【摘要】 目的：探討腰麻硬膜外聯合麻醉應用于下腹部腹腔鏡手術中的可行性。方法：選取ASA評分I～II級的患者170例，L2～3間隙行腰硬聯合麻醉，輔助靜脈注射芬太尼與異丙酚等，行下腹部腹腔鏡手術。結果：術中呼吸末二氧化碳分壓(PetCO2)維持在30～55 mmHg，脈搏血氧飽和度(SpO2)均維持在95%以上。150例麻醉效果好，完全無痛，肌松滿意。結論：腰硬聯合麻醉輔助靜脈注射適量鎮靜、鎮痛藥用于下腹部腹腔鏡手術，能加強呼吸循環系統的監測和管理，是安全可行的。

【關鍵詞】 腰硬聯合麻醉; 腹腔鏡手術; 異丙酚

[ABSTRACT] Objective: To investigate application possibility of combined spinal and epidural analgesia in laparoscopic operation of lower abdomen. Methods: Selected 170 patients with III grade in ASA evaluation， employed combined spinal and epidural analgesia through L23interspace with auxiliary intravenous injection of fentanyl and propofol and performed laparoscopic operation of lower abdomen. Results: The concentration of endtidal partial pressure of carbon dioxide (PetCO2 ) was 3055mmHg， and saturation of pulse blood oxygen (SpO2) was more than 95%. The analgesic effect and status of loose muscle of 150 cases were satisfactory， and all patients had no pain. Conclusion: Combined spinal and epidural analgesia with auxiliary intravenous injection of fentanyl and propofol can strengthen monitoring and managing respiratory and circulatory system.

[KEY WORDS] Combined spinal and epidural analgesia; Laparoscopic operation; Propofol

腹腔鏡于20世紀70年代初期開始應用于臨床，主要用于婦科疾病診治[1]，隨后內鏡成功應用于膽囊切除術。腹腔鏡手術由于創傷少、疤痕小、對機體內環境影響小、術后疼痛輕、住院周期短、康復快，逐漸廣泛應用于婦科、普外科和泌尿外科等領域[2，3]。我院應用腹腔鏡手術治療176例患者，現將腰麻硬膜外聯合麻醉(CSEA)應用于下腹部腹腔鏡手術情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者170例，男性62例，女性108例，年齡14 ～58歲，體重35～75 kg。急性闌尾炎91例，腹股溝疝12例， 宮外孕33例(出血量<100 mL)，子宮肌瘤12 例，卵巢囊腫22例。ASA評分I～II級，

1.2 方法

170例患者均采用腹腔鏡手術，術前禁食6 h，禁水2 h，應用腰硬聯合麻醉，術前30 min肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g，入室后建立靜脈通道，常規面罩吸氧，監測血壓、心率、呼吸、心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳分壓(PetCO2)。患者取側臥位，選擇L2～3間隙，用16G穿刺針行硬膜外穿刺，26G腰穿針行蛛網膜下腔穿刺，針尖達蛛網膜下腔后，抽出針芯，回吸有腦脊液時，將10%葡萄糖 1 mL+0.75%布比卡因2 mL以 0.2 mL/s 速度注入蛛網膜下腔，拔出腰穿針，置入硬膜外導管3 cm，平臥位后調整麻醉平面，針刺法測定阻滯范圍。根據阻滯平面調整體位，麻醉平面固定后再擺放手術體位(頭低足高位)，術中根據患者情況及手術需要酌情硬膜外腔分次追加 0.75%羅哌卡因 10～15 mL。采用自動氣腹機充入流量<10 L/min的CO2，并將腹內壓(IAP)恒定于15 mmHg。術中輸入乳酸林格液和賀斯擴容，氣腹前靜注杜氟合劑1.5～2.5 mL或杜冷丁50～100 mg或芬太尼0.05～0.1 mg，在患者訴有不適感覺時靜脈注異丙酚50～100 mg，并微量泵持續輸入異丙酚150～200 mg/h，淺全麻維持[4，5]，必要時追加芬太尼。

2 結果

手術時間40～240 min，術中PetCO2維持在 30～55 mm Hg，SpO2均維持在95%以上。150例麻醉效果好，完全無痛，肌松滿意，麻醉平面在T4以下T8以上，呼吸自如。腰硬聯合麻醉后25 例出現低血壓，加快輸液200 mL，用麻黃素10～15 mg后，維持了正常血壓與心率。69例使用微量泵注異丙酚淺全麻維持，21例患者由于麻醉上平面未達T8或手術時間過長麻醉平面減退，術中出現肩、臂與背部疼痛甚至煩躁，加大鎮靜、鎮痛用藥后，出現舌后墜并腹式呼吸度過大，影響手術操作，8例放置鼻咽通氣道或口咽管、輔助面罩加壓給氧后改善，2例不能改善時改為氣管內插管全麻。1例患者出現快速室上性心動過速心律失常，經使用胺碘酮、西地蘭等藥物處理與氣管插管控制呼吸全麻后漸轉為正常心律。3例患者術后隨訪訴有一側肢體麻木，無特殊治療康復出院。18例術中出現寒顫，10例出現惡心、嘔吐反應，5例出現心動過緩(心率<60次/min)，使用阿托品0.25～0.5 mg治療后好轉。術畢停止輔助泵注異丙酚，3例躁動，靜脈注射曲馬多100 mg或芬太尼0.05 mg后癥狀緩解。

3 討論

關于腹腔鏡手術的麻醉，多數學者推薦氣管內插管全麻，其主要目的在于控制呼吸，減輕手術操作對呼吸的影響，以保證良好的通氣和氧合，避免出現高碳酸血癥。本組選取無明顯臟器性疾病、體質較好的中青年患者，將腰硬聯合麻醉應用于下腹部腹腔鏡手術，其體會如下： 本組采用腰硬聯合麻醉，雖無因血腫、感染、穿刺損傷等造成的嚴重神經損傷并發癥，但偶有神經根損傷表現，故應掌握好腰硬聯合麻醉的適應證，細心操作。由于手術操作時間過長，腰硬聯合麻醉作用時間有限，以及個體差異，鎮痛平面不理想，出現腹腔充氣后肩臂部疼痛、上肢麻木不適、躁動等，此時需要輔助靜脈注射，或微量泵靜脈注射鎮痛、鎮靜藥以維持淺全麻狀態，減輕患者術中不適感覺。但同時也引起呼吸與循環系統的抑制，二氧化碳腹壓使病人的通氣受限，PetCO2升高，且手術時間越長PaCO2升高越明顯[5]，故需要面罩輔助呼吸，減輕CO2的蓄積。若出現呼吸抑制通氣障礙，不能采用單純的腰硬聯合麻醉，應即時行氣管內插管控制呼吸，保證充足的氧供，防止高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。

腰麻硬膜外聯合麻醉或并用淺全麻麻醉效果確切，能有效抑制腹腔鏡手術中的應激反應，患者生命體征較為平穩[4，5]，躁動發生率不高，故術中應維持適當麻醉深度，充分鎮痛，避免有害刺激，以減少術后躁動的發生，防止因躁動發生意外性傷害。常規禁食6 h，禁水2 h，加強呼吸道管理，保證呼吸道通暢，備好口腔、呼吸道吸引設備，以防止腰硬聯合麻醉低血壓與淺全麻狀態下惡心、嘔吐而導致誤吸的發生。盡管異丙酚有一定的鎮吐作用[6]，但術中、術后仍惡心、嘔吐。可使用昂丹司瓊或昂丹司瓊與地塞米松聯合用藥，阻止導致術后惡心、嘔吐反射的神經介質的化學傳遞，降低其發生率和嚴重程度[7，8]。部分病人出現心動過緩或室上性心動過速，IAP增至 16 mmHg 以上時則可對心率產生顯著影響[9]，故應注意維持IAP的正常恒定。在正常充氣壓力時心輸出量由于心率代償性增加可不變或輕度減少，而在充氣壓力增加時心輸出量將明顯減少。氣腹引起神經內分泌的變化可作用于心血管系統。腹部膨隆能刺激迷走神經，迷走神經興奮還可誘發心律失常[6，9]，導致心動過緩及房室傳導阻滯。

術中寒戰的發生率為5%～70%，發病機制說法不一[10]， 國外報道，腹腔鏡手術和開腹手術都可致術中低溫[11]，術中低溫可致多種并發癥，可引起寒戰致耗氧增加、二氧化碳生成增多，造成低氧血癥;可致乳酸性酸中毒;增加心排出量以及每分通氣量，加重心肺等器官的負擔，不利于機體康復[10]。因此，加強腹腔鏡手術圍術期患者的體溫保護非常重要。

綜上所述，腰硬聯合麻醉或并用淺全麻應用于下腹部腹腔鏡手術是安全可行的。但腹腔鏡手術需充分認識手術與麻醉對患者造成的不良影響，做好各種并發癥的防范措施，減少并發癥及操作意外損傷，如氣胸、縱隔氣腫、心包積氣和氣體栓塞等[4]的發生。