【摘 要】 目的 探討拉瑪澤減痛法聯合硬膜外麻醉鎮痛對分娩鎮痛、分娩方式、產程時間及新生兒結局的影響。方法 按隨機和自愿原則將產婦分為觀察A 組110 例、觀察B 組110 例及對照組210 例，A 組觀察組實施拉瑪澤減痛法聯合硬膜外麻醉，B 組實施持續硬膜外麻醉，對照組單用拉瑪澤減痛法。對兩觀察組及對照組的產婦的疼痛程度、剖宮產率、總產程時間及新生兒窒息率等進行比較。結果 兩觀察組分別與對照組在疼痛程度、剖宮產率、總產程時間的比較，差異有統計學意義（P＜0.01），其中觀察A 組效果優于觀察B 組，差異無統計學意義，(P>0.01)；兩觀察組剖宮產率低于對照組(P<0.05)；新生兒窒息率兩組比較無統計學意義。結論 拉瑪澤減痛法聯合硬膜外麻醉鎮痛，能有效減輕分娩疼痛，縮短總產程時間，降低剖宮產率，促進自然分娩，對母嬰無不良影響。 【關鍵詞】 拉瑪澤；硬膜外麻醉 無痛分娩 聯合 隨著人們生活水平的提高及圍產醫學的發展，人們對無痛分娩的要求越來越高。拉瑪澤減痛法的引進使原有分娩模式發生了根本轉變，一對一的陪伴服務，轉變了產時服務模式，提高了分娩痛閾、縮短產程和降低剖宮產率，但仍不能有效消除分娩疼痛，本院產科將拉瑪澤減痛法聯合持續硬膜外麻醉鎮痛用于分娩鎮痛，取得了良好效果，現將臨床觀察結果報道如下。 1 資料與方法 1.1 臨床資料 選取2009 年2 月～2010 年6 月住院選擇陰道分娩的初產婦430 例，年齡21~34 歲，孕齡37+6~41+6 周，隨機分為硬膜外組、拉瑪澤組、硬膜外聯合拉瑪澤組以上三組孕婦均為正常足月、骨盆外測量正常、單胎頭位、排除妊娠合并癥和并發癥、無特殊病史。各組平均年齡及孕周無顯著性差異。 用藥方法：產婦在宮口開大2cm 進入待產室。硬膜外組：在宮口開大至3cm 行硬膜外穿刺，成功后給予1%利多卡因3ml 觀察5min，無蛛網膜下腔阻滯現象后注入0.075%羅哌卡因+0.3ug/ml 舒芬太尼5～6ml，麻醉平面控制在T10 以下。拉瑪澤組：進入待產室后，由專門的助產士進行拉瑪澤減痛法的示范和講解。硬膜外聯合拉瑪澤組：由專門的助產士進行拉瑪澤減痛法的示范和講解，進入活躍期后行硬膜外穿刺，方法步驟同上。觀察3 組產婦分娩時的疼痛、產程長短、分娩方式、新生兒評分、2h 陰道出血量。對所得數據進行統計學。 1.2 方法 1.2.1 分組及方法 按隨機化原則將430 例產婦分為觀察組A 組110 例、B 組110 例及對照組210 例，每組產婦年齡和孕周的差異無統計學意義。A 組觀察組實施拉瑪澤減痛法聯合持續硬膜外麻醉，B 組實施持續硬膜外麻醉，對照組單用拉瑪澤減痛法。 1.2.1.1 拉瑪澤減痛法 由產房挑選出有接生經驗，有愛心、耐心和責任心，善于溝通交流的助產士，與其認識并建立感情，并對產婦實施整體護理。進入產房后，專門的助產士進行拉瑪澤呼吸技巧指導訓練，主要進行廓清式呼吸、胸式呼吸、淺而慢加速呼吸、淺的呼吸、閉氣用力運動與哈氣運動方法的示范和講解。簡單介紹分娩常識，解除孕婦的緊張心理，以一種良好的精神狀態進入產程。解釋每一階段呼吸運動方法，進行分娩指導和講解。③硬膜外聯合拉瑪澤組：參加過拉瑪澤減痛分娩法訓練，進入待產室后，由專門的助產士進行拉瑪澤呼吸技巧指導訓練，進入活躍期后行硬膜外穿刺，方法步驟同上。在應用過程中當產婦感到疼痛，自己提出需要時，開始輔助使用拉瑪澤減痛法。 1.2.1.2 拉瑪澤減痛法聯合持續硬膜外麻醉法 觀察組孕婦臨產后由助產士密切觀察產程進展與胎心變化情況。在宮口開大2～3cm 時，配合專職麻醉師取L2~3 硬膜外腔麻醉，成功后放置硬膜外導管，用1%利多卡因3ml 作為試驗劑量，觀察5 分鐘，測試麻醉平面，無蛛網膜下腔阻滯和局麻藥中毒現象，再注入0.075%羅哌卡卡因+0.3ug/ml 舒芬太尼5～6ml，麻醉平面控制在T10 以下藥及連接鎮痛輸液泵（藥液配制：0.075%羅派卡因+0.3 ug/ml 舒芬太尼混合藥液），連續監測胎心，宮口開大9cm 時停止追加藥物。第三產程結束后，拔除硬膜外導管，停用鎮痛泵。 1.2.2 觀察指標 觀察產婦疼痛程度、產程進展、總產程時間、分娩方式、新生兒情況、產婦生命體征及其他不適情況。 1.2.3 評定標準 1.2.3.1 疼痛評定 按WHO 標準[1]進行評估，0 級：無痛，表情自然，安靜合作；I 級：輕微疼痛，可忍受，能合作；Ⅱ級：中度疼痛，難忍受，呻吟不斷，合作欠佳；Ⅲ級：嚴重疼痛，不能忍受，不合作，叫嚷不安。產婦疼痛在0 級、I 級為鎮痛有效。 1.2.3.2 新生兒窒息評定 采用Apgar 評分法[2]，0~3 分為重度窒息，4~7分為輕度窒息，8 分及以上為正常。 1.2.4 統計學方法 計量資料以表示，采用t 檢驗，計數資料應用c2 檢驗進行分析，p<0.05 具有統計學意義。 2 結果 2.1 兩組產婦疼痛程度比較 見表1。 2.2 產程時間 兩組活躍期、第二產程和總產程時間及產后2h出血量比較見表2。

2.3 分娩方式 三組分娩方式的構成比見表3。由表3 可以看出三組分娩方式構成比統計學比較差別有顯著性意義。

3 討論 3.1 拉瑪澤減痛法 在有分娩經驗的醫務人員(助產士或醫師)的指導下為孕婦進行呼吸減痛療法的服務，使產婦在產前、產時、產后感到舒適、安全，從思想上改變了對醫療技術依賴超過對產婦能力信任的傾向，從而減輕對分娩的恐懼，提高痛閾，有較好的鎮痛效果。能有效降低剖宮產率，減少產后出血[2]。由于拉瑪澤呼吸減痛法分娩是從心理療法出發，通過拉瑪澤呼吸方法的運用、讓準媽媽充分了解分娩過程中自身的身體變化，及胎兒的狀態，這樣使拉瑪澤分娩呼吸法發揮最大作用。通過關懷和鼓勵引起產婦疼痛和焦慮的激素(兒茶酚氨、腎上腺素等)水平下降，使其放松、鎮靜、充滿自信，該療法只能不同程度地減輕產痛，不能達到完全鎮痛，尤其在產痛最劇烈的活躍期。本文結果顯示對照組仍有79.1%產婦感受Ⅱ~Ⅲ級疼痛。 3.2 硬膜外麻醉用于分娩鎮痛 理想的分娩鎮痛目前認為必須具備下列條件：對母嬰影響小；易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產程鎮痛的需要；避免運動阻滯，不影響宮縮和產婦運動；產婦清醒，可參與分娩過程；必要時可滿足手術的需要。分娩鎮痛腰段硬膜外阻滯最為有效，且副反應小，但應使產婦保持活動自如，參與分娩過程。在臨床應用中，因羅哌卡因的心臟毒性小，對母嬰均較安全，其感覺運動分離明顯，低濃度羅派卡因用于分娩鎮痛可產生良好的鎮痛效果而運動阻滯小，可稱為分娩中的“可行走的硬膜外鎮痛”。有研究表明[8]硬膜外分娩鎮痛使宮縮時間縮短、間隙延長、宮縮時宮腔壓力降低而使陰道分娩助產率及剖宮產率上升。但本研究中觀察組陰道助產率和剖宮產率低于對照組，可能和麻醉藥物羅哌卡因強大的鎮痛效果而運動阻滯小相關。 3.3 拉瑪澤減痛法聯合持續硬膜外麻醉對分娩鎮痛的益處 拉瑪澤呼吸減痛法從心理及精神上給以產婦支持和幫助，讓產婦消除緊張、焦慮情緒，增強自然分娩信心和決心；持續硬膜外麻醉能產生有效和強大的鎮痛作用，兩者有機結合，相互作用，產生理想分娩鎮痛效應，縮短產程時間，提高自然分娩率，有效降低剖宮產率，對母嬰健康安全，不失為一種安全有效的理想分娩鎮痛方法。