作者：雷雙 何艷 徐平 丁萌一

【摘要】目的 探討硬膜外加臂叢聯(lián)合麻醉用于乳腺癌根治術。方法 A組選擇T4-5椎間隙為穿刺點，向頭端置管3～4cm，確定硬膜外導管未誤入蛛網膜下腔或血管后，首劑量給6-8ml，術中根據情況每4O～60分鐘追加5ml。B組硬膜外穿刺方法同A 組，穿刺完畢平臥先不注藥，行患側斜角肌間溝臂叢神經阻滯，出現異感或觸及橫突，回抽無血無腦脊液后注入2%利多卡因與0.75 羅哌卡因混和液15ml，麻醉起效且無異常現象后再行硬膜外導管注藥，方法同A組。結果 麻醉前后兩組患者Bp、HR、SpO2的變化相仿(P > 0.05)。麻醉醫(yī)師記錄鎮(zhèn)痛效果：B組鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于A組(P<0.01)。患者自我評估鎮(zhèn)痛效果：B組鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于A組(P

對于乳腺癌根治術，目前多選擇硬膜外麻醉，或者氣管插管全身麻醉，或者氣管插管全麻聯(lián)合硬膜外麻醉。2008年1月—2009年10月我們對64例乳腺癌根治術患者，行上胸段硬膜外麻醉聯(lián)合臂叢神經阻滯．取得了很好的效果，較好的滿足了手術要求，且副作用較少和醫(yī)療費用低廉，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組64例均為女性，年齡38～74周歲，體重45～70kg，ASA I～Ⅱ級。全部病例術前Bp、HR、ECG和電解質均正常，無重要臟器病變，無椎管內麻醉禁忌癥，臂叢神經阻滯區(qū)無感染，隨機均分為硬膜外(A)組和硬膜外加臂叢(B)組。

1.2 方法：術前常規(guī)禁飲食6～8小時，術前30分鐘肌注阿托品0.5mg，魯米那鈉0.01g，A組選擇T4-5椎間隙為穿刺點，向頭端置管3～4cm，局麻藥應用1.3%利多卡因，確定硬膜外導管未誤入蛛網膜下腔或血管后，首劑量給6-8ml，術中根據情況每40～60分鐘追加5ml，直至術畢。B組硬膜外穿刺方法同A 組，穿刺完畢平臥先不注藥，行患側斜角肌間溝臂叢神經阻滯，出現異感或觸及橫突，回抽無血無腦脊液后注入2%利多卡因與0.75羅哌卡因混和液15ml，麻醉起效且無異常現象后再行硬膜外導管注藥，方法同A組，術中尤其是腋窩淋巴結清掃時麻醉醫(yī)師記錄鎮(zhèn)痛效果及術后患者自身評估鎮(zhèn)痛效果。術中監(jiān)測Bp、HR、SpO2的變化。

（P <0．01）

1.3 評分標準：①麻醉醫(yī)師觀察記錄鎮(zhèn)痛效果的鎮(zhèn)痛標準：I級：無痛或稍感不適，無痛苦表情；Ⅱ級：輕度疼痛可以忍受，出微汗；Ⅲ級：中度疼痛，難以忍受，合作欠佳，出汗；IV級：重度疼痛，不能忍受，叫嚷不安。②患者自身鎮(zhèn)痛效果評估：采用視覺模擬評分(VAS)法，I級：0～2分；II級：3～5分；Ⅲ級：6～8分；IV級：9～10分。

1.4 統(tǒng)計分析：計數資料用非參檢驗，采用Ridit檢驗加以比較。P<0.05認為有顯著性差異。 2 結果

兩組病人年齡、體重無顯著性差異(P>0.05)。麻醉前后兩組間Bp、HR、SpO2的變化相仿(P>0.05)。麻醉醫(yī)師記錄鎮(zhèn)痛效果(表1)：B組鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于A組(P<0.01)。患者自我評估鎮(zhèn)痛效果(表2)：B組鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于A組(P<0.01)。因此，乳癌根治術時應用硬膜外聯(lián)合臂叢麻醉的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純硬膜外阻滯法。

3 討論

臂叢由C5-8及T1脊神經前支組成。肌間溝阻滯臂叢神經優(yōu)點：上臂、肩部阻滯好。但乳腺癌根治術腋窩淋巴結要清掃，上胸段硬膜外麻醉對腋窩區(qū)麻醉效果不佳。本組采用肌間溝頂端注藥，并壓迫穿刺點下部約5min能促進藥液向上擴散，腋窩淋巴結清掃時，32例患者麻醉效果均較好。一般來說，決定硬膜外阻滯范圍的最主要因素是藥物的容量，而決定阻滯深度及作用持續(xù)時間的主要因素則是藥物的濃度。用于頸胸部手術，以1.0％～1.3％的利多卡因為宜，濃度過高可引起膈肌麻痹。因此，局麻藥濃度越高，容量越大，阻滯范圍和深度越大，呼吸和循環(huán)功能的影響越重，我們用1.3％濃度進行上胸段硬膜外麻醉，結果顯示與上述研究觀點一致：呼吸頻率、潮氣量、分鐘通氣量、血氧飽和度麻醉前后無明顯差別；HR、SP、MAP均在正常范圍內變化．差異無統(tǒng)計學意義。盡管如此．高位硬膜外阻滯的麻醉期間必須加強對呼吸功能的監(jiān)測，避免發(fā)生呼吸抑制，必要時備好麻醉機。文獻報道，胸段硬膜外阻滯后阻滯了部分心臟交感神經，使冠狀動脈血流增加，心臟交感神經阻滯后心率減慢，阻滯范圍內的血管擴張造成心臟前、后負荷降低，直接減少了心肌耗氧量，心肌氧供／氧耗平衡的改善是胸段硬膜外阻滯降低缺血心肌心律失常發(fā)生率的最主要因素。

全身麻醉時，因氣管導管刺激引起的嗆咳、屏氣等呼吸擾亂和不良應激，降低了麻醉和手術的安全性，尤其是對于老年體弱患者，單純全麻(G)、全麻+硬膜外麻醉(GE)各有利弊。有報道認為，GE與G相比，GE可有效地維持術中血流動力學的穩(wěn)定，降低應激反應的發(fā)生。但另有研究證實，GE對心功能影響顯著高于G組，故而認為GE麻醉可能不適應于老年體弱及心功能不全的患者。

本組患者手術不要求肌肉松弛，只要鎮(zhèn)痛完善就能滿足手術要求，所以只要掌握以下幾點，上胸段硬膜外麻醉聯(lián)合臂叢神經阻滯用于乳腺癌根治術還是比較安全可靠的。①掌握熟練的穿刺和定位技術，最好由經驗豐富的麻醉醫(yī)生進行操作。②硬膜外局麻藥選用低濃度、小容量，以減少阻滯范圍和減輕阻滯深度；硬膜外麻醉滿意后，再行臂叢神經阻滯，二者局麻藥有一間隔．以防止局麻藥過量，引起不良反應。③盡量不使用對呼吸中樞有抑制作用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥和對循環(huán)功能有抑制作用的藥物，本組情緒較緊張的患者僅用2mg咪唑安定，患者能較平安地通過手術。④術前了解心肺功能，對心肺功能受損者應慎用此方法麻醉或改用其他的麻醉方法，術中應嚴格加強麻醉監(jiān)測與管理。⑤患者人室后，靜脈開通擴容、常規(guī)給予氧氣吸人。因硬膜外麻醉聯(lián)合臂叢神經阻滯易于操作，安全系數高，麻醉鎮(zhèn)痛完善，所使用的藥物價格低廉，對基層醫(yī)療單位較適宜．故此，對于乳腺癌根治術確實是一種可行的麻醉方法。

參 考 文 獻

[1] 徐梅香，張冬梅.硬膜外麻醉聯(lián)合臂叢神經阻滯在乳腺癌根治術中的應用.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志 2006年 第05期.

[2] 闞智勇，王良琪.高位硬膜外麻醉+臂叢阻滯在乳腺癌根治術中的臨床應用.中國實用醫(yī)刊 2007年 第2期.

[3] 蘇艷秀， 武家平.硬膜外麻醉并臂叢阻滯在乳癌根治術中的應用.包頭醫(yī)學院學報 2001年 第17卷 第01期.