【摘要】 目的 比較全麻與硬膜外麻醉復合全麻兩種不同的方法對老年高血壓患者圍術期血清肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CKMB)等心血管相關因子的影響。 方法 上腹部擇期手術老年高血壓患者60例，ASAⅡ～Ⅲ級，隨機分成丙泊酚靶控輸注全麻組（P組，n=30）與硬膜外麻醉復合丙泊酚靶控輸注全麻組（PE組，n=30）。記錄麻醉前（T0）、術畢（T1）、術后6 h（T2），24 h（T3），48 h（T4）的血壓、心率，并檢測血清CK、CKMB、乳酸脫氫酶（LDH）、谷草轉氨酶（AST）及心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）的變化。 結果 與T0比較，PE組各時點血壓顯著降低；P組舒張壓顯著增高，T1～T4時點顯著高于PE組（P<0.05或0.01）。與T0比較，兩組T1～T4時CK均顯著增高，T3、T4時P組顯著高于PE組（P<0.05或0.01）。T2時P組CKMB顯著高于PE組（P<0.05）。與T0比較，兩組T1～T3時LDH顯著增高（P<0.05或0.01）。P組AST在T1～T4時和PE組在T3時顯著增高（P<0.05或0.01），T2時P組顯著高于PE組（P<0.05或0.01）。與T0比較，P組T1～T4時點cTnⅠ顯著增高（P<0.05或0.01），PE組T1時顯著降低（P<0.05），T1、T3時P組cTnⅠ顯著高于PE組（P<0.05或0.01）。 結論 與全麻比較，硬膜外麻醉復合全麻用于老年高血壓患者非心臟手術時更能夠減少圍手術期心肌的損害。

【關鍵詞】 高血壓； 麻醉，全身； 麻醉，硬膜外； 心肌； 肌酸激酶； 同工酶類； 肌鈣蛋白Ⅰ

ABSTRACT: Objective To investigate the effects of general anesthesia and epidural anesthesia combined with general anesthesia on perioperative creatine kinase (CK) and MB isoenzyme of creatine kinase (CKMB) in elderly patients with hypertension. Methods Forty ASA Ⅱ or Ⅲ elderly patients undergoing elective abdominal surgery were randomly pided into two groups (n=30 each): Group P， receiving propofol target controlled infusion (TCI) and Group PE， receiving combined propofol TCI with epidural anesthesia. Blood pressure， heart rate， serum CK， CKMB， LDH， AST and cTnⅠ were recorded before anesthesia. T0 cardiac drugs usages and VAS scores at 6， 24， 48 hours after operation were recorded. Results Postoperative blood pressure in Group PE was significantly decreased. Diastolic pressure in Group P， at the end of anesthesia（T1）， and at 6 h（T2），24 h（T3），48 h（T4）after operation， increased significantly when compared with that of T0. Postoperative blood pressure in Group P was significantly higher than in Group PE. VAS scores and the usage of cardiac drugs in Group P were markedly lower than those of Group PE. CK， CKMB， LDH and AST were also changed in both groups. CTnⅠin Group P increased significantly after operation when compared with that of T0. CTnⅠ in Group PE decreased significantly at T1 and was significantly lower than that of Group P at T1 and T3. Conclusion Epidural anesthesia combined with general anesthesia in elderly patients with hypertension has a better protective effect on myocardial injury compared with general anesthesia only. KEY WORDS: hypertension; anesthesia， general; anesthesia， epidural; myocardium; creatine kinase; isoenzymes; troponin I 患有高血壓的老年患者常伴有心肌收縮力減弱、心臟儲備功能降低、心臟指數下降等問題，因此圍術期更容易發生心肌缺血和心血管意外[1]。本研究通過比較兩種不同的麻醉方式用于老年高血壓患者時圍術期心肌酶學等的變化，探討硬膜外麻醉復合全麻方式在老年高血壓患者非心臟手術中應用是否具有一定的心肌保護作用。

1 對象和方法

1.1 對象

選擇2005-2007年我院擇期上腹部手術、高血壓2～3級并控制良好的老年患者60例，男性37例，女性23例，年齡（69±8）歲（65～84歲），體質量（68±8）kg（45～86 kg），ASAⅡ～Ⅲ級。按住院號隨機分成P組（全麻組）和PE組（硬膜外麻醉復合全麻組），每組30例。P組和PE組患者術前存在束支傳導阻滯、房室傳導阻滯和STT改變等心電圖異常者分別為13例和11例。2組患者術前均采用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑或利尿藥等藥物治療，用藥情況無明顯差異。所有患者均排除術前有充血性心力衰竭和心絞痛、具有神經功能疾病、聽力異常、長期用藥、嗜酒以及服用任何影響腦電圖或丙泊酚藥代動力學的藥物。2組一般情況比較見表1。表1 P組與PE組一般情況的比較（略），Tab 1 Comparision of the clinical data between P group and PE group（略）。

1.2 方法

P組和PE組患者麻醉前30 min均肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g，入手術室后開放上肢靜脈輸注乳酸鈉林格氏液10 mL/kg。連接多功能心電監測儀（DETEXOHMEDA，美國通用電氣公司），Aline麻醉深度監測儀（Danmeter公司，軟件版本4.1）和BIS監測儀（Aspect，美國）。 PE組患者經T8-9行硬膜外穿刺，向頭側置管4 cm，平臥后經硬膜外導管注射2%利多卡因3 mL，5 min后測試麻醉平面確定無麻醉藥物入血和進入蛛網膜下腔后，硬膜外持續泵注0.5%羅哌卡因3～5 mL/h。2組患者靜臥5 min后，記錄清醒時血壓、心率和脈搏氧飽和度做為基礎值；待腦電監測儀基線均穩定2 min后，給予面罩吸氧。麻醉誘導時分別靜脈注射咪唑安定2 mg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg，待患者意識消失、聽覺誘發電位指數（AEPI）達到35～45、腦電雙頻指數（BIS）達到50～60后即靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg[2]，90 s后進行氣管插管和機械通氣[潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12 min-1，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～45 mmHg，氧氣流量1 L/min]。用“Diprifusor”TCI系統的alaris輸注泵（英國Graseby公司）進行丙泊酚靶控輸注，2組術中根據需要間斷靜脈注射芬太尼1～2 μg/kg，間斷靜脈注射維庫溴銨每次1～2 mg。手術后，P組患者采用靜脈鎮痛(芬太尼1 mg+恩丹西酮8 mg用生理鹽水稀釋至100 mL，2 mL/h)，PE組患者采用硬膜外鎮痛（0.2%羅哌卡因100 mL加入嗎啡4 mg，以2 mL/h速率持續硬膜外注射鎮痛）。

1.3 觀察指標

記錄麻醉前（T0）、拔除氣管導管后即刻（T1）、術后6 h（T2）和術后24 h（T3）、術后48 h（T4）5個時間點的血壓、心率；采靜脈血4 mL，離心后取血清測定磷酸肌酸激酶同工酶（CKMB）、磷酸肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、谷草轉氨酶（AST）和心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnI）水平。CKMB測定用免疫抑制法（正常值＜27 U/L），AST測定用蘋果酸脫氫酶法（正常值8～40 U/L)，CK和LDH測定用速率法（正常值分別為24～170 U/L、104～245 U/L），cTnI測定用化學發光法（正常值0～0.1 μg/L）。

1.4 統計學處理

所有計量資料以x±s表示。采用SPSS 11.0統計軟件處理，組間均數比較采用單因素方差分析，組內均數比較采用配對t檢驗。P<0.05為差別有統計學意義。

2 結果 與T0比較，P組T2～T4時舒張壓（DBP）顯著升高；PE組T1～T4時收縮壓（SBP），DBP，T3和T4時HR顯著降低；與PE組比較，P組T1～T4時SBP和DBP、T4時HR顯著增高（P<0.05或0.01，表2）。其中術后血壓>180／100 mmHg（1 mmHg=133.3 Pa），需用處理的總次數P組和PE組分別為26次和5次，2組比較差異顯著（P<0.01）。表2 兩組患者SBP、DBP及HR的變化（略），Tab 2 Changes of DBP，SBP and HR in two groups（略）

cTnⅠP組患者T0有1例超過正常高限，其它時點有4例7次超過正常高限，PE組則均低于正常高限。與T0比較，P組患者在T1～T3時顯著增高，PE組T1時顯著降低；T2時P組CKMB顯著高于T0時和PE組；與T0比較，CK兩組T1～T4時均顯著增高；PE組T3和T4時CK顯著低于P組；兩組LDHT1～T3時LDH與T0比較顯著升高；與T0比較，ASTP組T1～T4時均顯著增高，PE組T1和T3顯著增高，T2時P組顯著高于PE組（P<0.05或0.01，表3）。表3 兩組患者cTnⅠ及心肌酶的變化（略），Tab 3 Changes of cTnⅠ and myocardium enzyme（略）。

3 討論 患有高血壓的老年患者常存在心肌收縮或舒張功能減弱、小動脈結構性重建等問題，致使重要臟器血供、氧供減少，進而影響心、腦、腎等器官的功能。而麻醉和手術期間血壓的劇烈波動、手術應激和手術壓迫心臟及大血管時可影響冠狀動脈循環，引起心臟缺血、缺氧和壞死及炎癥反應，進而導致缺血部分的心肌壞死，嚴重時可使患者猝死。臨床研究發現[3]，圍術期心肌缺血在施行非心臟手術患者中發生率高達20%～40％，心肌缺血又與不穩性心絞痛、心肌梗死和心臟猝死密切相關，因此減少年高血壓性心臟病患者圍手術期心肌損害具有重要意義。 心肌酶學中CK、CKMB、LDH及AST是檢查心肌損傷及其程度常用的指標，尤其是cTnⅠ更能反應極微的心肌壞死，在健康人血液中一般檢測不出來，心肌損傷1 h后即釋放入血。cTnI具有心肌特異性和高度敏感的特點，近年已作為心肌損傷首選的生物標記物，及判斷心肌損傷及其程度的金指標[4]。本研究中cTnⅠ的變化情況表明，P組患者存在不同程度的心肌損害，而PE組患者未發生。從血液動力學指標和手術后鎮痛的效果分析，術后疼痛PE組明顯低于P組，術后收縮壓和舒張壓PE組顯著降低，這些變化對老年高血壓患者的康復均有保護作用，也與cTnI的結果一致。 丙泊酚對心肌還沒有十分明確的影響，既有有利的一面，也有無心肌保護作用的報道[56]。有研究認為，cTnI與使用的吸入麻醉藥或靜脈麻醉藥丙泊酚無關而與患者本身的心血管疾病有關[7]。另有研究認為，cTnI檢測提示吸入麻醉或丙泊酚靜脈麻醉并不是心肌損傷的一個影響因素，但是已證實全麻復合硬膜外阻滯在心臟手術中具有良好的手術后鎮痛和早期拔管作用[810]，有利于心臟手術病人，這種作用伴隨或并不影響cTnI變化。本研究結果提示，丙泊酚靜脈全麻復合硬膜外麻醉在老年非心手術中具有一定的心肌保護作用。其可能作用機制包括：交感神經阻滯可擴張冠脈增加心肌血供、降低心臟負荷和氧耗量；減少應激反應和術后疼痛從而緩解來源于激活交感神經末梢和兒茶酚胺活性增強[9]。從圍手術期心肌保護角度考慮，丙泊酚靜脈全麻復合硬膜外麻醉在老年人非心手術中值得應用。