()我這里講的互聯網醫院不是指由醫院建立、定向服務于該醫院的互聯網診療系統，此種互聯網診療系統，所有的線上咨詢、初診、轉診、醫囑、配藥、復診等均由同一醫院的醫生實施，所有醫療行為均在同一醫院完成閉環，典型的如廣東省第二人民醫院建立的廣東省互聯網醫院。我認為這樣的互聯網診療系統與其稱之為互聯網醫院，毋寧稱之為醫院提供的互聯網增值服務。不過盡管如此，全國來看，建立起這樣診療系統的醫院仍為數不多。從法律上看，基于該系統而產生的與診療行為有關的責任，由醫院承擔，互聯網公司(如有)承擔的最多是因履行互聯網服務不當而產生的合同或侵權責任。

本文所講的互聯網醫院是基于開放式架構，在線醫生不拘于一家醫院、一個省市、甚至不拘于一個國家，藥品、器械、檢驗化驗、治療、手術亦不拘于一地，病人也是開放式的，在這樣的開放式架構下，與病人建立醫療服務合同關系的醫生、醫療機構等隨時處于動態變化中，所謂人人為病人，病人找千家，真正的以為病人為中心。但是，能夠稱之為互聯網醫院，表明這樣的互聯網診療系統是閉環的，從病人首次線上提出看病要約開始，到最后診療義務的履行完成，所有的診療行為均在這個系統中完成閉環。我將符合上述特點的互聯網診療系統稱之為互聯網醫院。以浙江桐鄉市第三醫院為依依托設立的烏鎮互聯網醫院，符合這樣的特點；在全國范圍內為有手術需求的患者精準匹配、提供手術醫生、手術醫院的“名醫主刀”網亦初步具備這樣的特點。

烏鎮互聯網醫院與名醫主刀的區別主要在于前者可以為所有病種的病人提供服務；而后者主要為已經產生手術需求的病人提供服務。我樂意看到，在不遠的將來，限于某個專科，或者提供“精準醫療”的互聯網醫院不斷產生，當然亦將有更多的提供全方位學科服務的互聯網醫院誕生。互聯網醫院涉及的法律主體、法律關系，異常復雜，本文重點探討真正意義上的互聯網醫院的法律規制。

在正式討論互聯網醫院的法律規制之前，請允許我從哲學上簡要預測下互聯網醫院的未來，有未來，方有法律分析的價值。從歷史上看，人類社會的秩序與失序幾乎都是來自于人群實質上的不平等。在蠻荒時代，實質上的不平等主要體現于體力上的不平等，由此形成了以體力強盛者家族為核心的原始社會秩序，當有新的體力強盛者提出挑戰時，社會進入失序，直到新的秩序建立；隨著文明演進，智力上的不平等逐漸占了上風，思想控制成為最重要的秩序之源。醫療領域的秩與失亦遵循此實質不平等原則，最早的醫生實際是巫祝與巫覡，他們壟斷了人類僅有的醫學知識，病人的生與死在于他們的予取予奪；演進到現在，人類可以有多種途徑學習醫學知識，但醫學也變得更加復雜，普通人要掌握仍是困難重重，當然比之古代已是大有進步。

就我代理十多年醫療訴訟，接觸成千上萬的醫生與病人，最深刻地觀察符合上述歷史結論：醫學知識上的實質不平等是造成醫療過失的最深層次根源，因為信息上的絕對優勢，醫生可能變得輕慢，因為信息上的絕對劣勢，病人可能變得迷癡。佛言人之五毒：貪、嗔、癡、慢、疑，醫患各居其一。由此形成診療過程中的具體過失包括：醫生懶得講，病人懶得問，此構成醫患溝通障礙之知情同意之過失；太相信自己的醫術以為病人不可能懂事實上病人也無從知道而造成損害，此即構成診療中過于自信之過失；隨心所欲于診療規范且以為這是醫生的天然權力而事實上病人也真的不知道什么叫診療規范而造成損害，此即構成診療中疏忽大意(懈怠)之過失。過于自信與疏忽大意，是民法兩大過失行為之意識根源。

互聯網技術為人類克服智力上的實質不平等提供了新方法，為醫患雙方縮減醫學知識上的不平等提供了新途徑。基于互聯網去中心、分享的本質，病人端，病人可以從自己、從其他病人、從更多的醫生獲得更多的有關疾病預防與診療的知識和服務，即所謂自我教育，減少癡迷；醫生端，醫生亦可以從自己、從其他醫生、從更多的患者獲得更多的有關疾病預防與診療的經驗與教訓，減少輕慢，此消彼長，最終將減少醫患在信息上的不對稱，減少過于自信與疏忽大意之過失，從而減少醫療損害，減少醫患沖突。所以，從造成醫療損害、醫患沖突的最深層次根源來說，整體上，互聯網技術將大大降低現有醫療系統的法律風險，而不是增加風險。

這是我要闡述的第一個關于互聯網醫院的重要觀點--互聯網能夠減少醫療風險而不是擴大風險，政府管理人員、相關從業人員、病人等對互聯網醫療應持開放式容納態度。同時從這個闡述中，我也預測，只有在技術上做到讓病人更能自我教育、讓醫生更能相互糾錯、讓醫患更能相互溝通，也就是更具分享精神的互聯網醫療企業，才有前途。下面闡述互聯網醫院與傳統醫療面臨的不同的法律風險及相應的法律規制。

談法律，我習慣于從中國傳統文化尋找思路，即所謂“定分止爭”，典出《管子·七臣七主》“法者所以興功懼暴也，律者所以定分止爭也，令者所以令人知事也。”孔子也說”名不正，則言不順；言不順，則事不成。”所以法律精髓在于先“定分”，而后“止爭”。此處所謂“定分”，即確定名分，換成現代民法，即確定法律資格與法律關系(法律關系即權利義務)；止爭，即追究法律責任。互聯網醫院的法律規制，亦無外乎先規范法律資格與權利義務，而后規范法律責任。

一、法律資格

1、互聯網醫院

首先，互聯網醫院并不是法律意義上實體存在的醫院，它既沒有自己的醫生，也沒有自己的藥品、器械，它只是一個網絡平臺，供醫生、醫療機構、藥商、器械商、病人在上面各顯神通，類似于大海，為船舶航行提供條件，船舶發生碰撞，不能由大海承擔責任。但是，不同于大海的是，互聯網醫療平臺是由人建立的，有所有者，所以它在法律上是一個獨立主體，在民法上屬于法人，互聯網醫院所有者與其他主體基本上是一個合同關系，受《民法通則》、《合同法》、《公司法》及相關法律的制約。當然，大海在法律上其實也是一個主體，領海為一國主權所有，公海為全世界所有國家共同共有，領海與公海受國內私法與國際公法制約。其實我們也不能排除，將來某一天，足夠強大的互聯網醫院為全世界共同共有。

其次，互聯網醫院在取得民事法人登記之后，還需不需要獲得得醫療機構的許可？或者通俗的說拿到醫療服務的牌照？我的答案是否定的，不需要。因為按照本文設定的互聯網醫院的定義，所謂互聯網醫院其實只是醫生、醫療機構等提供醫療服務的平臺，而醫生、醫療機構在法律上并不隸屬于互聯網醫院，因提供醫療服務而產生的法律責任也不由互聯網醫院承擔，所以互聯網醫院無需取得醫療服務許可的牌照。至于由已經合法登記的醫療機構舉辦的互聯網診療系統或互聯網醫院，則由于該醫療機構已經取得牌照，線上服務只不過是該醫院醫生執業權利的自然延伸，無需再獲得單獨的醫療服務許可；如果醫療機構舉辦的互聯網醫院向該醫療機構外面延伸，比如烏鎮互聯網醫院，則也由于該互聯網醫院僅是為其他已經合法執業的醫生、醫療機構等提供醫療服務的平臺，按照前面論述，無需再獲得醫療服務的單獨許可。

或許有人問，互聯網醫院為醫生、醫療機構提供了在線上提供醫療服務的機會，而線上服務與線下服務不同，需不需要單獨設定一個互聯網醫療服務的牌照？我的答案是否定的。這個問題其實我在以前的文章中也多次論述，一個醫生、一個醫療機構只要獲得了國家的執業許可，意味著他可以利用自己的醫學智能為病人提供服務，而智能服務是不可能區分形式的，不能說在在醫院的辦公桌、病床、手術室提供醫療服務是合法的，而到醫院外就非法了，否則電話會診也是非法，從病床到辦公室口頭請示也是非法，所以在互聯網上為病患提供服務，無論是電子咨詢，電子處方，還是遙控機器人手術，都只不過是醫生、醫療機構的執業權利在新的信息傳輸方式下的自然延伸，不存在單獨設定一個互聯網醫療服務的許可。

當然醫生到所在醫院的物理空間之外的互聯網或者其他非醫療機構從事診療涉及到一個醫療條件問題，即所在醫療條件能否滿足對患者的診療要求，我認為這首先屬于醫生的自我判斷、執業權利范圍，醫生脫離醫院的物理空間并脫離與醫院的勞動合同范圍而行診療活動，如果因醫療條件不能滿足對患者的診療要求，實際上違反了診療常規、規范，應當由醫生個人承擔法律責任；其次，國家可以對網絡空間或非醫療機構地點的網絡信息條件或物理硬件條件以及行醫資質、行醫范圍作一個最低要求規定，未到此要求者，不得從事診療活動，但在國家未規定前，卻應遵循民法“法無禁止即自由”的原則。

醫療服務是這樣，藥品、醫療器械的經營、檢驗化驗等等一切與醫療服務有關的行業也是這樣。比如藥品經營，如果已經取得藥品銷售許可證，則無論是通過實體店的線下銷售，還是通過互聯網的配送銷售，都在這個藥品銷售許可證的范圍之內，不存在還要單獨頒發一個互聯網藥品經營的牌照。所以，聽說阿里健康控股的中信二十一世紀通過“河北慧眼醫藥科技公司”拿到中國第一張互聯網藥品經營許可證時，我就非常奇怪，如果河北慧眼這家公司已經取得藥品經營許可證，為何還要單獨獲得一張互聯網藥品經營的許可證呢？第一張互聯網藥品經許可證真的值10億么？也許一文不值。

但是，互聯網醫院雖然無需獲得醫療服務的特別許可，可是作為醫療衛生電子信息的提供者，尤其是涉及到電子處方、電子病歷等，涉及到病人的隱私安全、病歷證據安全，應當受到國家有關涉醫療衛生電子數據法律的特別監管。2001年1月8日，衛生部曾經頒布了《互聯網醫療衛生信息服務管理辦法》，其中有規定從事互聯網醫療衛生信息服務的企業應當取得“互聯網醫療衛生信息服務經營許可證”。但這個規定制定于15年前，幾乎沒有涉及電子處方、電子病歷等的數據安全，有關許可的具體內容也極其原則，幾乎沒有操作性，故已于2008年廢止。迄今為止，衛計委未再制定新的有關互聯網醫療衛生信息的部門規章，所以到目前為止，各家醫療互聯網企業基本上是八仙過海、各顯神通。這也很正常，法律必然是落后于現實的，過早的制定限制性或規范性法律，最大的可能是限制行業的發展，行業發展到一定階段，再制定相關的法律規定，是世界通例。

在我這個從事醫療損害賠償訴訟的專業律師看來，國家今后如果出臺有關互聯網醫療衛生信息的專門法律或特別許可，主要應當對電子處方、電子病歷的隱私保護、證據安全作出最低標準的規范，并以此作為行業準入門檻。

2、互聯網醫生

與線下面對面的診療不同，線上咨詢或診療醫生獲得的疾病信息一般要少于線下，對醫生的要求更高。一般而言，只有在線下擁有足夠知識和經驗的醫生才有可能面對線上更復雜的情況，所謂只有深入了才能淺出。因此我認為，國家應當對提供線上醫療服務的醫生資質作出最低要求規定，如執業年限不少于5年、執業資歷不低于主治等。至于每個互聯網醫院，則可以根據自己平臺的服務對象、質控要求而根據國家的最低要求對實名注冊醫生的具體標準作出相應的規定。

二、法律關系或權利義務

就互聯網醫院與各方產生的法律關系或權利義務，指向的對象主要是醫療安全，或者醫療風險，核心就是醫生與患者的權利義務，其中醫生的權利即是患者的義務，患者的權利即是醫生的義務。醫療安全是互聯網醫療的生命線。

醫生的權利，其實就是醫生在互聯網上有沒有進行疾病診療的權利？這一問題，我反復論述過，我認為，醫生在互聯網上進行診療，系醫生線下診療權利的自動延伸，不存在法律障礙。至于根據我國《執業醫師法》和公立醫院為事業編制的國情而對醫生執業權利形成的現實限制，我相信在國家醫改允許多點執業、自由執業、醫生工作室的大背景下，短時間內便會獲得完全突破。所以本文不再討論醫生的網上執業權利，而是重點討論互聯網醫院下醫生的特別注意義務或特別法律風險。

與線下醫療一樣，經由互聯網醫院提供診療服務，醫生的特別注意義務亦有三個來源，一是來自法定的義務，即法律明文規定的義務；二是來自診療常規、規范的義務；三是來自醫患服務合同的約定義務。

1、來自法定的義務

主要是兩個，一是保障患者的知情同意權，二是遵守醫療常規、規范。

1)保障患者的知情同意權。

知情同意權是指患者對病情、診療措施有知情的權利，對特殊的診療措施有同意的權利。互聯網下，知情同意權除上述內容外，還應當擴大到對醫生身份的知情同意(這一權利在線下診療也有，只不過線下醫患面對面，默示存在)。

關于醫生身份的知情同意權，互聯網醫院應當保障為患者提供醫療服務的醫生是真實的、是符合國家法定要求的，并且應患者要求，應當即時向患者公布醫生的身份、所在學科、所在醫院、相關資歷。在患者指定醫生服務時，應當提供指定醫生，不能及時提供的，應當說明，并征求患者意見。

關于病情、診療措施的知情同意權，互聯網醫院應當保證醫生的病情判斷、診療措施對特定患者是透明的，涉及法律規定的特殊診療措施時，還應當從技術上保證能夠征得患者的知情和同意。所有在互聯網上形成的有關診療的電子信息應當供特定患者隨時查閱，并應當按照《病歷書寫規范》至少保留20年。

實踐中，互聯網企業通常會在患者登錄時發布一個“患者用戶法律聲明”，但這只是互聯網企業對患者的知情同意義務，而非醫生的知情同意義務。醫生的知情同意義務不可能由互聯網醫院代為履行，但互聯網應當提供相應的技術手段，以供醫生完成。

2)遵守醫療常規、規范的義務。

遵守醫療常規、規范是所有國家規定的醫生對患者的法定義務，至于醫療常規、規范的具體內容，一般則由專業團體如醫學會、醫學教材編審委員會、藥典委員會通過診療指南、教材、藥典等形式予以規定。

互聯網醫療下，在通常的診療常規、規范之外，國家有無必要再制定特別的診療規范、常規？我認為有必要。因為互聯網醫療作為一種新型的、醫患不見面的診療形式，供診療所依據的病情信息不同于傳統醫療，對于哪些病種、哪些診療措施適合互聯網診療應當有不同的規范。不過疾病病種數以萬計，診療措施理更是浩如煙海，既非常復雜、也非常專業，不可能由國家如衛計委完成，而應當交由各學科的專業團體制定。至于互聯網下具體的的診療常規、規范制定原則，下文再述。

2、來自診療常規、規范的義務。

所謂診療常規、規范是指大多數醫生形成的共識并已由醫學史證實對患者最為有利的醫學規范，現代醫學將其作為醫生的行醫準則。遵守診療常規、規范，既是醫生的專業義務，也是法律義務，違反診療規范、常規而造成損害的，將被法律直接認定為過失，并承擔法律責任，包括民事賠償、行政處罰，嚴重的更可能構成醫療事故罪。診療常規、規范具體體現于教材、診療指南、藥典、藥品說明書等中。大到每一個學科，小到每一個病種，均有相應的診療規范，醫學生的學習過程，可以說就是學習各種診療規范的過程，而診療規范又隨時在修定中，故醫生的學習是終身的。

互聯網醫療下的診療常規、規范有沒有特殊性，是否需要針對互聯網醫療制定特別的診療常規、規范？這需要詳細考察一個互聯網診療行為的形成過程。一個完整的互聯網診療，包括三個過程，病人作為病情信息的輸出方，互聯網企業作為病情信息的傳播方，醫生作為病情信息的決策方，而醫生的決策又分成兩部分，診斷決策與治療決策。一般說，互聯網醫療不涉及疾病的直接治療，如服藥、輸液、手術等，這些一般在線下完成。但是不能排除，隨著互聯網傳輸技術和人工智能的發展，部分治療行為亦可通過互聯網完成，如遠程控制下的機器人手術、輸液、服藥等。由于互聯網下涉及的診療常規、規范，實過繁雜，以我現有的學識和經驗，根本不可能一一觸及，只能進行原則性論述。。

1)與患者作為病情信息的輸出方有關的診療常規、規范。

所謂病情信息的輸出，是指醫生獲得的病人信息應當是一手的，準確的，所以住院病史錄通常有一欄“病史提供者”：或注明“患者本人”，或注明監護人某某。對于線下看病，無論有無民事行為能力，由于是面對面，醫生獲得病人信息基本都能做到一手和準確，因此無需制定針對患者的行為規范。

但互聯網診療則不盡如此。醫生很難判斷線上的求醫者是真實的病人或者具有民事行為能力者，很難判斷提出的問題是真實的，但醫生又很難拒絕回答。所以互聯網醫院有必要建立一套確定患者真實身份的技術系統，尤其是年幼或年老病人或精神障礙病人，當然這個系統不必十分復雜，因為一個有經驗的醫生通過幾句話亦足以判斷患者的真實身份。

另一方面，現代醫學以“望、觸、叩、聽”、傳統醫學以“望、聞、問、切”直接從病人身體獲得疾病信息，依據這類信息，醫生可以對大多數疾病作出診斷。互聯網下，無法同時做到這四點，但現代科技提供了發達的視頻、音頻、文字傳輸技術，目前更有可穿戴設備、遠程遙感技術，上述技術的綜合運用將極大降低互聯網診斷的錯誤率。為了更好地保證病人安全，不排除國家在將來的互聯網醫院的準入規范中，對視頻、音頻、文字傳輸、可穿戴設備及遠程遙感等制定最低標準，只有符合最低標準的互聯網企業才允許開辦互聯網醫院。

2)與醫生作為疾病診療決策方相關的診療常規、規范。

這是互聯網醫院最核心、最重要的規范。

診療常規、規范是一切醫療行為必須遵守的最低規范，不分線上、線下。現代醫學為每一個癥狀、每一個疾病均制定了嚴密的診療規范，例如對一個心前區疼痛的患者，如何提煉主訴，如何詢問現病史、既往史，如何進行體格檢查，如何安排物理、生化檢查，如何進行鑒別診斷與診斷，如何進行一般性治療、特殊藥物治療等等，均有細密規定，違反任何一條均有可能導致醫療過失而承擔法律責任。這些規范自得成為互聯網醫療的規范。

但我們需要關注的是，互聯網上的診療行為是否還需要制定特別規范？

首先關于病種。并非一切疾病都適合作互聯網醫療，比如急危患者。一個急性咽痛的患者，如果互聯網醫生通過問診判斷患者可能屬于急性會厭炎，此時就不宜再進行下一步的診療，而應當囑患者立即趕往最近醫院的耳鼻喉科就診。因為急性會厭炎的進展極快，大多數在24小時之內可能發展到呼吸困難，而這只有醫院才有條件提供搶救措施。假定，根據患者網上提供的信息和醫生獲取的信息，一個普通醫生亦能判斷該患者高度可能是急性會厭炎，但該互聯網醫生未能作出正確判斷而延誤治療，致使患者窒息死亡或成植物人狀態，則該互聯網醫生應當承擔相應的醫療過失法律責任。

所以最適合互聯網診療的患者是慢性病人或復診病人，初診病人應當從嚴。當然具體的互聯網診療規范應當由各學科的專業學會作出規定。未作出規定前，應當適用現行診療規范，并且應當從嚴掌握，所謂從嚴，是指在同等疾病信息條件下，對互聯網醫生的過失判斷標準應當嚴于線下。之所以從嚴，是因為相比于線下，同等信息條件下，互聯網醫療作出錯誤決策的概率更高，只有從嚴，才能更加保護病人安全，才能更有利于互聯網醫療的發展。

其次，關于對疾病的診斷與治療。診斷是指醫生根據搜集的信息、運用醫學思維能力對患者的病情作出的關于病因、病理、病機等的綜合性判斷，例如對一個發熱病人診斷為急性上呼吸道感染或急性心肌炎等等。診斷本身只涉及病情判斷，不涉及治療，不對會患者身體造成干預，因此診斷本身不產生法律責任。但是如果診斷錯誤，將直接延及治療，則有可能產生醫療損害責任。

目前的互聯網醫療多是在線問診，即所謂輕問診，輕問診的結論多是建議性質的，醫生不會也很難給出一個具體而明確的診斷，更難提出一個具體的治療決策，這些建議是否采納由患者選擇，涉及到具體的診療時，患者多半還要遵醫生建議繼續走線下的求診路徑，由此產生的法律風險概率也低，但能解決的醫療問題也少。而對于一個閉環的互聯網醫院，醫生的診斷將產生一個治療決策，并在線產生一個治療決策，然后完成下一步的治療，如配送藥物等。故這樣的診斷不再是建議性質的，對患者產生了明確的法律上的信賴利益，由此也產生法律責任。

基于互聯網醫院的特點，對于在線診療，我提出如下原則性建議：

第一，對于癌癥、重大器官的重大疾病或涉及重大治療措施的診療，應當慎重，或者應當經過在線多位醫生的會診，才能作出。

第二，對于可能產生即發性過敏(如對過敏史者使用相關藥物)或需要實時監測而患者本人難以自我監測的藥物或器械，以及限制類藥物如麻醉藥、強力鎮痛藥等應當禁用。

第三，至于其他更廣、更深的互聯網診療規范得由專業學會作出。

與互聯網企業作為疾病信息傳輸方有關的規范。

與線下醫生面對面直接獲得病情不同，互聯網診療的最大特點在于醫生獲得的疾病信息，包括問診內容(主訴、現病史、既往史、過敏史等)、體格檢查、檢驗化驗數據、影像資料等均來自電子傳輸，即使這些資料全部都是真實的，但基于互聯網電子傳輸的物理特性，醫生所獲知的信息也不同于肉眼所見，這些不同將可能影響醫生對診療措施的判斷而產生特別的醫療法律風險，因此有必要討論醫療數據互聯網電子傳輸的相關規范。

問診：正如前文所述，互聯網問診多采文字數據，但對疾病信息而言，僅有文字是遠遠不夠的，聲音、容貌、神態、步態等等，也是醫生判斷病情的重要信息，而且文字本身也往往與本意不完全相符。故我認為，對于一個互聯網醫院而言，良好的音頻、視頻系統是必要的。

體檢：互聯網醫院在在線診療幾乎無法做到對病人的體檢，但隨著人工智能、遙感技術、可穿戴設備的發展，這一領域可望突破。如在線測體溫、血壓、脈搏、呼吸，甚至在線測量心界、肝界、肺界等，也不是沒有可能。由此亦會相應的診療規范、技術規范。

檢驗化驗：目前很多檢驗化驗項目可通過可穿戴設備進行，完全可以實現在線傳輸。

影像資料：除X片外，目前的CT、MRI、PET、B超等影像數據多以電子數據形成，因此通過互聯網傳輸對數據質量的影響并不大。需要注意有二，一是線下醫院有義務為病人提供相應影像資料的電子數據，對于模擬數據，應當專業拍攝；二是傳輸數據時應當保持完整性，比如一個肺結節的診斷，欲作出正確的診斷就需要病變相關區域的全部二維或三維片子，僅僅傳輸部分圖像就容易造成誤診或診斷不能，影像數據傳輸是否完整，取決于病人的主動、醫生的提醒和互聯網的技術。

病理圖片：這是互聯網醫療下的一個難點，因為到目前為止，病理醫生仍是習慣于鏡下直視，且直視下的正確率高于電子數據傳輸的病理圖像。但病理診斷又幾乎所有腫瘤診斷的金標準，也是外科絕大多數疾病診斷的金標準，如果缺乏病理的互聯網診療，尤如兩條腿斷了一腿。我認為，首先，全國病理學會應當制定互聯網病理診斷的行業規范，依互聯網傳輸的特點，將不同疾病的病理類型進行區分，哪些宜于遠程診斷，哪些宜慎重，哪些不宜遠程診斷；其次，全國病理學會還應當制定遠程傳輸病理圖片的軟硬件互聯網技術規范，達不到最低技術規范的，不應當開展遠程病理診斷；第三，互聯網醫院應當完善病理診斷線下與線上的銜接，在遠程病理醫生需要直視病理切片時，應當及時專業送遞。

3、來自于互聯網醫療服務合同的約定義務。

約定義務是不同于法定義務、診療常規規范的另一類義務，在互聯網醫療下，系因互聯網企業、醫生、醫療機構、藥品、器械商等與患者或相互之間訂立合同關系而產生的義務，此義務由簽約雙方協商確定，僅拘束簽約的雙方當事人。本文重點討論互聯網企業對患者的約定義務以及互聯網醫生對患者的約定義務。這是互聯網醫院涉及的兩類最主要的合同或法律關系。

互聯網醫院對患者的約定義務：互聯網企業及其雇員雖然并不直接為患者提供診療服務，不會產生以診療為標的的醫療服務合同關系，但是自患者登錄或注冊互聯網醫院平臺并向平臺發出看病邀約、平臺接受要約開始，雙方便形成了服務合同關系，由此產生了互聯網醫院的合同義務，這些義務或明示或默示，具有法律效力，產生法律后果。概括而言，互聯網醫院的合同義務包括：

保護患者隱私不被泄露的義務；此義務亦是法定義務。

保證平臺上的醫生身份真實的義務，違約者可構成欺詐；

依約為患者提供指定醫生的義務。當互聯網醫院承諾依患者指定提供醫生時，應當安排指 定醫生在線服務；

依約為患者在限定時間內提供平臺醫生的義務。當互聯網醫院承諾在限定時間內為患者安排在線醫生時，互聯網醫院應當統籌安排平臺醫生的在線時間，以保證在約定時間有在線醫生提供服務；

保證患者的病情資料準確、不間斷地傳輸給在線醫生的義務；

供患者隨時查閱電子病史資料的義務；永久保留病史資料的義務。

......

互聯網醫生對患者的約定義務：醫生對患者的義務通常產生于法定或診療常規、規范，很少有醫生對患者的診療作出特別承諾。但是，如果醫生通過互聯網醫院系統對特定患者作出了特別承諾，卻可能構成一項合同義務。比如，在線醫生承諾會在線下親自為患者實施手術，但實際手術時卻換成了另外的醫生，如果另外醫生的平均診療水平低于承諾醫生，則該行為可能構成一項違約，應當承擔違約責任；又如，醫生在線上承諾會在某時、某地為患者安排一次線下診療，但最終卻未實行，如非不可抗力導致，該醫生即可能構成一項違約。諸如此類。

三、法律責任。

此處所講的法律責任，是指患者在經互聯網醫院平臺的診療服務過程中遭受身體損害而產生的法律責任。法律責任是討論互聯網醫院法律規制的落腳點，法律資格也好，法律關系也好，法定義務、診療規范、約定義務也好，如果最終不能落實到法律責任，則均是蒼白的。

因身體損害而產生的法律責任，患者一般都會選擇侵權責任，侵權責任的基本原則是“行為者擔責”，即由導致損害的過失行為人承擔責任。合同責任亦差不多，即由導致損害的違約行為人承擔責任。當確定行為人之后，再根據行為人的法律身份確定法律上的責任人，或民事賠償，或行政責任、刑事責任。

互聯網醫療下，實施診療行為的醫生的法律身份可能是多重的，比如一個多點執業的醫生，其既可能注冊在互聯網醫院，也可能同時在診所、私立醫院、醫生合伙、或公立醫院執業；同一個患者，在互聯網醫院里，可能有多個醫生對其實施過診療行為。責任如何追究？難不倒法律。

在互聯網醫院平臺上注冊的行醫主體只可能有兩類，一是醫生個人身份，二是醫療法人身份。此醫療法人包括公立醫院、私立醫院、醫生合伙組織、診所法人。以醫療法人身份注冊的行醫主體，其帳戶下則可能有多名醫生。從患者端，其可能知道的信息只有兩類，要么以醫生個人身份而為醫療行為，要么以醫療法人身份而為醫療行為，因此其可能提起的訴訟被告，亦只有兩類，或醫生個人為被告，或醫療法人為被告。

至于提起訴訟后，醫生個人被告稱，其并非個人行醫而是代表醫療法人行醫，該節事實應由醫生個人承擔舉證責任；或提起訴訟后，醫療法人被告稱，其并未對患者實施診療行為，實施診療行為的乃醫生個人，此節事實亦由該醫療法人承擔舉證責任。涉及此節舉證事實，互聯網醫院有協助法院的義務，否則得成為共同被告。凡舉證不能者，法院應當逕行根據互聯網醫院平臺對外明示的法律身份而確定被告。

互聯網醫院法律責任還有一個特別之處是，互聯網醫療是去中心的，分享的，即針對同一個患者的疾病，實施診療行為的主體可能有多個，如因網絡分診可能在不同時間產生多個行醫主體，因網絡會診可能在同一時間產生多個行醫主體，而且行醫主體并有可能從線上延伸到線下。這在法律上并不難處理，一是遵循實體法的“行為者擔責”的原則，誰實施了過失行為誰承擔責任，比如同一時間由多名醫生主體共同作出會診意見，因該會診意見產生了醫療損害責任，如果患者將參與該會診行為的醫生或醫療法人列為被告，并且提供了各自的會診意見，那么只有在法律上確認存在過失且與損害后果存在因果關系的會診主體才需承擔責任。

假如如某醫生主體受邀參加了會診，但未出具會診意見，或者互聯網醫院平臺只出具了總的會診意見而沒有出具參與網絡會診的每個醫生的分項意見怎么辦？可采法律技術認定之。二是遵循程序法上“不告不理”原則，雖然造成患者損害的診療行為有多個行醫主體，但患者只告了其中的一個或幾個，那也只能審查這些主體的責任。

因在互聯網醫院平臺提供藥品、醫療器械，或者提供檢驗化驗、影像檢查等方面存在瑕疵或過失而導致患者損害，亦遵循上述法理。（來源：劉曄醫法研究 文/劉曄 編選：免費論文下載中心）