【摘 要】 目的 探討拉瑪澤減痛法聯(lián)合硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛對(duì)分娩鎮(zhèn)痛、分娩方式、產(chǎn)程時(shí)間及新生兒結(jié)局的影響。方法 按隨機(jī)和自愿原則將產(chǎn)婦分為觀察A 組110 例、觀察B 組110 例及對(duì)照組210 例，A 組觀察組實(shí)施拉瑪澤減痛法聯(lián)合硬膜外麻醉，B 組實(shí)施持續(xù)硬膜外麻醉，對(duì)照組單用拉瑪澤減痛法。對(duì)兩觀察組及對(duì)照組的產(chǎn)婦的疼痛程度、剖宮產(chǎn)率、總產(chǎn)程時(shí)間及新生兒窒息率等進(jìn)行比較。結(jié)果 兩觀察組分別與對(duì)照組在疼痛程度、剖宮產(chǎn)率、總產(chǎn)程時(shí)間的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其中觀察A 組效果優(yōu)于觀察B 組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P>0.01)；兩觀察組剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組(P<0.05)；新生兒窒息率兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 拉瑪澤減痛法聯(lián)合硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，能有效減輕分娩疼痛，縮短總產(chǎn)程時(shí)間，降低剖宮產(chǎn)率，促進(jìn)自然分娩，對(duì)母嬰無(wú)不良影響。 【關(guān)鍵詞】 拉瑪澤；硬膜外麻醉 無(wú)痛分娩 聯(lián)合 隨著人們生活水平的提高及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)無(wú)痛分娩的要求越來(lái)越高。拉瑪澤減痛法的引進(jìn)使原有分娩模式發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變，一對(duì)一的陪伴服務(wù)，轉(zhuǎn)變了產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式，提高了分娩痛閾、縮短產(chǎn)程和降低剖宮產(chǎn)率，但仍不能有效消除分娩疼痛，本院產(chǎn)科將拉瑪澤減痛法聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛，取得了良好效果，現(xiàn)將臨床觀察結(jié)果報(bào)道如下。 1 資料與方法 1.1 臨床資料 選取2009 年2 月～2010 年6 月住院選擇陰道分娩的初產(chǎn)婦430 例，年齡21~34 歲，孕齡37+6~41+6 周，隨機(jī)分為硬膜外組、拉瑪澤組、硬膜外聯(lián)合拉瑪澤組以上三組孕婦均為正常足月、骨盆外測(cè)量正常、單胎頭位、排除妊娠合并癥和并發(fā)癥、無(wú)特殊病史。各組平均年齡及孕周無(wú)顯著性差異。 用藥方法：產(chǎn)婦在宮口開(kāi)大2cm 進(jìn)入待產(chǎn)室。硬膜外組：在宮口開(kāi)大至3cm 行硬膜外穿刺，成功后給予1%利多卡因3ml 觀察5min，無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯現(xiàn)象后注入0.075%羅哌卡因+0.3ug/ml 舒芬太尼5～6ml，麻醉平面控制在T10 以下。拉瑪澤組：進(jìn)入待產(chǎn)室后，由專門(mén)的助產(chǎn)士進(jìn)行拉瑪澤減痛法的示范和講解。硬膜外聯(lián)合拉瑪澤組：由專門(mén)的助產(chǎn)士進(jìn)行拉瑪澤減痛法的示范和講解，進(jìn)入活躍期后行硬膜外穿刺，方法步驟同上。觀察3 組產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛、產(chǎn)程長(zhǎng)短、分娩方式、新生兒評(píng)分、2h 陰道出血量。對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)。 1.2 方法 1.2.1 分組及方法 按隨機(jī)化原則將430 例產(chǎn)婦分為觀察組A 組110 例、B 組110 例及對(duì)照組210 例，每組產(chǎn)婦年齡和孕周的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A 組觀察組實(shí)施拉瑪澤減痛法聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉，B 組實(shí)施持續(xù)硬膜外麻醉，對(duì)照組單用拉瑪澤減痛法。 1.2.1.1 拉瑪澤減痛法 由產(chǎn)房挑選出有接生經(jīng)驗(yàn)，有愛(ài)心、耐心和責(zé)任心，善于溝通交流的助產(chǎn)士，與其認(rèn)識(shí)并建立感情，并對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施整體護(hù)理。進(jìn)入產(chǎn)房后，專門(mén)的助產(chǎn)士進(jìn)行拉瑪澤呼吸技巧指導(dǎo)訓(xùn)練，主要進(jìn)行廓清式呼吸、胸式呼吸、淺而慢加速呼吸、淺的呼吸、閉氣用力運(yùn)動(dòng)與哈氣運(yùn)動(dòng)方法的示范和講解。簡(jiǎn)單介紹分娩常識(shí)，解除孕婦的緊張心理，以一種良好的精神狀態(tài)進(jìn)入產(chǎn)程。解釋每一階段呼吸運(yùn)動(dòng)方法，進(jìn)行分娩指導(dǎo)和講解。③硬膜外聯(lián)合拉瑪澤組：參加過(guò)拉瑪澤減痛分娩法訓(xùn)練，進(jìn)入待產(chǎn)室后，由專門(mén)的助產(chǎn)士進(jìn)行拉瑪澤呼吸技巧指導(dǎo)訓(xùn)練，進(jìn)入活躍期后行硬膜外穿刺，方法步驟同上。在應(yīng)用過(guò)程中當(dāng)產(chǎn)婦感到疼痛，自己提出需要時(shí)，開(kāi)始輔助使用拉瑪澤減痛法。 1.2.1.2 拉瑪澤減痛法聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉法 觀察組孕婦臨產(chǎn)后由助產(chǎn)士密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展與胎心變化情況。在宮口開(kāi)大2～3cm 時(shí)，配合專職麻醉師取L2~3 硬膜外腔麻醉，成功后放置硬膜外導(dǎo)管，用1%利多卡因3ml 作為試驗(yàn)劑量，觀察5 分鐘，測(cè)試麻醉平面，無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和局麻藥中毒現(xiàn)象，再注入0.075%羅哌卡卡因+0.3ug/ml 舒芬太尼5～6ml，麻醉平面控制在T10 以下藥及連接鎮(zhèn)痛輸液泵（藥液配制：0.075%羅派卡因+0.3 ug/ml 舒芬太尼混合藥液），連續(xù)監(jiān)測(cè)胎心，宮口開(kāi)大9cm 時(shí)停止追加藥物。第三產(chǎn)程結(jié)束后，拔除硬膜外導(dǎo)管，停用鎮(zhèn)痛泵。 1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察產(chǎn)婦疼痛程度、產(chǎn)程進(jìn)展、總產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式、新生兒情況、產(chǎn)婦生命體征及其他不適情況。 1.2.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 1.2.3.1 疼痛評(píng)定 按WHO 標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行評(píng)估，0 級(jí)：無(wú)痛，表情自然，安靜合作；I 級(jí)：輕微疼痛，可忍受，能合作；Ⅱ級(jí)：中度疼痛，難忍受，呻吟不斷，合作欠佳；Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重疼痛，不能忍受，不合作，叫嚷不安。產(chǎn)婦疼痛在0 級(jí)、I 級(jí)為鎮(zhèn)痛有效。 1.2.3.2 新生兒窒息評(píng)定 采用Apgar 評(píng)分法[2]，0~3 分為重度窒息，4~7分為輕度窒息，8 分及以上為正常。 1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用c2 檢驗(yàn)進(jìn)行分析，p<0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2 結(jié)果 2.1 兩組產(chǎn)婦疼痛程度比較 見(jiàn)表1。 2.2 產(chǎn)程時(shí)間 兩組活躍期、第二產(chǎn)程和總產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后2h出血量比較見(jiàn)表2。

2.3 分娩方式 三組分娩方式的構(gòu)成比見(jiàn)表3。由表3 可以看出三組分娩方式構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差別有顯著性意義。

3 討論 3.1 拉瑪澤減痛法 在有分娩經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員(助產(chǎn)士或醫(yī)師)的指導(dǎo)下為孕婦進(jìn)行呼吸減痛療法的服務(wù)，使產(chǎn)婦在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后感到舒適、安全，從思想上改變了對(duì)醫(yī)療技術(shù)依賴超過(guò)對(duì)產(chǎn)婦能力信任的傾向，從而減輕對(duì)分娩的恐懼，提高痛閾，有較好的鎮(zhèn)痛效果。能有效降低剖宮產(chǎn)率，減少產(chǎn)后出血[2]。由于拉瑪澤呼吸減痛法分娩是從心理療法出發(fā)，通過(guò)拉瑪澤呼吸方法的運(yùn)用、讓準(zhǔn)媽媽充分了解分娩過(guò)程中自身的身體變化，及胎兒的狀態(tài)，這樣使拉瑪澤分娩呼吸法發(fā)揮最大作用。通過(guò)關(guān)懷和鼓勵(lì)引起產(chǎn)婦疼痛和焦慮的激素(兒茶酚氨、腎上腺素等)水平下降，使其放松、鎮(zhèn)靜、充滿自信，該療法只能不同程度地減輕產(chǎn)痛，不能達(dá)到完全鎮(zhèn)痛，尤其在產(chǎn)痛最劇烈的活躍期。本文結(jié)果顯示對(duì)照組仍有79.1%產(chǎn)婦感受Ⅱ~Ⅲ級(jí)疼痛。 3.2 硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛 理想的分娩鎮(zhèn)痛目前認(rèn)為必須具備下列條件：對(duì)母嬰影響??；易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需要；避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)；產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過(guò)程；必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要。分娩鎮(zhèn)痛腰段硬膜外阻滯最為有效，且副反應(yīng)小，但應(yīng)使產(chǎn)婦保持活動(dòng)自如，參與分娩過(guò)程。在臨床應(yīng)用中，因羅哌卡因的心臟毒性小，對(duì)母嬰均較安全，其感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離明顯，低濃度羅派卡因用于分娩鎮(zhèn)痛可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果而運(yùn)動(dòng)阻滯小，可稱為分娩中的“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛”。有研究表明[8]硬膜外分娩鎮(zhèn)痛使宮縮時(shí)間縮短、間隙延長(zhǎng)、宮縮時(shí)宮腔壓力降低而使陰道分娩助產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率上升。但本研究中觀察組陰道助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，可能和麻醉藥物羅哌卡因強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效果而運(yùn)動(dòng)阻滯小相關(guān)。 3.3 拉瑪澤減痛法聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的益處 拉瑪澤呼吸減痛法從心理及精神上給以產(chǎn)婦支持和幫助，讓產(chǎn)婦消除緊張、焦慮情緒，增強(qiáng)自然分娩信心和決心；持續(xù)硬膜外麻醉能產(chǎn)生有效和強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，兩者有機(jī)結(jié)合，相互作用，產(chǎn)生理想分娩鎮(zhèn)痛效應(yīng)，縮短產(chǎn)程時(shí)間，提高自然分娩率，有效降低剖宮產(chǎn)率，對(duì)母嬰健康安全，不失為一種安全有效的理想分娩鎮(zhèn)痛方法。