≤2級 12h改良Bromage評分≤1級

對照組 100 81(81%） 19(18%) 91(91%) 100(100%)

觀察組 100 94(93%） 3(3%) 100(100%) 100(100%)

X2 81.28 18.57 71.45

p 0.003 0.009 0.038

3 討論

CSEA是將硬膜外麻醉(EA)和腰麻(SA)融合為一體的麻醉方法，具有用藥量小、起效迅速、鎮痛完善、肌松完全及可控性強等優點，充分發揮SA和EA的優點，避其缺點，可明顯降低頭痛發生率，減少產婦的痛苦，尤其是急診剖宮產[4]。CSEA技術自被應用于產科麻醉來，現在剖宮產方面已得到廣泛應用。剖宮產手術要求麻醉起效快，肌松好，鎮痛完全，用藥量小。而術后鎮痛對患者極為重要，嚴重影響患者心理和情緒，對患者的恢復及哺乳極不利。臨床證實CSEA不僅可用于術后患者硬膜外自控鎮痛，能迅速解除臨產婦的痛苦，減少胎兒宮內窘迫時間，而且可在產婦平臥后即可開始消毒手術，短時間內即可達到完善的麻醉效果，為手術快速娩出胎兒贏得了時間。在腰麻聯合硬膜外麻醉應用的麻醉藥物種類和劑量仍不盡一致，而選擇小劑量布比卡因單純腰麻不僅可以滿足麻醉平面的要求，而且術后麻醉恢復時間增快，有利于產婦提早下床活動，對盡早哺乳提供方便[5]。但有文獻報道，CSEA時產婦更易出現仰臥位低血壓綜合征，以及低血壓等不良反應，甚至可引起胎盤灌注降低，使胎兒宮內窒息、酸中毒、神經發育受損等，因而預防剖宮產產婦低血壓具有重要的臨床意義[4]。本研究通過探討CSEA的不同傳刺間隙，以降低不良反應的發生。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、麻醉平面以及I-D均少于對照組（P＜0.05）。在其術后鎮痛效果比較中，觀察組的鎮痛效果過優于對照組（P＜0.05），不良反應少對照組（P＜0.05）。術后觀察組的4h改良Bromage評分≤3級和8h改良Bromage評分≤2級低于對照組(P<0.01)；但術后兩組的12h改良Bromage評分≤1級無顯著性差異(P>0.05)。揭示穿刺點L1-2間隙硬膜外穿刺向頭置管3cm，L3-4間隙腰麻的腰硬聯合麻醉的臨床效果顯著，不良反應少。因此，穿刺點L1-2間隙硬膜外穿刺向頭置管3cm，L3-4間隙腰麻的腰硬聯合麻醉可作為CSEA的一種較佳的選擇，值得在臨床廣泛推廣。

參 考 文 獻

[1] Liu JJ，Zhao J.Moden anesthesiology[M].See ed.Beijing:renming Weishen Chubanshe Chubanshe(Beijing:Peple’s Medical Pubishing House)，987:808.

[2] 王響林，胡偉良，原桂華.腰－硬聯合麻醉不同穿刺間隙在剖宮產術中的麻醉效果比較[J].實用醫學雜志，2009， 25(4):591-592.

[3] 陳勇，侯明勇，董理.改良腰硬聯合麻醉在剖宮產術后鎮痛的應用[J].臨床合理用藥，2010，3（2）:32-34.

[4] 谷文萍. 腰麻-硬膜外聯合麻醉在剖宮產中的應用[J].中華現代婦產科學雜志，2006， 3(12):1131-1132.

[5] 鄭恒興，勞寧，鞏固，等.小劑量布比卡因腰麻在腹膜外剖宮產手術中的臨床觀察[J].第四軍醫大學學報， 2003，24(2):126-128.