作者：雷云宏 黃蓉 向先才 朱滌潮 梁文進

【摘要】探討地震傷后擠壓綜合癥致急性腎損傷診治和護理的有效方法，對中國經過汶川，玉樹2次大地震后，醫護人員緊急救援工作中積累了不少經驗，地震傷后擠壓綜合征致急性腎衰竭患者依據癥狀、體征及實驗室檢查結果進行診斷治療和護理，并主要針對急性腎損傷和局部創傷給予綜合治療。采用以補液、利尿、局部切開減壓、血液透析和全身營養支持為主的綜合療法治療擠壓綜合征并急性腎功能損傷可很好地控制病情發展。筆者通過對其進行總結以供進一步研究和交流。 【關鍵詞】擠壓綜合癥； 急性腎功能衰竭；診斷治療;護理 擠壓綜合癥（Crush Syndrome）是指肢體或軀體的軟組織廣泛受到重物長時間的擠壓之局部出現缺血，缺氧的改變，繼而引起的肌紅蛋白血癥，肌紅蛋白尿，高血鉀，急性腎功能衰竭為特點的全身性改變。 地震后從廢墟里救出淹埋長時間的遇難者，救出后傷員主要表現為以肢體的高度腫脹、肌紅蛋白尿、高鉀血癥，最終導致急性腎功能衰竭為主要表現的臨床綜合征。急性腎功能衰竭是地震傷后患者死亡的主要原因。爭分奪秒的搶救病人，積極預防治療急性腎功能衰竭是地震傷后擠壓綜合癥致急性腎損傷關鍵。 1病因與發病機制 急性腎衰竭主要由強烈的震蕩，擠壓傷后機體的代償反應引起的急性腎缺血，腎小管上皮細胞代謝障礙，上皮細胞脫落，管腔中管型形成，腎小管被堵塞造成壓力升高，尿液排出受阻，組織間隙水腫；壞死組織釋放出的毒素被機體吸收；大量壞死組織將細胞內K+釋放出細胞外，血K+濃度升高，急性腎衰后腎排尿減少， K+不能通過腎臟排除而引起機體高鉀血癥。擠壓綜合征引起的急性腎衰竭主要是引起高K+致心臟毒性，心臟驟停是患者的主要致死原因。 2擠壓綜合癥導致的急性腎損傷的早期診斷與治療 2.1早期明確診斷是防治急性腎功能衰竭的關鍵。早期診斷的依據：①有長時間受重物擠壓的受傷史。②持續少尿或無尿24小時以上，尿色在24小時內呈現紅棕色、深褐色，血尿與肢體腫脹程度成正比。③尿中出現蛋白、紅細胞、白細胞及管型。④經補液及利尿劑激發試驗排除腎前性少尿。每小時尿量<0．5ml／kg達6h。⑤血肌酐和尿素氮每日遞增44.2?mol／L和3．57 mmol／L，血鉀每日以1 mmol／L上升[1]。符合以上標準皆可以診斷為急性腎功能衰竭。 2.2擠壓綜合癥導致的急性腎損傷早期治療 2.2.1抗休克:嚴重擠壓傷綜合征首先應抗休克治療。盡快補充血容量，糾正低血容量狀態，防止休克，恢復正常血液循環和組織灌注，糾正腎髓質缺氧或使缺氧減少到最低限度，以保護重要臟器功能，減輕重要臟器的損害程度。 2.2.2抗感染:感染常是擠壓損傷后的常見并發癥，積極控制感染，減輕致病微生物的侵襲和毒性癥狀的加重。正確合理處理傷肢，如傷肢受壓時間過久，肌肉組織已經壞死，應果斷截肢以減少毒素吸收，并有利于控制感染；糾正貧血及全身營養支持，增強機體抵抗力及修復能力；積極處理合并傷。 2.2.3糾正酸中毒及高鉀血癥:5%碳酸氫鈉100-250ml靜滴，堿化尿液及強力利尿，使肌紅蛋白、尿素氮等毒性物質盡快從腎臟排泄，防止其在腎小管內形成管型，進一步加重腎損害。正確合理處理傷肢，避免過多的Ｋ＋離子釋放入血，減少Ｋ＋吸收。對于高Ｋ＋血癥患者，可用鈣劑（10%葡萄糖酸鈣10-20ml）稀釋后緩慢靜脈注射，或者11.2%的乳酸鈉（5%碳酸氫鈉10-20ml）靜滴；葡萄糖溶液加普通胰島素緩慢靜脈注射，促使糖原的合成，使Ｋ＋ 向細胞內移動，有利于減低血Ｋ＋濃度。 2.2.4患肢切開減壓處理:擠壓傷肢體局部神經和肌肉功能受損是導致患肢骨筋膜室綜合征者，應立即施行切開減壓術。遵守無菌操作，做到徹底減壓，防止出現其他并發癥。 符合截肢指征：果斷截肢處理 2.2.5透析療法:當上述治療不能很好的控制病情，當擠壓綜合征患者出現少尿或無尿、嚴重氮質血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒時應該及時早期開始腎臟替代治療法。 血液透析的指征：明顯的尿毒癥綜合征，包括嚴重的腦病，嚴重的代謝性酸中毒，容量負荷過重對利尿藥物治療無效[2]。腎臟替代治療主要是能有效清除尿毒癥毒素，糾正高血鉀及代謝性酸中毒。對于擠壓綜合征合并多器官功能衰竭、全身炎癥反應重、血液動力學不穩定、不宜搬動的患者可以選用CRRT治療。對于嚴重出血而血流動力學穩定、可移動的病人，清除液體潴留和代謝產物及糾正水電解質紊亂，可以選用1HD治療。