【摘要】 目的：觀察不同劑量咪達唑侖加芬太尼用于腰硬聯合麻醉鎮靜的臨床效果。方法：80例 ASAⅠ～Ⅱ級下腹部手術患者隨機分為I、II、III、IV 4組，分別采用0.02、0.04、0.06和0.08 mg/kg咪達唑侖輔助芬太尼 0.001 mg/kg進行腰硬聯合麻醉鎮靜，以改良警覺/鎮靜評分法(OAA/S)記錄給藥不同時間患者的鎮靜程度、遺忘程度，觀察術中患者生命體征的變化。結果：給藥后5minⅠ組、Ⅱ組OAA/S評分明顯高于Ⅲ組、Ⅳ組(P<0.05)，給藥后 10、30、60 minⅠ組 OAA/S 評分明顯高于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組(P<0.05～0.01)。給藥后 30 minⅡ、Ⅲ、Ⅳ組遺忘作用均優于Ⅰ組，Ⅲ、Ⅳ組優于Ⅱ組(P<0.05)，給藥后 120 min Ⅲ、Ⅳ組遺忘作用優于Ⅰ、Ⅱ組(P<0.05)。鎮靜、遺忘程度依次為Ⅳ組>Ⅲ組>Ⅱ組>Ⅰ組。4組各生命體征指標差異無統計學意義(P>0.05)，均未發生嚴重的血壓下降，Ⅳ組呼吸抑制發生率最高。結論：0.04～0.06 mg/kg 咪達唑侖輔助0.001 mg/kg芬太尼較適用于腰硬聯合麻醉的鎮靜、遺忘劑量。

【關鍵詞】 咪達唑侖; 芬太尼; 鎮靜;遺忘

[ABSTRACT] Objective: To determine the effects of different doses of midazolam and fentanyl on combined spinalepidural anesthesia and sedation. Methods: Eighty patients undergoing grade ASAⅠ～Ⅱlower abdominal surgery were pided randomly into 4 groups: group I， II， III and IV; 0.02，0.04，0.06 and 0.08 mg / kg midazolam and 0.001 mg / kg fentanyl were used respectively for combined spinalepidural anesthesia and sedation， and degrees of sedation， oblivion were recorded at different time of drug administration according to modified Observer's Assessment of Alertness / Sedation Scale (OAA / S) ， with observation of changes of vital signs. Results: OAA / S scores in groupⅠandⅡ5min after administration were significantly higher than that in group Ⅲ and Ⅳ(P<0.05)， OAA / S score in groupⅠ10，30，60 min after administration was significantly higher than that in groupⅡ，Ⅲ，Ⅳ(P<0.05 ～ 0.01). 30 min after administration， the forgeting degrees in groupⅡ， Ⅲ， Ⅳ were all better than that in groupⅠ， and Ⅲ， Ⅳgroup were better than that in groupⅡ (P<0.05); 120 min after administration， the forgeting degrees in group Ⅲ， Ⅳ were better than that in groupⅠ， Ⅱ( P<0.05). The order of degrees of sedation and oblivion was group Ⅳ> group Ⅲ> groupⅡ> groupⅠ. Indicators of the vital signs between the 4 groups were no significant differences (P>0.05)， no serious low blood pressure occurred， respiratory depression occurred more in group Ⅳ. Conclusion: 0.04 ～ 0.06 mg / kg midazolam combined with 0.001 mg / kg fentanyl is the appropriate dosage for sedation and oblivion of combined spinalepidural anesthesia.

[KEY WORDS] Midazolam; Fentanyl; Sedation; Oblivion

下腹部手術常選擇腰硬聯合麻醉，術中患者多為清醒狀態，容易緊張、恐懼，需給予輔助鎮痛、鎮靜藥物。咪達唑侖和芬太尼聯合應用具有穩定心血管系統功能、鎮靜遺忘作用強、抗術中內臟神經牽拉反應效果好等特點[1]。本研究對不同劑量咪達唑侖加芬太尼用于腰硬聯合麻醉鎮靜的臨床效果進行了觀察，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

隨機選擇80例擇期下腹部手術患者，年齡 18～55歲，體重 43～68 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，無長期服用鎮靜藥史，無呼吸、循環及精神、神經系統疾病史。80例患者隨機分為I～IV組，4組患者年齡、性別、體重、心率、平均動脈壓、血氧飽和度經檢驗差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

I、II、III、IV 4組分別采用0.02、0.04、0.06和0.08 mg/kg咪達唑侖輔助芬太尼 0.001 mg/kg進行腰硬聯合麻醉鎮靜，所有患者術前禁食8 h，入室后開放上肢靜脈，均采用腰硬聯合麻醉，經L3～L4間隙穿刺，蛛網膜下腔注入0.5%鹽酸布比卡因2～3 mL，注畢后向頭側置入硬膜外導管3 cm，效果欠佳或手術時間較長者硬膜外追注2%鹽酸利多卡因，麻醉成功并測定麻醉效果后面罩吸氧 3～ 4 mL/min至術畢，觀察術中不良反應，如體動、惡心、嘔吐、呃逆等，并給予相應處理。以改良警覺/鎮靜評分法(OAA/S)記錄給藥不同時間患者的鎮靜程度、遺忘程度，觀察術中患者生命體征的變化。

1.3 鎮靜程度和遺忘程度的評價

(1)鎮靜程度：以OAA/S評分法記錄患者鎮靜程度：5分：對呼喚名字應答自如;4分：對呼喚名字反應遲鈍;3分：僅對大聲呼喚名字有應答;2分：對大聲呼喚名字無應答，需搖頭才有反應;1分：搖動頭部無反應，需疼痛刺激才有大聲呼喚名字反應。(2)遺忘程度：讓患者看圖片，記錄給藥后 30、60、120 min 的遺忘情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS12.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差(±s)，采用t檢驗進行比較，檢驗水準a=0.05。

2 結果

給藥后5 minⅠ組、Ⅱ組OAA/S評分明顯高于Ⅲ組、Ⅳ組(P<0.05)，給藥后 10、30、60 minⅠ組 OAA/S 評分明顯高于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組(P<0.05～0.01)(表1)。給藥后 30 minⅡ、Ⅲ、Ⅳ組遺忘作用均優于Ⅰ組，Ⅲ、Ⅳ組優于Ⅱ組(P<0.05)，給藥后 120 min Ⅲ、Ⅳ組遺忘作用優于Ⅰ、Ⅱ組(P<0.05)(表2)。鎮靜、遺忘程度依次為Ⅳ組>Ⅲ組>Ⅱ組>Ⅰ組。4組術中血壓、心率、血氧飽和度總體處于平穩狀態，均在正常范圍，給藥后5、10 minⅡ、Ⅲ、Ⅳ組平均動脈壓、心率略低于Ⅰ組，各生命體征指標差異無統計學意義(P>0.05)，均未發生嚴重的血壓下降，Ⅳ組呼吸抑制發生率最高。表1 各組給藥不同時間OAA/S評分的比較 表 2 各組給藥不同時間術中遺忘情況

3 討論

咪達唑侖是一種水溶性的苯二氮卓類藥物，具有起效快、耐受性好、無蓄積作用，有良好的鎮靜、催眠、抗焦慮作用和可靠的順行性遺忘作用的特點。腰硬聯合麻醉術中輔以適當劑量的咪達唑侖，能夠消除患者的焦慮和恐懼，使患者處于輕度睡眠狀態，并具有遺忘作用[2]。咪達唑侖產生順行性遺忘作用，特點是損害陳訴性記憶，而不影響非陳訴性記憶;在陳訴性記憶中主要損害事件記憶而不影響語義記憶，表現在藥物產生作用期間，服藥前記憶不受影響，服藥后記憶明顯受影響。咪達唑侖的遺忘和鎮靜作用非因果關系，表現為患者清醒狀態仍有遺忘作用[3] 。咪達唑侖對正常的血液動力學影響輕微，表現為心率輕度增快，周身血管阻力和平均動脈壓輕度下降，以及左室充盈壓和每搏量輕度下降[4]。本組未見明顯的血液動力學變化，但用量較大時有呼吸抑制的危險，0.08 mg/kg咪達唑侖輔助芬太尼 0.001 mg/kg麻醉組有4例患者血氧飽和度降至92%以下，經托起下顎面罩吸氧后好轉，所以需注意觀察，及時輔助吸氧。本研究結果提示0.04～0.06 mg/kg 劑量的咪達唑侖有良好的鎮靜催眠作用，可消除椎管內麻醉患者的焦慮與恐懼或使其在睡眠中安度手術，術后遺忘效果滿意，對患者的心理健康和生理健康有良好的保護作用，對于提高醫療質量和服務質量具有十分重要的意義。