作者：盧紅珊 劉芳印 陸小妮

隨著研究的深入和設(shè)備的更新，亞低溫的臨床應(yīng)用日益普及，亞低溫治療已成為搶救重型顱腦外傷的一個重要手段。由于冬眠藥物對呼吸有抑制作用，低溫可引起呼吸減慢，換氣量及潮氣量下降甚至至呼吸抑制，還可以引起心臟傳導阻滯和心室顫動等，因此做好降溫期低溫持續(xù)期及復溫期的觀察及護理非常重要。我院從2007年1月至2010年12月采用亞低溫治療重型顱腦損傷病人154例，取得滿意效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組重型顱腦損傷患者154例，其中男112例，女42例，年齡8-67歲。格拉斯哥昏迷評分（GCS）均＜8分，且無其他臟器的合并癥或功能衰竭，均經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)及頭顱CT檢查明確診斷。主要損傷類型：硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫裂傷等。

1.2 治療方法 病人入院后24小時內(nèi)實施亞低溫治療，使用HGT-2000型亞低溫治療儀，頭部使用冰帽，冰毯置于背下，進行全身持續(xù)性降溫。同時采用冬眠I號即氯丙嗪50mg加異丙嗪50mg，加杜冷丁100mg，加生理鹽水50ml微泵靜脈泵入，注入速度以保存患者處于昏睡狀態(tài)，四肢肌張力無增高，皮膚無毛孔收縮，無寒戰(zhàn)，生命體征穩(wěn)定的最小劑量為佳。每小時使體溫下降0.5℃-1℃，溫度控制在32℃-35℃，持續(xù)時間維持3-10天。采用自然復溫，先撤去冰帽、冰毯，讓體溫自然恢復，當病人體溫恢復36.5℃-37℃后，維持穩(wěn)定于該溫度，并開始減少冬眠合劑的用量，最后停用冬眠合劑。

2 結(jié)果

患者傷后6個月的病死率為26.7%，恢復良好率為60%。

3 觀察及護理要點

3.1 體溫測量的方法 測量體溫最常用的方法是測腋溫，由于腋溫與腦溫差異比較大，Mellergard等[1]對開顱手術(shù)患者進行腦溫和肛溫比較后發(fā)現(xiàn)腦溫高于肛溫0.33℃左右。故我們采用肛溫作為顱內(nèi)溫度的間接指標，而以腋溫下溫度作為參考指標。

3.2 降溫期的觀察及護理要點

3.2.1 體溫的觀察及護理 由于患者體溫過低，可引起反射性冠狀動脈收縮而致房室傳導阻滯[1]和寒戰(zhàn)，因此亞低溫治療初期，應(yīng)每30min巡視患者1次，嚴密監(jiān)測體溫下降情況。以每小時使體溫下降0.5℃-1℃為宜使肛溫維持在32℃-35℃，既能起到降低腦代謝的作用，保護腦功能，又不會引起心臟傳導阻滯和心室顫動等威脅生命的并發(fā)癥。

3.2.2 冬眠劑的注入觀察及護理 亞低溫治療初期，冬眠劑注入速度稍快，以8-10ml/小時泵入，待肛溫降至35℃時，注入速度稍慢，改為2-4ml/小時維持，根據(jù)患者心率、血壓、有無寒戰(zhàn)等情況及時調(diào)整冬眠藥物泵注入速度和劑量，以保持患者處于昏睡狀態(tài)，四肢肌張力無增高，皮膚無毛孔增高，無寒戰(zhàn)、生命體征穩(wěn)定的最小劑量為佳。

3.3 低溫持續(xù)期的觀察及護理要點

3.3.1 體溫的觀察及護理 嚴密監(jiān)測患者的腋溫和肛溫的變化并記錄，嚴禁體溫忽高忽低，保持肛溫的恒定，使之不低于32℃。調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度為18℃-22℃.需鼻飼時飲食溫度30℃-32℃為宜或不能超過當時體溫。

3.3.2 血壓、心率、脈搏的觀察及護理 亞低溫可引起心率減慢、血壓下降及各種心律失常，嚴重時可出現(xiàn)室顫而死亡[2]。應(yīng)給予多參數(shù)監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)護，監(jiān)測患者心率、心律及血壓的變化和心電圖的改變。不能激烈翻動和搬動，否則易出現(xiàn)循環(huán)不良、體位性低血壓。若患者出現(xiàn)肌肉緊張、面色蒼白、四肢冰冷、發(fā)紺、血壓下降、心律不齊時應(yīng)立即停用冬眠合劑并保溫。 3.3.3 呼吸的觀察及護理 低溫可引起呼吸減慢，換氣和潮氣量下降，呼吸道分泌物增多，甚至呼吸抑制。因此，注意觀察呼吸的頻率、方式、血氧飽和度等，保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道的分泌物，供給足夠氧氣，維持血氧飽和度95%以上，如呼吸中樞抑制過度（呼吸慢至6-8次/min）時，立即減量或停用冬眠合劑，必要時用呼吸機支持呼吸，定時監(jiān)測動脈血氣，根據(jù)血氣分析的結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)；本組154例病人亞低溫治療期間均使用過呼吸機支持呼吸。

3.3.4 凍傷、壓瘡的觀察及護理 亞低溫期間皮膚血管收縮，血液循環(huán)差，抗壓力降低，易并發(fā)凍傷和壓瘡。因此，應(yīng)加強皮膚的護理，冰毯應(yīng)放床單下，保持床單的清潔干燥，如有使用冰袋應(yīng)加布袋，仔細觀察冰袋放置處的皮膚循環(huán)情況，每2小時翻身1次并按摩受壓部位，翻身時動作輕穩(wěn)，避免拖、拉、推動作。本組無一例發(fā)生凍傷和壓瘡。

3.3.5 消化道出血的觀察及護理 由于低溫狀態(tài)可使凝血功能、凝血時間和促凝血酶原時間延長，加之重型顱腦損傷常因丘腦-腦干-迷走神經(jīng)功能障礙而發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍引起消化道出血。因此，應(yīng)早期留置胃管觀察胃液顏色、性質(zhì)及pH值的變化，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，加強營養(yǎng)補充，增強病人抵抗力。一旦發(fā)現(xiàn)出血征象應(yīng)立即報告醫(yī)生給予相應(yīng)處理，并做好配血、輸血、止血等準備。

3.3.6 電解質(zhì)的監(jiān)測 亞低溫治療重型顱腦外傷患者早期高鈉血癥的發(fā)生率為65%，低鉀血癥的發(fā)生率為67%[3]。故應(yīng)注意電解質(zhì)的變化，定時監(jiān)測電解質(zhì)，根據(jù)監(jiān)測報告結(jié)果及時調(diào)整水電解質(zhì)。本組有8例病人出現(xiàn)高鈉血癥，14例出現(xiàn)低鉀血癥，發(fā)生率均低于文獻報導。

3.4 復溫期的觀察及護理要點

3.4.1 體溫、血壓的觀察及護理 采用自然復溫，先撤去冰帽、冰毯，讓體溫自然恢復，平穩(wěn)慢慢地復溫。注意觀察體溫恢復情況，平均每4小時升高1℃，整個復溫過程持續(xù)12小時以上。復溫過程中由于血管擴張，回心血量減少引起低血容性休克，應(yīng)立即報告醫(yī)生給予相應(yīng)處理。

3.4.2 意識、瞳孔的觀察及護理 如復溫過快，發(fā)生肌顫，腦血管擴張易引起ICP急劇增高而危及生命。因此，應(yīng)注意ICP監(jiān)測，嚴密觀察意識瞳孔的變化，如有異常應(yīng)及時處理。

3.4.3 電解質(zhì)的監(jiān)測 低溫期間鉀離子向細胞轉(zhuǎn)移常發(fā)生低鉀血癥，復溫后體溫迅速回升易產(chǎn)生高鉀血癥[4]，故應(yīng)注意電解質(zhì)的變化，定時監(jiān)測電解質(zhì)，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整水電解質(zhì)。

亞低溫能顯著減輕顱腦損傷后神經(jīng)功能障礙和腦組織的病理損害，降低腦氧耗量，保護血腦屏障功能，減輕腦水腫，從而明顯降低重型顱腦損傷的病死率和致殘率。在亞低溫治療過程中，護理人員掌握降溫期、低溫持續(xù)期及復溫期的觀察護理要點，對病人嚴密觀察、及時發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥和精心護理是保證亞低溫治療的順利進行，提高亞低溫治療效果的關(guān)鍵。

參 考 文 獻

[1]Mellergrd P，Nordstr&mCH.Intracerebral temperature inneurosurgical patients［J］.Neurosurgery，1991，28(5):709-713.

[2]王軍，常紅.亞低溫治療重型顱腦損傷的新進展及監(jiān)護［J］.中國實用護理雜志，2004，20（10）：51-52.

[3]何碧，余理.亞低溫治療重型顱腦損傷的并發(fā)癥［J］.中華現(xiàn)代外科雜志，2005，2（3）：252-253.

[4]鄧麗娜，唐兵.亞低溫治療腦梗塞的臨床觀察及護理［J］.護士進修雜志，2004，19（5）：433.