【摘要】 目的 探討蛛網膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉對相關需引產孕婦的臨床鎮(zhèn)痛效果，減輕因醫(yī)學需要引產孕婦的精神和生理痛苦，緩解計劃生育服務工作的壓力。但應堅定不移地遵循“控制人口數(shù)量，提高人口素質”的計劃生育政策，嚴格甄別和審查應用對象，堅決抵制和杜絕非醫(yī)學需要和非計劃生育服務對象的終止妊娠。方法 選擇10例無禁忌指征，因醫(yī)學需要而自愿同意進行鎮(zhèn)痛終止妊娠的計劃生育服務對象，主要為中期妊娠孕婦為觀察組，同期選擇10例自愿同意進行傳統(tǒng)中期妊娠引產術的計劃生育服務對象為對照組。對兩組的疼痛評分、產程時間等作比較，分析對比兩組的臨床效果。結果 發(fā)現(xiàn)兩組的疼痛評分，觀察組較對照組存在顯著差異，而兩組的產程、產程生理變化、宮縮強度、宮縮持續(xù)時間、間歇時間、出血量的比較則無明顯差異。結論 表明觀察組鎮(zhèn)痛效果顯著，把因醫(yī)學需要和計劃生育服務對象而需終止妊娠的中期妊娠孕婦的精神和生理創(chuàng)傷減至最低，緩解了計劃生育服務工作的壓力，提高了人口素質和社會效益，充分體現(xiàn)了“以病人為中心，人性化服務”的宗旨。

【關鍵詞】 醫(yī)學需要;計劃生育服務對象;終止妊娠;鎮(zhèn)痛技術;腰-硬聯(lián)合穿刺;羊膜腔穿刺;疼痛評分

[Abstract] Objective Due to medical need， such as birth defects and unplanned pregnancy to terminate the pregnancy trimester pregnant women， they had dual mental and physical pain. The project was to study clinically relevant analgesic effect for spinal - epidural anesthesia on the induction of labor in pregnant women，reduce the mental and physical suffering need on pregnant women for medical induction of labor， alleviate the pressure of family planning services. But should firmly follow the “population control， and improve population quality”，the family planning policy， screening and review the application object， resolutely resist and eliminate non-medical need and non-family planning pregnancy.Methods Choose 10 taboos， without referring to the medical needs of the voluntary termination of pregnancy agrees to ease the family planning service， for the observation group were pregnant women in pregnancy， selected 10 voluntarily agreed to the traditional surgery trimester abortion as the controls. Compared pain scores in both groups， labor and time for comparison and the effect.Results Pain scores was different，but labor， labor physiological changes， contraction strength， contraction duration， interval time， blood loss was not different.Conclusion Minimize the mental and physical trauma in termination of pregnancy with medical needs and family planning services ， alleviate the pressure of family planning services，improve the quality of the population and social benefits， embodies the “patient-centered， personalized service”.

[Key words] medical needs; family planning clients; termination of pregnancy; analgesia; spinal - epidural puncture; amniocentesis; pain score

人民的生活水平越來越高，解決出生缺陷問題，提高人口和民族的素質是我們面對的最大問題。為此，我國長期實行“控制人口數(shù)量，提高人口素質”的計劃生育政策，對于因各種醫(yī)學需要，如畸胎等，以及計劃外的中期妊娠孕婦，最常用的補救措施和終止妊娠方式是羊膜腔穿刺利凡諾引產術。因利凡諾會刺激宮縮而娩出胎兒，因此該過程無可避免地出現(xiàn)類似足月分娩的陣痛，這更增加了孕婦的精神和生理痛苦。為解決該問題，減輕孕婦的痛苦，提高人民群眾的生活質量和產科質量，緩解了計劃生育服務工作的壓力，充分體現(xiàn) “以病人為中心，人性化服務”的宗旨，提高人口素質，筆者開展了“醫(yī)學需要和計劃生育服務對象的終止妊娠鎮(zhèn)痛技術應用”的專項研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇10例無禁忌指征，因醫(yī)學需要或計劃外懷孕而自愿同意進行鎮(zhèn)痛終止妊娠的中期妊娠孕婦為觀察組，另外選擇10例自愿同意進行傳統(tǒng)中期妊娠引產術的類同對象為對照組。

1.2 適應證

(1)母體方面：①各種嚴重并發(fā)癥經藥物治療無效，繼續(xù)妊娠可能危及母嬰安全者，如重度妊娠高血壓綜合征，妊娠合并心臟病、慢性腎炎等;②部分性前置胎盤或胎盤早期剝離征需終止妊娠者;③羊水過多，胎兒畸形或壓迫癥狀嚴重，威脅母親生命者。(2)胎兒方面：①胎兒畸形如無腦兒、腦積水等;②宮內死胎;③胎盤功能低下，如過期妊娠、胎兒宮內發(fā)育遲緩等;④母兒血型不合，胎兒處于高危者。

1.3 禁忌證

(1)非醫(yī)學需要者。堅決反對非醫(yī)學需要的終止妊娠，尤其是性別選擇的終止妊娠，更應堅決抵制和嚴厲處罰。(2)有明顯頭盆不稱，產道阻塞，橫位，初產婦臀位估計經陰道分娩有困難者。(3)有過剖宮產史、子宮肌瘤剜出術等子宮手術者。(4)胎盤呈完全性前置狀態(tài)者。(5)各種疾病的急性階段。(6)心、肝、肺、腎疾患在活動期或功能明顯障礙者。(7)子宮發(fā)育不良者。(8)有急性生殖道炎癥或穿刺部位皮膚及背部皮膚有感染者。(9)術前24h內兩次體溫在37.5℃以上者。(10)有任何導致孕婦凝血功能障礙的疾病。另外不具備麻醉意外搶救設備和技術的醫(yī)院，孕婦有脊椎畸形及有麻醉藥過敏史均在此列。

1.4 羊膜腔內穿刺注射

術前利用超聲波診斷胎盤位置及肢體所在側。孕婦排空膀胱取仰臥位，查清宮底高度，常規(guī)消毒皮膚，鋪消毒巾，根據(jù)超聲波確定羊水池最深處皮膚，局部麻醉，必要時在介入性超聲波引導下，以20～21號腰椎穿刺針垂直刺入腹壁，有落空感或介入超聲波顯示確切已達羊膜腔內，抽出針芯，接上空針，抽取羊水2ml，然后接上1%利凡諾4ml，緩慢注入羊膜腔內，注畢快速抽出穿刺針，注射部位用無菌紗布敷蓋，壓迫2～3min。如回抽時有血液，則可能刺入胎盤，應試向更深部進針，或繼續(xù)在介入超聲波的引導下調整針向，如仍有血液或感覺刺向胎體，即應抽出，另選穿刺點，但穿刺不得超過2次。如穿刺后72h仍未發(fā)動宮縮者，可考慮再注入1次，仍不成功，改用其他方法，或用靜滴催產素法加強子宮收縮，促使排出。

1.5 蛛網膜下腔-硬膜外聯(lián)合穿刺

羊膜腔穿刺后通常于24h即可發(fā)動規(guī)則宮縮，此時即可實施腰-硬聯(lián)合穿刺術。與無痛分娩類似，選擇L3～4間隙進行硬外穿刺，待硬外穿刺成功后進行蛛網膜下腔穿刺，成功后蛛網膜下腔給予羅哌卡因2～2.5mg+芬太尼10～12.5μg混合液。硬膜外置管后，持續(xù)泵注0.1%羅哌卡因+0.0002%芬太尼混合液，自控PCA 3ml/次，間隔時間30min。可直至胎兒及胎盤娩出，規(guī)則宮縮停止后適時關泵。

2 結果

觀察兩組疼痛評分(即視覺疼痛模擬評分，VAS評分)，觀察組較對照組存在明顯差異，而兩組的產程生理變化，產程，宮縮強度，宮縮持續(xù)時間、間歇時間，出血量的比較則無明顯差異。詳見表1、表2。表1 兩組疼痛評分及生命體征變化情況表2 兩組孕產婦產程、宮縮程度、宮縮持續(xù)時間及出血量比較

3 討論

3.1 此技術的優(yōu)越性

與分娩鎮(zhèn)痛類似。在過去的20年，硬膜外鎮(zhèn)痛是用于分娩鎮(zhèn)痛最常用的方法。然而，硬膜外麻醉有其潛在的缺點：鎮(zhèn)痛起效慢，有時需30min;由于硬膜外導管的關系，有時鎮(zhèn)痛效果欠佳，采用的硬麻外局麻藥液可能引起不必要的運動阻滯從而影響產程。為避免硬膜外鎮(zhèn)痛的缺點，國內外近十年來開始實施蛛網膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛。其主要優(yōu)點為鎮(zhèn)痛起效快，用藥量少，運動阻滯較輕，孕產婦更為滿意。為減少靜脊膜穿破后的頭痛，目前采用鉛筆尖式或無創(chuàng)性腰麻針，大大減少甚至避免了有關術后的頭痛。避免運動阻滯，不影響孕婦活動和宮縮。孕婦清醒，可參與整個過程。必要時還可滿足術后的清宮或手術需要。該項技術所需的器械很少(一枚腰椎穿刺針，一個腰硬聯(lián)合麻醉包和專用藥泵)，所需手術費用少，操作簡便易學，使醫(yī)院的社會效益得到提高，而且減輕了醫(yī)學需要的終止妊娠孕婦的痛苦，提高了醫(yī)療質量。較之分娩鎮(zhèn)痛，給藥時機相對不受限制，從規(guī)則宮縮出現(xiàn)，即可穿刺給藥，而且可持續(xù)給藥至胎兒及胎盤娩出后規(guī)則宮縮消失。

3.2 應用范圍、條件和前景

此技術的應用意義更多地體現(xiàn)在社會效益上。我國長期實行“控制人口數(shù)量，提高人口素質”的計劃生育政策，最常用的補救措施就是醫(yī)學需要的終止妊娠。對于因醫(yī)學需要而終止妊娠的孕婦，其精神上已經承受了沉重的打擊，再加上要承受類似分娩的陣痛，真可謂雙重打擊，雪上加霜。隨著醫(yī)學模式的改變和人們生活水平的提高，產科鎮(zhèn)痛是時代的需要，是醫(yī)學發(fā)展的需要，開展此項技術，使本來已屬不幸的孕婦減輕了生理疼痛，提高了她們的生活質量，也提高了產科質量。此項技術的開展，也有效地緩解了計劃生育服務工作的壓力，更加體現(xiàn)了“以病人為中心，人性化服務”的宗旨，提高了人口素質。本項目的應用范圍僅限于醫(yī)學需要和計劃生育服務對象的終止妊娠，實際工作中應嚴格甄別應用對象，堅決抵制和杜絕非醫(yī)學需要和非計劃生育服務對象的終止妊娠。尤其是性別選擇的終止妊娠，有違社會倫理，更應堅決抵制和嚴厲處罰。

3.3 與國(省)內外同類技術對比

從規(guī)則宮縮開始到胎兒胎盤娩出時間、宮縮強度、出血量等與傳統(tǒng)引產無明顯區(qū)別，證明孕婦的輔助肌肉力量沒有受到明顯影響。

3.4 存在問題和改進意見

本項目的應用對象僅限于醫(yī)學需要和計劃生育服務對象的終止妊娠，以提高人口素質，應嚴格甄別應用對象，堅決抵制和杜絕非醫(yī)學需要和非計劃生育服務對象的終止妊娠。尤其是性別選擇的終止妊娠，有違社會倫理，更應堅決抵制和嚴厲處罰。另外有極少數(shù)孕婦出現(xiàn)輕微瘙癢。見表3。表3 孕婦不良反應及并發(fā)癥

改進意見：性別比例失衡問題引起了有關方面的高度重視。2005年2月，中國多位人大常委會委員在分組審議刑法修正案(五)草案時建議，盡快對刑法有關條款作出修改，計劃生育委員會、衛(wèi)生部和藥品監(jiān)督管理局也聯(lián)合制訂了《計劃生育技術服務超聲波操作管理規(guī)定》，嚴懲非醫(yī)學需要的胎兒性別鑒定行為，確保出生人口性別比例的平衡和正常。作為醫(yī)務工作者，有責任、有義務遵紀守法，維持社會人口性別比例平衡，這關乎國家的和諧穩(wěn)定，民族的未來與昌盛。當今社會上，仍有個別群眾思想落后，存在選擇性別的行為，應對此應予以堅決地反對和耐心細致的思想工作。對于出現(xiàn)不良反應的孕婦，可充分與家屬溝通及對癥處理。