【摘要】 目的 探討在腰硬聯合麻醉下行剖宮產術中運用咪達唑侖達不同鎮靜深度的用藥量。方法 選擇160例腰硬聯合麻醉下行擇期剖宮產術者，術中輔助咪達唑侖鎮靜至OAA/S深度IV、III、II級，根據鎮靜深度分為A、B、C、D四組，每組40例，A、B、C組鎮靜深度分別為Ⅳ、Ⅲ、II級，D組為空白對照組。統計各組咪達唑侖的平均用量，以及用藥前后病人意識、循環、呼吸的變化，并觀察新生兒的Apgar評分。結果 隨咪達唑侖鎮靜深度增加，新生兒Apgar評分有劑量相關性影響，產婦SPO2下降率增加，遺忘率增加，產婦心率下降，術中煩躁發生率隨OAA/S深度達IV、III級呈下降，術后產婦睡眠不良發生率減少。結論 咪達唑侖作為剖宮產術腰硬聯合麻醉鎮靜，將鎮靜深度控制在OAA/S IV～III級，比較安全，有效減少惡性記憶，對新生兒影響小。

【關鍵詞】 咪達唑侖；剖宮產；麻醉

咪達唑侖具有起效快、鎮靜和遺忘作用強、恢復快等特性，廣泛用于區域麻醉的鎮靜，可以緩解病人的焦慮和緊張。小劑量咪達唑侖也可輔助用于椎管內麻醉剖宮產術。但用藥量、方法和對新生兒及產婦的不良影響，目前缺乏系統性對比研究。本文回顧分析我院160例腰硬聯合麻醉下行擇期剖宮產術者，初步觀察臨床達到不同鎮靜深度時咪達唑侖用藥量，對新生兒Apgar評分、產婦鎮靜、遺忘及不良影響，為臨床鎮靜方法提供依據和參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

160例行腰硬麻醉下剖宮產產婦，ASA I級，體重60～80kg，年齡20～30歲，足月單胎，無妊娠合并癥，無胎兒異常。擇期行剖宮產術。排除標準：長期飲酒或使用麻醉性鎮痛藥、催眠藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥的病人；嚴重高血壓病人；精神異常不合作的病人或不能很好合作的病人（聽覺和視覺嚴重障礙），記憶障礙；椎管內麻醉效果不佳的病人；其他母體及胎兒異常。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法及分組

產婦入室后，常規實施硬膜外L3-4穿刺，采用腰硬聯合穿刺包（16G硬膜外針和25G腰麻針），腰麻用藥為0.75%布比卡因2mL＋10%葡萄糖1mL配成重比重液，向頭側緩慢（＞30s）注藥2～2.5mL。向上置管3～4cm，阻滯平面不超過T6，蛛網膜下腔麻醉效果確切后，靜脈給予咪達唑侖（宜昌人福藥業）至OAA/S鎮靜不同深度，A組（n=40）鎮靜深度達IV級；B組（n=40）鎮靜深度達III級；C組（n=40）鎮靜深度達II級；D組（n=40）為空白對照組。

1.2.2 用藥方法

靜脈注入首劑咪達唑侖0.03 mg·kg-1，3min后作鎮靜深度評定，不足相應深度時追加0.01 mg·kg-1，3min后再次評定，直至達到預期深度，統計每個病人咪達唑侖使用總量;術中不給其他鎮靜鎮痛藥物。

1.2.3 術中觀察

鎮靜分級與遺忘調查 根據OAA/S評分標準評定咪達唑侖鎮靜深度。OAA/S鎮靜評分標準［1］：V級，對正常語調呼名反應快正常，無眼瞼下垂（清醒）；IV級，對正常語調呼名應答稍減慢或含糊稍微放松凝視或眼瞼輕度下垂；III級，對正常呼名無反應，反復大聲呼名有反應，但不清或明顯變慢，明顯放松凝視及眼瞼明顯下降（淺睡）；II級，對大聲呼名無反應，但對抬頭和搖頭能反應；I級，對抬頭和搖頭無應答，對傷害性刺激有反應（深睡）。

術中采用多功能監護儀監測并記錄達IV、III、II級鎮靜深度前、用藥后3、5、10、30、60min的MAP、HR、SPO2、呼吸頻率變化。對在觀察期間SPO2下降至95%以下者給氧，MAP下降至基礎值20%以下及HR降至60次·分-1以下者處理，記錄每組病人術中煩躁發生的例數。煩躁的判斷：病人術中出現不自主的肢動，不聽從醫師指令，多語譫妄。在用藥前即刻給病人觀察一圖片，術后24h調查對圖片遺忘情況，自行回憶正確為不產生遺忘；經部分提示回憶為不全遺忘；經提示也不能回憶為完全遺忘。術后3d隨訪產婦睡眠情況。新生兒采用Apgar評分［2］。

1.3 統計學方法

計量資料采用均數±標準差(±s)表示，采用單因素方差分析，計數資料采用卡方檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

四組產婦的年齡、體重組間差異無統計學意義，蛛網膜下腔麻醉效果確切。

2.1 四組患者呼吸、循環和意識的變化

意識變化（表1） A組40例鎮靜深度均為IV級；B組鎮靜深度均為III級；C組鎮靜深度均為II級；D組無鎮靜效果，1例不全遺忘，25例術中取胎兒時訴不適，5例出現術后睡眠不良，12例出現煩躁，其中2例較重要求處理。 循環變化：使用咪達唑侖后A、B、C組HR輕微下降； D組心率增加明顯。A、B組病人用藥后5、10min MAP有一定程度下降，C組下降明顯。 呼吸變化：A、B組SPO2在用藥后3 、5min有下降趨勢，C組下降明顯，經面罩吸氧（3L·min-1）SPO2恢復。A、B組間差異有統計學意義（P＜0.05），A、B兩組與C組比較差異有統計學意義（P＜0.01），C組呼吸頻率明顯下降與D組差異有統計學意義。三組病人達預期鎮靜深度咪達唑侖用量差異無統計學意義（表1）。表1 4組產婦用藥后呼吸、循環和意識的變化組別循環變化MAP變化（略）

新生兒Apgar 1min評分：A、B兩組間差異無統計學意義，A、B兩組與C組比較差異有統計學意義（P＜0.01），A、B兩組與D組比較差異有統計學意義（P＜0.05），C組與D組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。5、10、30min評分各組間差異無統計學意義（表2）。表2 新生兒Apgar評分情況（略）

3 討論

咪達唑侖是一種水溶性苯二氮卓類強效中樞鎮靜藥，通過抑制GABA調節蛋白增強GABA作用，達到鎮靜、催眠、抗焦慮及順行性遺忘作用。張魯等［3］研究，咪達唑侖在術前30min肌注0.15 mg·kg-1可使100%的病人對椎管內麻醉的操作過程完全遺忘。咪達唑侖輔助腰硬麻醉不僅可消除病人術中緊張和恐懼，還可緩解術中應激所至的皮質醇升高［4］。段開明等［5］認為小劑量咪達唑侖能降低機體應激反應。順行性遺忘與其鎮靜深度有關，記憶缺失征象是產生遺忘的可靠依據。臨床上可以根據用藥后鎮靜出現的個體差異來指導用藥。本研究顯示，隨著鎮靜深度增加遺忘作用有效率增加，同時術后睡眠不良發生率顯著降低。張忱、岳云［6］認為椎管內麻醉具有鎮靜作用，并能減少鎮靜藥的用量。因此，在使用咪達唑侖的過程中，一定要控制其用量。Roelfse［7］等發現咪達唑侖有煩躁、譫妄不良反應，與劑量密切相關，本組顯示結果與其一致。

咪達唑侖對正常血流動力學影響輕微，有良好的鎮靜，減輕因焦慮、興奮、恐懼導致的心率增加血壓升高。隨著用藥量的加大，鎮靜深度加深，心率、血壓下降效率增加。Forster等［8］發現咪達唑侖一次用量0.15 mg·kg-1可導至呼吸明顯抑制，本研究發現，隨著鎮靜深度的增加SPO2下降的比例增加。術中謹防產婦發生低氧或缺氧。

產婦鎮靜深度在OAA/S IV、III級剖出新生兒Apgar 1min評分略高于對照組，可能是產婦處于應激狀態時體內兒茶酚胺增加，子宮動脈收縮，胎盤血流可能降低。使用咪達唑侖后可以有效降低體內兒茶酚胺水平，降低了產婦應激，提高胎盤血流量。產婦鎮靜深度在OAA/S II級剖出新生兒Apgar 1min評分明顯低于對照組，更低于產婦鎮靜深度在OAA/S IV、III級剖出新生兒。咪達唑侖因分子量小易透過胎盤，且與母體血藥濃度有關，大劑量時可在新生兒體內蓄積，影響其呼吸、肌張力。故在使用咪達唑侖時應強調個體化原則，從小劑量開始，鎮靜深度評定選擇OAA/S在 IV、III級能達到相當的鎮靜和遺忘效果，且對新生兒影響小，鎮靜深度達OAA/S II級及其以下時有一定危險。

鎮靜深度控制在OAA/S IV-III級咪達唑侖作為腰硬聯合麻醉剖宮產術輔助藥安全，副作用少，且能有效控制產婦應激，減少不良記憶，對新生兒影響小。使用咪達唑侖時應強調個體化原則，從小劑量開始，同時應常規面罩吸氧，防止低氧發生。