Abstract

From the perspective of health economics，the deep root for such contradictions lies in the distorted economic structures inherited from the time of planned economy，the combination of institutional and structural contradictions in China and is a clear manifestation of the limited public health resources and unlimited demand for medical services.Such a contradiction is inevitable and unavoidable during the transition to a market-oriented economy.However，against such a background，medical charging and price system plays an essential role.The author analyzes the current medical charging and price management systems from the perspective of health economy and proposes strategies for the existing problems.

Key words

medical institutions；charging；price management

摘要： 從衛生經濟學的角度看，產生“看病難、看病貴”的根源是在長期計劃經濟體制下形成畸形的經濟結構所造成的，是把我國體制性和結構性的矛盾交織在一起，是衛生資源的有限性和人們需求的無限性的矛盾的具體體現，這是當前醫藥衛生矛盾和問題的總根源。這種矛盾特別是在經濟體制轉軌過程中必然出現的也是無法避免的，但在這種狀況下醫藥收費和價格體系卻起著至關重要的作用。筆者從衛生經濟學來分析我國目前的醫藥收費和價格管理體系，并根據目前存在的問題提出對策。

關鍵詞： 醫療機構；收費；價格管理

由于醫療服務和藥品價格涉及人民群眾切身利益，涉及醫療機構的生存和發展，涉及政府的形象與作用，因此醫療服務和藥品價格近十幾年來一直成為社會問題的熱點和難點，特別是近幾年來國家政府部門采取了多種措施，如降低藥品價格，規范醫療服務收費，實行價格公示和費用清單，糾正醫藥行風等，但廣大人民群眾對此仍不滿意，醫療機構及廣大醫務人員和政府部門也不滿意，這些不滿意和矛盾在當前尤為明顯，從衛生經濟學的角度看，矛盾的根源是在長期計劃經濟體制下形成畸形的經濟結構所造成的，是把我國體制性和結構性的矛盾交織在一起，是衛生資源的有限性和人們需求的無限性的矛盾的具體體現，這是當前醫藥衛生矛盾和問題的總根源。這種矛盾特別是在經濟體制轉軌過程中必然出現的也是無法避免的，但在這種狀況下醫藥收費和價格體系卻起著至關重要的作用。筆者從衛生經濟學來分析我國目前的醫藥收費和價格管理體系，并根據目前存在的問題提出對策。

1 從衛生經濟學角度分析醫療服務市場

1.1 衛生經濟學概況 衛生經濟學是經濟學的一個分支，它是研究衛生領域的經濟活動和經濟關系發展規律的科學，是研究如何使有限的衛生資源得以有效充分利用，來不斷滿足人們無限的需求，從而產生最大效益的科學。衛生經濟學包括醫療服務市場、醫療需求、醫療供給、醫療價格、醫療成本以及醫療保障等方面。

1.2 醫療服務市場 是由供方（醫療機構或醫生）與需方（服務對象或患者）通過價格體系和所共同構成的醫療服務網絡。醫療服務市場受到的影響因素與其他商品和服務市場相同，通常受本項服務的價格、相關服務價格、服務對象的收入水平和服務對象的偏好等因素的影響。

我國醫療服務市場的供方主要由醫療機構組成。在20世紀80年代以前，國家將醫療機構定為福利事業，由政府承辦；在20世紀80年代之后，國家將醫療機構定為政府實行一定福利政策的社會公益事業；在21世紀初期，政府對醫療機構實行分類管理，分為營利性和非營利性兩類，其中，對營利性機構完全按市場規則進行依法管理，實行獨立自主、自負盈虧、依法經營、照章納稅，同時允許外資企業投資辦院；對非營利性機構實行一定政策扶植和適當財政補貼，并將其所有權和經營權分離，依法進行監督管理，與此同時，在全社會實施了保障制度改革，改革公費醫療，建立醫療保障體制，推行城鎮職工醫療保障制度。

1.3 醫療服務對象 醫療服務對象是人，醫療服務的每一項措施都是針對一個具體的人體。人體是一個最復雜的系統，每一個人都存在個體差異，而且需求和欲望也不相同，從衛生經濟學的角度上分析，健康是一種長期消費的服務，這種服務應使服務對象感覺良好，健康是一種投資服務，每個人的健康狀態將決定自身可利用的時間的多少，生病天數的減少將增加可用于工作和閑暇活動的時間，生病天數減少的經濟價值就是對于自身健康投資的回報。每個人保持健康的需求因人而異，各不相同，通常影響個體健康因素有：（1）年齡：年齡的增長導致一個人的健康存量貶值加速，在整個生命周期中，人們將試圖通過增加醫療服務支出和增加對醫療服務的利用來抵消或部分抵消健康存量的加速貶值。（2）收入：對醫療服務的需求隨個人收入的增加而增長，收入越高，健康天數增加的價值也越大，收入的增長和醫療服務支出增長存在著正相關系。（3）性別、教育程度、職業、地區等因素也會對個體健康產生影響。

1.4 醫療服務的特點

1.4.1 高技術 醫療服務不是簡單的體力勞動，而是復雜的腦力勞動，具有創造性。任何一種醫療活動都必須通過分析、推理、判斷等復雜腦力勞動后才能實施，隨著科學技術地不斷進步，醫療技術也在不斷更新，而醫學又總是處在科學技術的前沿，醫學知識的更新周期在不斷縮短，在19世紀醫學知識更新周期約是10～15年，在20世紀大約在5～8年，到了21世紀，則只有3～5年。近十幾年以來，生物醫學工程技術、放射診斷治療技術、核醫學技術在人類疾病的診治方法上得到廣泛應用，這些診斷技術、治療方法都具有明顯的高技術特征，可以說，現代醫療技術的具體應用都是人類科學技術進步的產物。

1.4.2 高風險 由于每位患者存在著個體差異，疾病是不斷變化發展的，況且結果有時難以預測，人體又是一個復雜的系統，生命是不可以暫停的，由于科學技術的限制，對人體的研究還有許多未知數，各種治療措施對每一個人的治療效果和反應可能完全不一樣，甚至可能完全相反，因此，醫療服務與其他行業相比不僅不是簡單的重復勞動，而且還具有高風險的特征。

醫療服務的對象不是一個具體的物品，而是對具體的人，通過人的個體進行一系列的服務活動過程。醫護人員為患者提供醫療服務的過程，同時也是患者消費了某項醫療服務的過程，這種服務一旦產生就不能退還或重新調換，只能再進行追加，因此，醫療機構和醫務人員在提供醫療服務前必須認真分析，選擇適合方案，以對患者高度負責的精神來提供服務，否則，造成的不良后果是無法挽回的。

1.4.3 高投入 從醫療機構的準入條件上看，創辦一家醫療機構要具備各種要件，要達到相應的基本建設規模和要求，在各類建筑設計中，醫學建筑設計是最為復雜的；需要相應的診斷、治療設備，這些醫療大型設備不僅造價高，回報周期長，而且更新快；要有符合執業資格并有掌握醫療技術的各類醫務人員，而醫務人員的培養周期往往比其他行業要長，同時，他們在行醫過程中必須符合國家或行業要求的每一項技術安全標準；要達到這些要件，都需要大量投入。

1.4.4 高效益 提供醫療服務的過程是對患者勞動力的修復和保護的過程，任何經濟活動都離不開勞動力、資金、技術這三個要素，沒有勞動力的參與，其他要素就無法起作用，一個人如果失去了勞動力就失去了創造能力，也就失去了存在的價值，因此，保護了勞動力，修復了勞動力也就創造了價值。如果一個人從小學讀到大學，教育、生活投資共用20萬元，因病無法醫治而殘廢或死亡，則在其身上教育生活投資就損失了20萬元，而且，未來可以創造更多的價值將無法實現，這些價值之和就是醫療服務的總效益，這種高效益雖然不像其他行業那樣容易顯現，但其作用卻是巨大的，它為其他行業的勞動力的保障提供了強有力的支持。

1.4.5 信息不對稱 患者感覺不適無法自我處置時往往來到醫院需要醫生進行甄別診斷，此時，兩者對個人的病情的信息內容是等同的，醫生往往通過問診、檢查來進行推理判斷，做出診斷并提出處理方案，這個診治階段醫患之間存在著信息不對稱，這種不對稱使醫患之間的角色處于不斷的變化之中，在信息不對稱階段，醫生往往處于主動地位，擔當診治患者的主角，而患者往往處于被動地位，患者此時存在著對醫療服務結果的擔心和疑慮，為達到較好的醫療效果，醫患之間需要及時交流信息，達到治療的共識，即信息對稱，從而實現醫患雙方滿意的目標。

1.5 醫療服務市場的特點

1.5.1 超前性與滯后性 人的生存過程是進行新陳代謝的過程，也是一個不斷衰老和過化的過程，在這個過程中，人隨時都存在患病的可能，但每個人都享有健康的權力，對于健康的投資往往不是在發生疾病以后，而是在疾病尚未發生之前，特別是在發達地區、高收入人群中這種超前性十分明顯，他們十分重視健康投入與產出的效用價值，為了健康注重生活方式，生活習慣，營養搭配，健康保險的投資，健康運動的普及以及不定期的健康查體咨詢等。而在落后地區、低收入人群中，這種超前性不明顯，而醫療服務在時間上與之相反，具有滯后性，由于受到財力和醫學知識所限，往往是有病才去醫治，有的患者往往到了有病必須醫治的時候還會因故拖延，這樣不僅耽誤了治療，錯過了診治的最佳時機，反而造成了更多的經濟投入，因此，世界衛生組織把各國全民健康水平的高低作為衡量一個國家發達與否的重要標志之一。

1.5.2 就近就醫與舍近求遠 患者可以到任何一家醫療機構就醫，這是憲法賦予人的基本生存權力，但是由于患者因財力、知識結構等原因所致，往往在選擇醫療機構時會采取就近就醫或舍近求遠。從理論上講，一個人需要就醫時，就醫地點的選擇應該是越近越好，特別是對于急性病發作時處置十分有益，但是由于我國醫療技術水平參差不齊，因此許多患者一旦有病，特別是疑難重癥，往往不是就近就醫，而是采取哪里有最好的醫療服務就到那里去，醫療機構的距離不再是患者選擇的障礙，這也是目前城市大醫院人滿為患，而中小醫院“無人問津”的原因之一。

1.5.3 壟斷競爭市場 按照經濟對市場的四種分類：完全競爭市場、完全壟斷市場、壟斷競爭市場和寡頭壟斷市場，而醫療服務市場屬于壟斷競爭市場，其特點表現是，無論國內哪家醫療機構均不能在國內醫療服務市場中處于完全壟斷和寡頭壟斷地位，每家醫療機構雖然按照國家規定行醫但在醫療質量方面存在差異性，彼此之間的競爭優勢有差異，所占的市場份額有限，有相關的替代服務。

1.5.4 醫療服務需求價格的彈性多樣性 按照經濟學對需求價格的彈性分為五類：完全無彈性，缺乏彈性，單位彈性，富有彈性和完全彈性。而體現在醫療服務市場方面主要有三種，即缺乏彈性，富有彈性和完全無彈性，當醫療服務的需求彈性變動率與其價格變動率之比小于1時，呈缺乏彈性，如常見病、多發病；當醫療服務的需求量變動率與其價格變動率之比大于1時，呈富有彈性，如康復、整形美容、臨終關懷、器官移植；當醫療服務的需求量變動率與其價格變動率之比呈無窮大或無窮小時，呈完全彈性，如危難重病的診治，醫療服務需求價格彈性呈多樣性，這對于制定各類醫療服務價格具有十分重要的意義。

1.5.5 醫療保障體系滯后性 醫療服務市場是一個特殊市場，每個人對健康的投資應是終身投資，對健康的保障應是預先進行而不是事后進行，對健康的投資是在健康之時，而不是在亞健康患病之后，所以健康投資的特點先投資，后消費，后受益，這種健康消費不同于其他任何類型的服務消費，而許多服務消費屬于即期消費，由于我國醫療保障體系尚未健全，因此，在我國醫療服務消費大都屬即期消費，沒有健全第三方付費保險制度，因此，由于經濟水平和承受能力的不同，就會不同程度地存在看病難和因病致貧現象。

1.5.6 服務對象的期望性 從經濟學的效用理論來分析，患者就醫診治過程不僅是體現某個醫療機構醫生的醫術過程，還是體現醫療質量的過程，更是體現患者期望實現過程，使其消費者的總效用達到均衡，大多數就醫者認為醫療機構啥病都治，而且都能治愈，在這種期望引導下，一旦未達到預期結果或者說從實際診治過程中無法達到預期效果，于是對醫療機構和醫生就會產生不滿，甚至出現醫療糾紛。

2 醫藥價格政策

2.1 我國醫藥價格政策的歷史演變

2.1.1 第一階段（建國初期） 當時處于經濟恢復時期，國家財政狀況比較困難，政府給醫院經費補助較少，醫療收費價格基本上實行保本原則，但醫療機構享受社會福利機構的優惠，免收稅利。

2.1.2 第二階段（第一個五年計劃時期） 政府逐漸增加了對醫療機構的經費補助，同時在價格政策上，醫院的收費價格相當于醫務人員的勞務報酬和醫療物資消耗，加上政府的經費補助，醫療機構可實行保本經營，免收稅利。

2.1.3 第三階段（1958～1980年） 政府進一步增加對醫療機構的經費補助，醫院的基本建設、設備購置維護及職工基本工資由政府財政補助解決，在價格政策上，政府規定醫療服務收費價格低于不含工資與折舊費的物耗成本，藥品則按藥品批發價乘法定加價率的零售價價格執行，所得到的利潤彌補醫療服務收費價格偏低造成的損失，醫院實行差額補助，結余上繳，虧損由上級政府解決的預算管理方法，此辦法對醫院的盈虧由政府統管，而醫院和醫務人員不承擔經濟責任，也沒有直接的物質利益。

2.1.4 第四階段（從1980年至現在） 政府規定醫院實行定預定額補助，結余留用的財務管理辦法，同時規定了可從經費結余中提取適當比例的資金給職工發放獎金，基本建設和設備購置由政府承擔。但由于政府的財力有限，醫院為改善經營狀況和職工福利，也從結余中提取資金用于基本建設設備購置和職工福利。醫院對自身的經營效果承擔責任，并具有直接物質利益，使得醫院的發展有了一定的自主性和增收節支的積極性，在此期間，醫院收費價格的定價標準變動不大，仍然是不含折舊和基本工資的物耗成本，但對高新技術的收費價格可以包含一部分折舊費，由于醫療資源的價格不斷提高，所以全國各地的醫療收費價格經常適當調整，特別是大型醫療儀器檢查項目如CT、MRI、CR、DR、PET等檢查項目十分明顯。

2.2 醫藥收費價格定價原則 （1）以成本消耗為依據；（2）考慮人民群眾和企業的承受能力，即群眾有支付能力的醫療消費需求；（3）考慮醫療機構的維持與發展能力，醫療機構按事業單位管理，具有公益性，不以營利為目的，醫療收費價格的定價要素中不含利潤和稅金；（4）考慮政府的財政承受能力。

2.3 實行政府指導價和政府定價 依據價格法醫療機構屬于重要的公益性服務機構，藥品屬于與人民生活關系重大的極少數商品，國家為保持社會的穩定和醫藥行業的有序可持續性健康發展，對醫療服務收費項目和藥品實行政府指導價和政府定價，并未按照市場的供求關系，實行自主定價。

2.4 醫療費用的特點 （1）衛生部門是勞動密集行業，工資等勞動報酬在總費用支出中所占比例較大，一般占40%左右，今后隨著人民生活水平的不斷提高，所占比例還將不斷提高。（2）藥品費用在衛生費用中所占比例高，占總費用支出的45%～60%，隨著我國醫藥市場管理的規范化，所占比重將會有所下降。（3）提高技術服務費用的權重將是醫療費用的總趨勢。近幾年來，醫療費用增長過快的主要因素是大型醫療設備檢查費用、醫用材料消耗、藥品上漲過快，而真正體現醫務價值的掛號費、診療費、手術費等卻沒有發生多大變化。（4）醫療資源使用不足及浪費日益突出。由于缺乏區域衛生規劃，大型設備重復購置，盲目推廣不成熟的新技術，使得我國總體衛生資源發展很不平衡，一方面表現衛生資源不足，另一方面又表現為衛生資源的浪費，使得有限的資源無法發揮最大的經濟效益和最佳的社會效益。

2.5 醫療費用的來源 （1）個人付費（自費）；（2）公費醫療：由國家通過財政預算所集中的一部分國民收入中開支，屬于國民再收入的范圍；（3）勞保醫療：由企業單位按照職工工資總額或國家規定的比率，在生產成本項下列支；（4）合作醫療：面對農村，實行集體資助和個人籌款相結合的辦法，同時政府給予適當支持；（5）醫療保險：實行屬地管理，個人支付一部分。

3 主要問題

醫療費用增長速度超過居民收入增長速度。我國醫療總費用由1990年的743億元增至2002年的5684.6億元，增長7.7倍；農村家庭人均收入由1990年的686.3元增至2002年2475.6元，增長3.6倍；城鎮家庭人均收入由1990年的1510.2元增至2002年的7702.8元，增長5.1倍；人均醫療消費支出的占消費總支出比例，農村居民由1990年的3.2%上升至5.5%，城鎮由2%上升至6.5%。

醫療費用增長速度過快加重了醫療機構經營的負擔，特別是使城市中大型醫院人滿為患，醫護人員超負荷勞動，有些醫療項目虧本經營，給醫療質量保證帶來困難，更容易產生醫療糾紛。

部分政府定價藥品的價格還沒有降到合理水平，藥品生產流通環節導致藥品價格虛高，目前，我國有藥品生產企業5000多家，批發零售企業1.3萬家，列入國家定價的藥品有2400多種，醫藥市場自主定價的藥品有12000多種。

醫療市場缺乏有效競爭，市場調節失靈。我國公立醫療機構大都屬社會公益性非營利性事業單位，醫療收費價格由政府負責定價，雖然允許私立醫院和營利性醫療機構從事醫療服務，但畢竟所占醫療市場份額過小，公立醫療機構壟斷競爭地位十分明顯，無法形成市場競爭機制，又因市場體系不健全，市場發育不平衡，市場功能十分弱化使得市場調節失靈。

大型醫療機構負擔過重。城市大型三級醫院雖然比二級以下醫院不愁病源，可以開展正常的醫療服務活動，但從醫療機構可持續發展的戰略眼光上分析，仍然是危機四伏，醫療機構的效益不高，成本過大，負擔過重，人員過多，如同二十年前我國大型國有企業現狀一樣，也需要減負，更需要改革。

4 建議與對策

4.1 繼續完善醫療機構分類管理制度、實施不同的價格和財稅政策 國家可根據醫療機構的性質、社會功能及承擔任務，對公立的非營利性機構，按扣除財政補助和藥品差價收入后的成本制定醫療服務價格并給予相應的稅收優惠政策，其他非營利醫療機構不享受政府補助，醫療服務價格按政府指導價執行，但可享受優惠政策，而營利性醫療機構的醫療服務價格實行市場調節價，不僅不享受政府補助，還要照章納稅，通過醫療市場的價格競爭的調節來保證不同性質的醫療機構有序發展，同時發揮政府職能作用，監管和指導到位，確保非營利性醫療機構在醫療服務體系中占主導地位，以維護醫療行業在整體的公益性和非營利性，保障公民在獲取醫療保健服務方面的公平性，形成對營利性醫療機構的價格競爭，抑制其過高的醫療費用，將營利性醫療機構讓位于民間資本，適度發展民營醫院，以提高醫療機構之間的競爭，促使公立和其他非營利醫療機構提高效率和服務意識。

4.2 做好區域規劃，合理配置醫療資源 由政府統一制訂區域衛生規劃，根據公共衛生服務和居民基本醫療服務需求，確定公立醫療機構的數量和規模，負責公共衛生和基本醫療服務，其余的公立醫療機構可引入市場機制，吸收社會資金，改制成社會非營利性或營利性醫療機構。按照屬地化原則，優化資源配置，完善分類管理，科學合理的配置醫務人員和大型醫療設備，對醫療機構的總數和規模由政府宏觀調控。

4.3 合理分流患者自費部分，健全醫療保障體系 目前，我國醫療衛生投入現狀呈倒三角，全國衛生投入的80%在城市，只滿足全國約25%的人口需求，而其余20%的投入在農村，卻難以滿足占全國75%的農村居民的需求，因此按照科學發展觀的要求，要調整醫療資源結構，大力發展農村衛生事業，建立和健全不同人員不同層次的醫療保障體系，在城鎮居民中建立全面醫療保險制度，在農村全面推廣合作醫療制度和醫療救助制度，同時借鑒國外經驗對低收入者、老人和兒童采用特殊醫療補助政策，使得不同階層、不同人員、不同階段享有醫療保障制度。

4.4 深化醫療機構體制改革，降低醫療服務成本 充分借鑒大型國有企業改革的經驗和教訓，對公立醫療機構進行體制改革，在保持公益性、非營利性、公有制不變的前提下，按照市場機制進行經營，實行院長聘任制和任期目標責任制，衛生技術人員資格準入制和聘用制，改革人事管理制度，擇優聘用醫德高尚和醫術精湛的醫務人員，科學制定醫務人員分配制度，提高醫療質量和市場競爭力，進一步強化醫療質量管理和醫療風險管理，建立健全醫療機構質量評價體系，加強醫療機構經營管理，努力降低醫療服務成本，積極推行全成本核算。

4.5 健全醫療機構補償機制 我們不能拿過去計劃經濟時期醫療衛生服務的價格與現在進行比較，計劃經濟時期壓低了醫療衛生服務價格是國家積累和集中資金保證重工業發展戰略的一種基本措施，是以犧牲醫療衛生事業發展為代價的，即使在那種體制下，國家還要對醫院補貼大約30%費用。維持一個現代化規模的醫療機構管理費用，不能僅僅用過去的數字進行比較，從某種程度上講，要得到一個現代化水平的醫療衛生服務，就要支付一個現代水平醫院的管理費用。因此，為保證醫療機構的可持續發展，國家應該加大對醫療機構的財政投入，讓廣大的醫療機構的院長不要把精力都放在籌資掙錢上，而應放在管理上，同時還要進一步提高醫療機構核心人員尤其是專家學者的物質待遇，減少他們的后顧之憂。

4.6 科學合理定價，加強醫療服務和藥品價格監督檢查 價格主管部門應加強醫藥價格評審力度，嚴把成本審核關，做到科學合理的定價，繼續完善藥品指標采購制度，不斷擴大藥品指標采購品種和范圍，把大多數醫院和藥品納入到集中招標采購中，批準的最高零售藥品價格應作為藥品法定標識印制在藥品包裝上，以利監督，同時盡快實行全國醫療服務價格項目規范，提高醫療服務項目中勞動技術服務項目，將各醫療機構所有審批后的醫療服務收費項目和藥品價格全部輸入計算機管理，并與價格主管部門聯網，推行全市統一規范的門診、住院收費清單，便于監督檢查。

4.7 減少流通環節，降低藥品和醫用材料的虛高價格 在各個醫療機構中，藥品支出和醫用耗材支出一般都占業務總支出的60%以上，這種過高比例的流通性支出給醫療機構內部管理帶來困難，同時也給生產廠家和中間商帶來巨大的投入商機，筆者認為，一方面，醫療機構要加強內部物流管理，減少不必要的成本消耗，更重要的是由政府部門制定相應的有關政策，進一步減少藥品和醫用材料流通環節，降低藥品和醫用材料的虛高價格。

4.8 減輕醫療機構負擔，使廣大醫務人員輕裝上陣，創造一個良好的醫療服務氛圍 良好的醫患關系的建立，不僅需要廣大醫務工作者高尚的職業道德和精湛的技術水準，而且需要社會對醫生職業的理解和關心，更需要社會各個方面給廣大醫務工作者一個良好的工作氛圍，使他們能夠集中精力，更好地為患者服務，與此同時，政府應該加大對醫療機構的投入，為其解除后顧之憂。