作者：遠(yuǎn)征，朱堅(jiān)忠，黃文思，黃運(yùn)佰，林賽娟

【摘要】 目的：探討鎮(zhèn)靜劑量的丙泊酚用于腰硬聯(lián)合麻醉下婦科腹腔鏡手術(shù)的可行性及安全性。方法：選擇腰硬聯(lián)合麻醉下行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ，腰麻阻滯完善后，丙泊酚負(fù)荷劑量1 mg/kg，連接微量泵泵注丙泊酚25～75 μg·kg1·min1維持術(shù)中鎮(zhèn)靜。以患者OAA/S評(píng)分為鎮(zhèn)靜指標(biāo)，并觀察對(duì)循環(huán)和呼吸的變化，分析其麻醉效果、不良反應(yīng)。結(jié)果：術(shù)中麻醉效果良好，OAA/S評(píng)分3分即為預(yù)期的深度，術(shù)中各時(shí)點(diǎn)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SPO2)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，氣腹后5 min 心率(HR)增快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，呼吸(RR)加快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，SPO2變化幅度不顯著(P>0.05)，60例患者均順利完成手術(shù)，無麻醉并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論:鎮(zhèn)靜劑量的丙泊酚用于腰硬聯(lián)合麻醉下婦科腹腔鏡手術(shù)患者的可控性強(qiáng)，在加強(qiáng)麻醉管理和監(jiān)測的前提下，能很好的控制呼吸和循環(huán)功能的變化，同時(shí)鎮(zhèn)靜深度適宜，可有效抑制患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 丙泊酚;鎮(zhèn)靜;腰硬聯(lián)合麻醉;腹腔鏡

[ABSTRACT] Objective: To discuss the feasibility and security of laparoscopic surgery under combined spinalepidural anesthesia with propofol at sedative amount. Method: Selected 60 patients treated with laparoscopic surgery under combined spinalepidural anesthesia (ASA Ⅰ～Ⅱ). After complete waist anaesthesia block， propofol at loaded dosage of 1mg/kg and microdose propofol at 25 μg～75 μg·kg1·min1 were applied to maintain sedation during surgery. Taking the patient of OAA/S's grades as sedative index， observed the variation of circulation and respiration， and analyzed its sedative effect and side effect. Result: Sedative effect was well in surgery. OAA/s grade was 3 consistent with expected depth. Systolic blood pressure (SBP)， diastolic blood pressure (DBP)， mean arterial pressure (MAP)， or pulse oxygen saturation (SPO2) showed no significant differences (P>0.05)， while 5 minute later after pneumoperitoneum， heart rate (HR) and respiration rate (RT) increased significantly (P<0.05). The variation of PO2 was not significant (P>0.05). 60 patients had successful surgery without any complication. Conclusion: Propofol with sedative amount can strengthen the control for laparoscopic surgery under combined spinalepidural anesthesia， regulate the change of circulation and respiration， keep the appropriate degree of sedation and inhibit the stress response during surgery.

[KEY WORDS] Propofol，; Sedatives; Combined spinalepidural anesthesia; Laparoscopes

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)而迅速得到推廣。而婦科腹腔鏡的兩大因素CO2人工氣腹和Trendelenburg體位(頭低25°～30°)對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響顯著，麻醉處理有其特殊性，需要輔以麻醉鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥消除因氣腹和體位帶來的不適。丙泊酚已經(jīng)廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中的鎮(zhèn)靜，其特點(diǎn)是起效快，誘導(dǎo)平穩(wěn)，持續(xù)時(shí)間短，蘇醒快而完全[1，2]。本研究旨在探討鎮(zhèn)靜劑量丙泊酚用于腰硬聯(lián)合麻醉下婦科腹腔鏡手術(shù)的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)在腰硬聯(lián)合麻醉下，行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者60例，年齡18～42歲，平均(33±11)歲，體重35～66 kg，平均(58±9.5) kg。無心、肝、腎等重要器官器質(zhì)性病變和水電解質(zhì)紊亂，無長期服用精神、鎮(zhèn)靜、催眠藥物史。

1.2 麻醉和監(jiān)測

術(shù)前30 min常規(guī)用藥苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg肌肉注射。入室后開放肘正中靜脈輸液，用Dash 3 000監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖(ECG)、SBP、DBP)、MAP、HR、RR和SPO2，常規(guī)L3～4或L2～3腰硬聯(lián)合穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注0.5%布比卡因2 mL的重比重液后，硬膜外向頭端置管3 cm，麻醉平面控制在T6～S4。手術(shù)開始消毒鋪巾時(shí)，緩慢推注丙泊酚1 mg/kg負(fù)荷劑量，繼之以25～75 μg·kg1·min1微量泵維持術(shù)中鎮(zhèn)靜。氣腹壓力控制在12 mmHg以下，手術(shù)時(shí)間30～90 min。麻醉全程面罩吸氧，麻醉前預(yù)防性輸注500 mL平衡液或6%羥乙基淀粉，必要時(shí)靜脈注射麻黃素以糾正低血壓。手術(shù)中鎮(zhèn)靜程度以O(shè)AA/S(見表1)判斷，評(píng)分達(dá)到3分為預(yù)期的深度。鎮(zhèn)靜的深度按與手術(shù)操作不同階段的要求調(diào)整微量泵的輸注速度來維持穩(wěn)定。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)，根據(jù)病情抽取動(dòng)脈血?dú)膺M(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)

常規(guī)監(jiān)測并記錄麻醉前(T0)、CSEA后5 min(T1)，氣腹(T2)，氣腹平臥后5 min(T3)，氣腹頭低腳高位后5 min(T4)、10 min(T5)、20 min(T6)、30 min(T7)及術(shù)畢放氣后5 min(T8)的SBP、DBP、MAP、HR、SPO2、RR等觀察值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，多組計(jì)量資料采用方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。表1 OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分表

2 結(jié)果

腰硬聯(lián)合阻滯前后，SBP、DBP、MAP、HR指標(biāo)在CSEA后5 min內(nèi)有波動(dòng)，但比較平穩(wěn)(P>0.05)，均在正常范圍;CO2氣腹后5 min與氣腹前比較，HR增快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，RR加快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，變化比較顯著，但仍可維持正常的范圍，而SPO2變化幅度不顯著(P>0.05)，在氣腹30 min后，各項(xiàng)指標(biāo)均有改善，排氣后5 min各項(xiàng)指標(biāo)與氣腹前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。遠(yuǎn)征等.丙泊酚鎮(zhèn)靜劑量用于腰硬聯(lián)合麻醉下婦科腹腔鏡手術(shù)的可行性 表2 丙泊酚對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響注：與麻醉前(T0)比較，*P<0.05;**P<0.01

3 討論

腹腔鏡的兩大因素CO2人工氣腹和Trendelenburg體位(頭低25°～30°)對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)和麻醉均有較大的影響。氣腹和體位的改變引起病理生理的改變，給麻醉管理帶來困難。在一些腹腔鏡手術(shù)中，難以確定的內(nèi)臟損傷和難估計(jì)的失血量，是腹腔鏡麻醉中高危因素，麻醉醫(yī)生應(yīng)對(duì)腹壓增高的病理、生理變化，有足夠認(rèn)識(shí)，需對(duì)改變有足夠反應(yīng)，在術(shù)前對(duì)此現(xiàn)象有一定的評(píng)估和準(zhǔn)備。

婦科腹腔鏡于手術(shù)中呼吸功能的變化與CO2氣腹壓力、PaCO2升高及體位改變直接相關(guān)[3]。CO2氣腹通過腹膜吸收及腹內(nèi)壓增高，尤其當(dāng)CO2氣腹壓高于12 mmHg及頭低位時(shí)，可致膈肌向頭端移位，引起肺泡無效腔量增大，功能余氣量下降，肺容量減少，肺順應(yīng)性下降，可致動(dòng)脈血PaCO2明顯升高，甚至出現(xiàn)高碳血癥[4]。

由于婦科腹腔鏡手術(shù)是在下腹部及盆腔，位置較低，大部分手術(shù)時(shí)間短，且患者一般較年輕、心肺功能好，腰硬聯(lián)合麻醉阻滯完善、肌肉松馳滿意，麻醉前預(yù)防性地輸注500 mL平衡液或代血漿，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，麻醉平面控制在T6～S4對(duì)呼吸的影響也不大，基本上可以滿足手術(shù)的要求。但由于充氣刺激腹膜的牽張感受器，可引起肩部放射痛，甚至惡心、嘔吐。為了消除患者氣腹引起的不適，術(shù)中常常需輔助鎮(zhèn)靜藥。一般常用氟芬合劑(Innovar)、杜非合劑等。但常有術(shù)中鎮(zhèn)靜深度不易 控制。而丙泊酚具有鎮(zhèn)靜起效快，誘導(dǎo)平穩(wěn)，持續(xù)時(shí)間短，蘇醒快而完全。為了避免單次給藥后血藥濃度高峰和低谷的波動(dòng)，以往常選用連續(xù)輸注的方法，可以不斷地調(diào)整滴速以滿足麻醉鎮(zhèn)靜的需要，而其缺點(diǎn)是達(dá)到穩(wěn)態(tài)的時(shí)間較長。而靶控輸注(TCI)技術(shù)因費(fèi)用較高，現(xiàn)階段又難以在一般醫(yī)院推廣。因此，臨床上首先單次給予一個(gè)負(fù)荷量使血藥濃度迅速提升，繼以連續(xù)泵入維持所需的血藥濃度，不失為一種科學(xué)而實(shí)用的給藥方法。另外，由于麻醉、手術(shù)操作、人工氣腹等多種因素的影響，術(shù)中、術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率較高，丙泊酚鎮(zhèn)靜劑量具有明顯的抗惡心、嘔吐作用[5]。

椎管內(nèi)麻醉理想的鎮(zhèn)靜深度是OAA/S=3，在此階段，患者意識(shí)尚清醒，鎮(zhèn)靜深度滿意，SBP、DBP、MAP和SPO2無明顯改變。本研究首次靜脈予以丙泊酚1 mg/kg負(fù)荷劑量，連接微量泵泵注丙泊酚25～75 μg·kg1·min1維持，術(shù)中鎮(zhèn)靜充分，術(shù)后蘇醒快，對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響輕微，同時(shí)由于腰硬聯(lián)合阻滯肌肉松馳度良好，使氣腹所致的高腹內(nèi)壓相應(yīng)下降，增加腹內(nèi)容量，在氣腹壓不過高時(shí)能容納較大量的CO2，有利于暴露術(shù)野，縮短手術(shù)時(shí)間，減少CO2的吸收。而氣腹后腹式呼吸運(yùn)動(dòng)受限，呼吸頻率加快，每分通氣量增加，以維持正常的O2和CO2分壓，本結(jié)果顯示，RR增快(P<0.01)與文獻(xiàn)報(bào)道[6]一致。患者術(shù)中循環(huán)相對(duì)較為穩(wěn)定，是氣腹引起腹腔內(nèi)臟血管及下腔靜脈回流受阻，使回心血量減少，導(dǎo)致心排血量下降和體位的改變，使回心血量增加相互作用的結(jié)果。氣腹可激活下丘腦垂體靶腺軸，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、垂體后葉素等釋放增加，導(dǎo)致心肌異常的變時(shí)和變力效應(yīng)，引起心率增快。

鎮(zhèn)靜劑量的丙泊酚微量泵輸注用于腰硬聯(lián)合麻醉下婦科腹腔鏡手術(shù)，能很好的控制呼吸和循環(huán)的變化，鎮(zhèn)靜深度適宜，麻醉效果確切。只要在術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測和管理，根據(jù)病情需要必要時(shí)抽查動(dòng)脈血?dú)膺M(jìn)行分析，不失為一種安全可行的麻醉方法。但年老、體弱、合并心肺疾病、肥胖及估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長，手術(shù)難度比較大者，還是選用氣管插管全麻為妥。