作者：歐建平， 趙偉娥， 徐艷文， 李潔， 周燦權(quán)

【摘要】 【目的】 分析輔助生育治療后多胎妊娠早期經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下選擇性減胎術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響，并評(píng)價(jià)其安全性。【方法】 收集2004年1月1日～2009年1月1日中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖中心經(jīng)輔助生育治療受孕的多胎妊娠共67例，在妊娠7 ～ 11周期間行陰道B超引導(dǎo)下選擇性減胎術(shù)。經(jīng)減胎處理后，統(tǒng)計(jì)其陰道出血率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、低體質(zhì)量?jī)撼錾剩⑴c同期100例未經(jīng)減胎的雙胎者比較，分析其早產(chǎn)率與低體質(zhì)量?jī)撼錾视袩o(wú)差異。 【結(jié)果】 減胎后，14.9%的病人出現(xiàn)陰道出血，1.5%的病人訴腹痛，總流產(chǎn)率為9.0%;67例病人中，已有46例患者獲得分娩，共65個(gè)嬰兒。平均出生孕周為37.1 ± 2.5(30 ～ 40.5)周，11例患者孕周小于37周，早產(chǎn)率為23.9%(11/46)，其中，6.5%的患者孕周小于32周;在65個(gè)新生兒中，平均出生體質(zhì)量為2688 ± 651 (1 350 ～ 4 250) g，35.4%(23/65)為低體質(zhì)量?jī)?< 2 500 g)，6.2%的新生兒出生體質(zhì)量小于1 500 g;減胎前胚胎數(shù)與減胎后剩余胚胎數(shù)明顯影響出生孕周及新生兒體質(zhì)量;雙胎減為單胎較未減胎的雙胎者比較，妊娠結(jié)局明顯改善。【結(jié)論】 在B超引導(dǎo)下多胎妊娠早期選擇性減胎術(shù)是安全、有效的，可以降低多胎妊娠的并發(fā)癥，為母嬰安全提供良好的保證。

【關(guān)鍵詞】 輔助生育; 多胎妊娠; 減胎術(shù); 妊娠結(jié)局

Abstract： 【Objective】 To evaluate the clinical outcomes and assess the safety of transvaginal ultrasound-guided multifetal pregnancy reduction (MPR) in the first trimester after assisted reproduction. 【Methods】 A total of 67 cases of multiple gestation were collected after in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET)， intra-cytoplasmic sperm injection (ICSI)， pre-implantation genetic diagnosis (PGD)， and intrauterine insemination (IUI). They received transvaginal ultrasound-guided fetal reduction during 7 ～ 11 weeks in our center from January 2004 to January 2009. The pregnancy outcomes after MPR including the rate of vaginal bleeding， abortion， premature deliveries， and low weight babies were analyzed. 【Results】 There were ten (14.9%) patients complained with vaginal bleeding and one (1.5%) patient complained abdominal pain after MPR. Among 67 cases， 46 women have delivered 65 babies. The total pregnancy loss rate was 9.0% (6/46). 23.9% (11/46) of pregnancies delivered before 37 weeks gestation， including 6.5% delivered before 32 weeks. In 65 infants， The mean birth weight was 2 688 ± 651 (1 350 ～ 4 250) g and 35.4 % (23/65) babies were low weight ( < 2 500 g). The percentage of very low birth weight infants was 6.2% ( < 1 500 g). The premature deliveries rate of pregnancies and the percentage of low weight infants reduced to singleton was significantly lower than those in reduced to twins (P = 0.007 and P < 0.001). And the embryos number before MPR also significantly impacted the pregnancy outcomes. Compared to twin group without reduction， the pregnancy outcomes were better in the single group. 【Conclusion】 MPR seemed to be a relatively safe and efficient method to improve the outcomes of multiple pregnancy after assisted reproduction.

近年來(lái)，隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展和促排卵藥物的應(yīng)用，多胎妊娠率逐漸升高，多胎妊娠尤其是3胎以上的多胎妊娠其不良妊娠結(jié)局明顯高于單胎妊娠。一般來(lái)說(shuō)，多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)主要是增加早期流產(chǎn)率，早產(chǎn)率以及低體質(zhì)量?jī)撼錾蔥1-2];其產(chǎn)科并發(fā)癥較單胎妊娠高3 ～ 7倍，胎兒以及新生兒的發(fā)病率與死亡率增加4 ～ 10倍[3]。多數(shù)學(xué)者主張?jiān)谠性缙谶M(jìn)行胚胎減滅術(shù)，他們認(rèn)為早期經(jīng)陰道B超胚胎減滅術(shù)是安全有效的[4-6]。本文總結(jié)我中心采用同一種減胎方法行減胎術(shù)后的妊娠結(jié)局，選擇流產(chǎn)率，出生孕周以及新生兒出生體質(zhì)量作為評(píng)價(jià)妊娠結(jié)局的主要指標(biāo)，并考察減胎前胚胎數(shù)與減胎后胚胎數(shù)是否影響妊娠結(jié)局。與未行減胎的雙胎組對(duì)比，全面評(píng)估其安全性。同時(shí)分析了雙胎減為單胎者的妊娠結(jié)局，評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

2004年1月至2009年1月，中山附一院生殖中心67例多胎妊娠行選擇性胚胎減滅術(shù)。年齡24 ～ 37歲，平均年齡(32 ± 3.2)歲;不孕時(shí)間1 ～ 10 年;減胎時(shí)間為孕7周 ～ 11周;其中雙胎妊娠25例，3胎妊娠38例，4胎妊娠4例。妊娠獲得方式：48例體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer， IVF-ET)、14例單精子卵胞漿內(nèi)注射(intra-cytoplasmic sperm injection， ICSI)、 2例植入前遺傳學(xué)診斷(pre-implantation genetic diagnosis， PGD)、 3例宮腔內(nèi)人工受精(intrauterine insemination， IUI)。隨機(jī)抽取100例同期在本中心通過(guò)輔助生殖技術(shù)獲得妊娠的未行減胎術(shù)的雙胎為對(duì)照組，比較其妊娠結(jié)局。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前化驗(yàn)血常規(guī)、白帶常規(guī)、凝血功能，血?茁-HCG和AFP。術(shù)前當(dāng)日用聚胺爾碘溶液消毒外陰和陰道，術(shù)前、術(shù)后用頭孢類抗菌素1 g靜脈推注，每天1次，共3 d，黃體酮40 mg，肌肉注射，每天1次。并向患者及家屬交待多胎妊娠的危險(xiǎn)性、產(chǎn)科結(jié)局、早產(chǎn)并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)及減胎的注意事項(xiàng)以及風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程

患者排空膀胱，取膀胱截石位，用碘伏消毒外陰、陰道，在陰道B超引導(dǎo)下(ALOKA機(jī)SSD3500SV型號(hào))，先探測(cè)宮腔內(nèi)各胚胎的大小和位置，使用COOK16G穿刺針，選擇方式為距穿刺部位最近，或有單卵雙胎者減掉單卵雙胎。將引導(dǎo)線對(duì)準(zhǔn)要穿刺胚胎的胎心搏動(dòng)區(qū)，穿刺針穿刺進(jìn)入后，負(fù)壓抽吸(壓力為400 ～ 600 mmHg)，抽吸出少許胚芽組織，B超監(jiān)測(cè)至胎心管搏動(dòng)消失，停留30 s，拔出穿刺針;對(duì)胚胎較大(8 ～ 9周)者，在心搏區(qū)注入100 g/L KCl 0.5 ～ 2 mL。

1.2.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后第2天，復(fù)查B超，觀察被減滅的胚胎有無(wú)恢復(fù)心跳，若仍有心跳則行第二次減胎;第八天再次復(fù)查B超。對(duì)病人進(jìn)行隨訪，觀察患者陰道流血、腹痛及剩余胚胎發(fā)育情況，最終妊娠結(jié)局等。并與本中心隨機(jī)抽取的100例雙胎妊娠未行減胎者比較其早產(chǎn)率與低體質(zhì)量?jī)撼錾省?/p>

1.3 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)于例數(shù)小于5的采用Fisher精確概率法，以P < 0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)操作

67 例患者共減胎70次，其中3例患者減胎后第2天復(fù)查B超見仍有胎心，再次行減胎，一次減胎成功率達(dá)95.5%。共減胎80個(gè)，34例減為1胎，占50.75%，25例由雙胎減為單胎，9例為3胎減為單胎;33例減為雙胎，占49.25%，29例為3胎減為雙胎，4例由4胎減為雙胎。3例病人在減胎后1周左右(孕8+周)出現(xiàn)自然減胎，自然減胎率為4.5%(3/67)。

2.2 并發(fā)癥及妊娠結(jié)局

10例仍在繼續(xù)妊娠中，均已處于孕中期，5例后期失訪。在67例減胎患者中，10例出現(xiàn)陰道流血，為14.9%(10/67); 1例患者訴腹痛，占1.5%(1/67)。3例患者發(fā)生早期流產(chǎn)，3例患者發(fā)生晚期流產(chǎn)，胎兒均丟失，總流產(chǎn)率為9.0%(6/67)。已有46例患者分娩，共獲得嬰兒65個(gè)，其中單胎27例，雙胎19例;平均出生孕周為37.1 ± 2.5(30 ～40.5)周，11例患者孕周小于37周，早產(chǎn)率為23.9%(11/46);嬰兒平均出生體質(zhì)量為2 688 ± 651(1 350 ～ 4 250)g，體質(zhì)量小于2 500 g嬰兒23個(gè)，低體質(zhì)量?jī)撼錾蕿?5.4 %(23/65)(表1)。有2例患者在10周時(shí)減胎，分別早產(chǎn)一低體質(zhì)量?jī)杭皟蓚€(gè)低體質(zhì)量?jī)海?例患者孕11周時(shí)減胎，足月產(chǎn)兩個(gè)胎兒，體質(zhì)量均為2.5 kg。與對(duì)照組比較，由雙胎減為單胎者早產(chǎn)率明顯下降(P = 0.003)，而低體質(zhì)量?jī)撼錾室裁黠@低于后者(P < 0.001);三胎減為雙胎者其早產(chǎn)率與低體質(zhì)量?jī)撼錾逝c對(duì)照組比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P為0.794與0.448;表2)。

2.3 妊娠結(jié)局的影響因素

不同年齡組孕婦其孕周與新生兒體質(zhì)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P = 0.49和0.257);減胎前不同的胎兒數(shù)目其出生孕周與新生兒體質(zhì)量間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P = 0.032和P < 0.001);減為單胎者其出生孕周較減為雙胎者比較顯著增加(37.9 ± 2.4周 vs. 35.9 ± 2.2周， P = 0.007)，而新生兒體質(zhì)量高于后者(3 177 ± 563 g vs. 2 341 ± 419 g， P < 0.001)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

3 討 論

自20世紀(jì)80年代胚胎減滅術(shù)發(fā)展以來(lái)，世界各國(guó)對(duì)其進(jìn)行了廣泛的研究。國(guó)內(nèi)莊廣倫等人也于1994年首次報(bào)道了2例減胎術(shù)后并獲得活產(chǎn)兒的病例[7]。20多年來(lái)，多胎妊娠減胎術(shù)得到廣泛的應(yīng)用與發(fā)展，由早期的經(jīng)腹到現(xiàn)在的經(jīng)陰道，早期的機(jī)械減滅術(shù)到現(xiàn)在廣泛應(yīng)用的負(fù)壓抽吸術(shù)。由于經(jīng)腹減胎術(shù)與機(jī)械減滅術(shù)操作復(fù)雜且流產(chǎn)率較高，已被經(jīng)陰道減胎術(shù)取代。有研究報(bào)道早期經(jīng)陰道的胚胎減滅術(shù)能改善妊娠結(jié)局，包括降低多胎妊娠的流產(chǎn)率，增加孕周與出生體質(zhì)量[8-9]。也有研究報(bào)道，多胎減為雙胎組與未減胎雙胎組比較，其早產(chǎn)率與低體質(zhì)量?jī)撼錾视休p微的升高，應(yīng)當(dāng)通過(guò)減少胚胎移植數(shù)目來(lái)降低多胎發(fā)生[10]。

3.1 減胎術(shù)的安全性和有效性

在該研究中，67例患者僅有3例第2天復(fù)查B超仍見到胎心需行第2次減胎，只占4.5%，減胎的效率高;3例出現(xiàn)早期流產(chǎn)，3例晚期流產(chǎn)，總流產(chǎn)率為9.0%，比Stone[11]報(bào)道的稍高(9.0% vs. 5.9%);盡管在減胎術(shù)后部分患者出現(xiàn)陰道流血等癥狀，但這并不增加流產(chǎn)率和早產(chǎn)率。由此可見，妊娠早期選擇性減胎術(shù)是一種安全可靠的技術(shù)。

3.2 減胎的時(shí)間

目前，認(rèn)為減胎的最佳時(shí)間為8 ～ 11周，雖然在妊娠小于7周時(shí)行減胎術(shù)胚胎組織吸收快，對(duì)母體影響小，但會(huì)增加操作本身的難度，可能會(huì)增加流產(chǎn)率，而且部分胚胎在妊娠早期出現(xiàn)自然減胎的可能，在本研究中，67例病人中有3例(4.5%)病人在減胎后1周左右(孕8周)出現(xiàn)自然減胎;但孕周過(guò)大特別是大于11周后行減胎術(shù)容易出現(xiàn)胚胎組織吸收不全等，加大手術(shù)的操作難度。在本研究中，有3例患者減胎時(shí)間為10 ～ 11周，均獲得分娩，但由于樣本量較少，不能認(rèn)為這一減胎時(shí)間其妊娠結(jié)局優(yōu)于其他時(shí)間減胎者。

3.3 減胎術(shù)能改善多胎妊娠的結(jié)局

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，三胎妊娠的早產(chǎn)率到達(dá)87.5% ～ 91.6%，Boulot等[12]人報(bào)導(dǎo)，三胎妊娠減胎后能延長(zhǎng)孕周2.5周，而早產(chǎn)給新生兒帶來(lái)許多嚴(yán)重的并發(fā)癥。減胎術(shù)后能明顯減低早產(chǎn)的發(fā)生率，本研究數(shù)據(jù)表明，減胎術(shù)后總的早產(chǎn)率為23.91%，且單胎的孕周要高于雙胎者。目前，胚胎減滅術(shù)多為三胎以上妊娠減為雙胎，而雙胎行減滅術(shù)的報(bào)道較少，本研究25例為雙胎減為單胎，其妊娠結(jié)局優(yōu)于3胎與4胎減為雙胎或單胎者，與同期未行減胎的雙胎妊娠相比較，減為單胎者其早產(chǎn)率與低體質(zhì)量?jī)撼錾室裁黠@下降。我們認(rèn)為雙胎妊娠減為單胎能改善妊娠結(jié)局，由于雙胎妊娠其產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此，對(duì)雙胎妊娠者建議早期行選擇性胚胎減滅術(shù)，有利于改善妊娠結(jié)局。三胎減為雙胎者與雙胎妊娠者比較，其早產(chǎn)率與低體質(zhì)量?jī)撼錾蕸]有增加。故認(rèn)為，妊娠早期的選擇性減胎能降低早產(chǎn)率與低體質(zhì)量?jī)撼錾剩黠@改善妊娠結(jié)局。

盡管陰道B超引導(dǎo)下的選擇性減胎是安全和有效的，且能明顯改善多胎妊娠結(jié)局，但仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)別患者一次減胎未成功需再次減胎，這給患者帶來(lái)較大的身體與心理上的傷害，因此只能作為一種補(bǔ)救性措施。目前，應(yīng)當(dāng)通過(guò)減少胚胎移植數(shù)目，改善子宮內(nèi)膜容受性，以及囊胚培養(yǎng)，提高胚胎植入率降低多胎妊娠的發(fā)生[13]。