作者：鄭細妹 周昶碧 陳凱聲 謝麗金 林立 林一雄

【摘要】 目的：比較胃癌行全胃切除術病人靜吸全麻和靜吸全麻復合硬膜外阻滯的績效。方法：擇期外科全胃切除術病人40例ASA I～II級，年齡48～65歲，體重55～70公斤，隨機分成兩組， 單純靜吸全麻組(I組)和靜吸全麻復合硬膜外阻滯組(II組)，兩組均不用術前藥，硬膜外阻滯注射 1%利多卡因0.375%布比卡因復合液試驗劑量4ml。兩組先后靜脈注射咪噠唑侖 0.04 mg.kg-1，芬太尼4 mg.kg-1，丙泊酚1 mg.kg-1，琥珀膽堿2 mg.kg-1麻醉誘導，氣管插管后靜脈注射維庫溴胺0.08 mg.kg-1行機械通氣。I組術中麻醉維持：以微量注射泵靜脈持續注射丙泊酚4～6 mg.kg-1h-1，維庫溴胺0.08 mg.kg-1h-1，瑞芬太尼1～1.5 ug .kg-1h-1，同時吸入50%氧化亞氮。II組術中麻醉維持硬膜外注射1%利多卡因和0.375%布比卡因復合液，靜脈持續注射丙泊酚4 mg.kg-1h-1，維庫溴胺0.08 mg.kg-1h-1，吸入50%氧化亞氮。兩組術后均采用自控靜脈鎮痛。兩組均行深靜脈穿刺置管靜脈輸液。記錄年齡、體重、手術時間、麻醉時間、停藥后蘇醒時間、拔管時間、術后不良反應發生率、24小時鎮痛情況(VAS評分)、追加按壓鎮痛泵例數、藥物費用(含浪費及術后鎮痛藥物費用)、麻醉材料費用和麻醉總費用。結果：I組與II組比較，兩組年齡、體重、手術時間、麻醉時間無統計學差異，II組停藥后蘇醒時間與拔管時間縮短、按壓鎮痛泵例數減少(P<0.05)，鎮痛效果好，不良反應發生率少，全麻藥物費用低(P<0.05)，麻醉總費用無統計學差異(P>0.05)。結論：與I組相比，全胃切除手術病人靜吸全麻復合硬膜外阻滯藥物費用少，術后鎮痛效果好，并且麻醉總費用相當。

【關鍵詞】 全身麻醉; 麻醉硬膜外; 費用效益分析

靜吸全麻或靜吸全麻復合硬膜外阻滯近幾年來已成為上腹部以上手術常用的麻醉方法，本文擬通過比較全胃切除手術病人靜吸全麻或靜吸全麻復合硬膜外阻滯的績效，以尋找安全有效、應激反應小、術后鎮痛完善的麻醉方法。

1 資料和方法

1.1 病例選擇與分組、給藥方案

選擇ASA I～II級胃癌擇期行全胃切除手術病人40例，年齡48～65歲，體重55～70公斤。隨機分成兩組， 靜吸全麻組(I組)和靜吸全麻復合硬膜外阻滯組(II組)，兩組病人均無用術前藥，入室后監測HR、BP、SPO2后行深靜脈穿刺置管靜脈輸液，II組病人在T89間隙行硬膜外穿刺置管，以1%利多卡因0.375%布比卡因復合液4ml為試驗劑量，平面控制在T4～10之間。兩組全麻誘導：咪噠唑侖0.04 mg.kg-1，芬太尼4ug .kg-1，丙泊酚1 mg.kg-1，琥珀膽堿2 mg.kg-1先后靜脈注射，氣管插管后靜脈注射維庫溴胺0.08 mg.kg-1，行間歇正壓通氣。I組術中麻醉維持：以微量注射泵靜脈持續注射丙泊酚4 ～6mg.kg-1h-1，維庫溴胺0.08 mg.kg-1h-1， 瑞芬太尼1～1.5 ug .kg-1h-1，同時吸入50%氧化亞氮。II組術中麻醉維持：靜脈持續注射丙泊酚4 mg.kg-1h-1，維庫溴胺0.08mg.kg-1h-1，同時吸入50%氧化亞氮。麻醉誘導后切皮前偱環穩定經硬膜外再注入局麻藥4ml，之后每小時視偱環情況追加局麻藥3～4 ml。術中酌情使用血管活性藥物維持血壓波動幅度不超過基礎值的30%。I組關腹前停用維庫溴胺泵入，關腹后停用丙泊酚及氧化亞氮，縫合皮膚前停止瑞芬太尼泵入。II組關腹前停用維庫溴胺、丙泊酚，氧化亞氮，兩組行靜脈自控鎮痛，鎮痛液配方為芬太尼3.0mg，哌替啶300 mg，恩丹西酮24 mg，加生理鹽水至150 ml，背景劑量2ml.h-1，病人自控2ml/次，鎖定時間10min，負荷量4ml。手術結束前30分鐘硬膜外停止追加局麻藥。兩組均待病人意識清醒、抬頭有力后拔除氣管導管，若病人意識清醒而肌力不夠，給靜脈注射新斯的明20ug.kg-1及阿托品0.01mg.kg-1拮抗殘余肌松。

1.2 觀察項目

年齡、體重、手術時間、麻醉時間、停藥后病人蘇醒時間、氣管導管拔除時間、術后蘇醒期不良反應發生率(躁動、疼痛、嗆咳)、24小時鎮痛情況(VAS評分：無痛為0分，劇烈疼痛為10分，評分<3分為鎮痛良好，3～6分為一般，7～10分為鎮痛不良)、術后自控鎮痛情況、麻醉藥物費用、麻醉材料費用和麻醉總費用。

1.3 統計分析

采用SPSS11.0統計軟件進行分析，計量數據以均數±標準差(X±S)表示，兩組間采用成組t檢驗，P<0.05表示有統計學意義。

2 結果

兩組病人的年齡、體重、手術時間、麻醉時間、麻醉總費用無統計學意義，II組停藥后病人蘇醒時間及拔除氣管導管時間較I組短(P<0.05)、術后蘇醒期不良反應發生率(躁動、疼痛、嗆咳)較I組少(P<0.05)，術后8h較I組自控鎮痛例數少(P<0.05)，I組麻醉藥物費用較高(P<0.05)、但麻醉材料費用較低(P<0.05)，兩組麻醉總費用相當。見表1。表1 兩組一般資料的比較表2 兩組麻醉費用的比較表3 兩組術后鎮痛效果的比較(n=20 例)

3 討論

圍手術期麻醉及手術操作會引起病人強烈的應激反應而導致嚴重的并發癥[1]，單憑靜吸全麻行全胃手術，機體對創傷的應急反應較明顯，特別是瑞芬太尼短效的藥理特點以至術畢停藥即導致蘇醒期內鎮痛作用突然減弱甚至消失，患者難以耐受氣管內導管、手術切口疼痛及吸痰等操作，從而發生躁動、嗆咳等不良反應[2]。本研究在停藥前預注入負荷量鎮痛液，雖然大大降低了不良反應發生率，有效提供全麻蘇醒期的鎮痛，但鎮痛、鎮靜等作用，可引起病人蘇醒延遲、呼吸驅動力不足，且增加了蘇醒期觀察時間。靜吸全麻復合硬膜外麻醉可提供有效鎮痛和肌松作用，減輕手術引起的應激反應[3]，顯著減少兒茶酚胺皮質醇反應性。手術后期可用硬膜外麻醉的鎮痛肌松作用完成關腹、縫合皮膚，減輕傷口疼痛，躁動等引起血壓升高和心率增快等不良反應，關腹前停止所有麻醉藥，有利于手術后患者早期清醒與拔管。術后8小時自控鎮痛例數減少，說明全麻復合硬膜外阻滯術后早期局麻藥可產生較好鎮痛效果，加上靜脈鎮痛可達到完善的鎮痛作用。

績效分析是藥物經濟學的一種研究方法，用于選擇達到某一治療效果時所需費用最低的治療方案，本文觀察了成本與效果，結果表明靜吸全麻復合硬膜外阻滯組較單純靜吸全身麻醉組，藥物費用降低，麻醉材料費用較高，但總費用相當，這是因為硬膜外復合全麻組不用瑞芬太尼等靜脈麻醉藥，從而抵消了硬膜外操作及材料費用。

綜上所述，靜吸全麻復合硬膜外阻滯用于全胃切除手術病人，全麻藥用量少，不良反應發生率少，早期鎮痛效果好，關鍵是麻醉總費用相當，是一種很好的麻醉方法，值得推廣應用。

【參考文獻】 1 Groeben H. Schafter B，pavlakovic G， et al. Lung function under high segmental thoracic epidural anesthesia with ropivacaine or bupivacaine in patients with severe obstructive pulmonary disease undergoing breast surgery.Anesthesiology，2002，96:536～541. 2 van der Zwan T， Baerts WD， Perez RS， et al. Postoperative condition after the use of remifentanil with a small dose of piritramide compared with a fentanyl-based protocol in patients undergoing craniotomy .Eur J Anaesthesiol ， 2005，22:438～441. 3 Segawa H ，Morik ，KasaiK ，et al. The role of the phrenic nerves in stress response in upper abdominal surgery. Anesth Acalg 1996，82:1215～1222.