2008年5月12 日14時28分，四川汶川地震震驚了世界，地震導致四川脊髓損傷患者增多。2011年4月27日，我院收治一例地震致脊髓損傷患者，受傷后3年未進行系統的康復鍛煉，在我科住院期間，對其進行一系列康復護理干預措施和康復功能鍛煉，收到較好的效果?，F將此例患者的康復護理經驗進行總結，現報道如下：

1 病例介紹

患者，女性，41歲，自訴：因“5·12”汶川地震時被倒下的墻壁砸中頸部，當時患者神智清楚，四肢失去知覺，幾小時后被救出，發現大小便失禁，頭部以下無知覺，在當地醫院給予簡單包扎及導尿等處理，行保守治療，一周后骶尾部出現壓瘡轉入華西醫院治療（具體不詳），1周后轉入合肥市第一人民醫院治療，入院后20+天行“頸5椎體次全切除、髂骨植骨、鋼板內固定術”，因患者有肺部感染，排痰困難，行氣管切開，經積極對癥支持治療70天后病情好轉予以封管，3+個月后轉入什邡市第二人民醫院治療，給予電針、理療等康復治療，1+個月后患者出院回家。在住院期間一直保留導尿，需用開塞露幫助排便，出院后拔除尿管，自主大小便，小便次數多，每次量約30-50ml，1年內反復10余次發燒，每次自行服用退燒藥和抗生素可退燒。因患者有康復需求入我科行康復鍛煉，于4月27日以“（1）頸5椎體骨折內固定術后，（2）脊髓損傷（C4，ASIA=C），(3)四肢運動功能障礙，(4)四肢感覺功能障礙，(5)神經源性膀胱，(6)神經源性直腸，(7)尿路感染，(8)腎結石”收入我科治療。入院查體：T37，P98次/分，R18次/分，BP88/53mmhg，患者病情穩定，入院查體：(1)患者消瘦，全身營養狀況差；(2)訴頭暈，不能直立，血壓88/53mmhg，有體位性低血壓；(3)骨密度檢查有嚴重骨質疏松；(4)咳嗽無力，胸廓活動度差；(5)小便有尿頻、尿急，每次量少約40-50ml，有尿路感染；(6)大便5-10天一次，每次30-60分鐘排出，無需藥物；(7)肌張力較高，雙下肢伸肌張立改良Ashworth分級3級；(8)關節活動受限；(9)殘存肌力差；(10)日常生活完全依賴，ADL：0分；(11)有焦慮抑郁癥狀，SAS：57分，SDS：60分。經過一系列精心的康復護理，效果滿意，現患者回社區醫院繼續進行康復鍛煉。

2 護理

2.1基礎護理

2.1.1飲食護理 患者極度消瘦，進食少，根據患者的特點，由醫生、護士、營養師和家屬共同協商制定飲食計劃，給予高熱量、高維生素、優質蛋白質的食物，每天變換花樣，由營養科每天為病人配送，告知患者盡量多吃，增加食物攝入量，同時根據病情需要靜脈輸入氨基酸、脂肪乳等以增加機體抵抗力。

2.1.2體位性低血壓護理 患者長期臥床，偶爾可坐高靠背掄椅，不能久坐，給患者及家屬講解體位性低血壓預防及健康教育知識，每天進行訓練，開始時將床頭抬高20°—30°，適應后逐漸增加高度，每次增加5°，目前患者能將床頭抬高至70°無頭暈等不適感。下肢用彈力繃帶纏繞或者給病人穿彈力襪預防體位性低血壓。每天兩次為患者進行空氣壓力波治療儀行雙下肢治療以預防靜脈血栓的發生，防止并發癥的出現。

2.1.3皮膚護理 保持床單清潔干燥，勤換衣服，每天為患者進行Q4H軸線翻身，用溫水清潔皮膚，教會家屬協助患者翻身拍背，利于痰液排出。翻身時注意保護患者四肢及頸部，嚴禁使用暴力，防止患者骨折。

2.1.4密切觀察患者病情變化，積極糾正內科情況，給予口服補鉀以糾正低血鉀；鈣爾奇D、二磷酸鹽治療骨質疏松，指導患者按時服藥，嚴密觀察藥物療效和副作用。教會患者進行腹式呼吸和縮唇呼吸，每天進行排痰訓練，鍛煉患者的呼吸功能和自行排痰的能力，防止肺部感染的發生。

2.1.5心理護理 患者出現抑郁、焦慮情緒，抑郁癥是一種以心境持續低落為主要特征的精神障礙[1]，抑郁是一組以表現為情緒低落、思維遲緩、意志要求減退，我們根據病人情緒障礙的嚴重程度分次、分階段進行認知行為治療，每次一小時，采取單獨晤談的方式，制定治療目標，識別病員的不良認知，找出他們最迫切希望解決的問題，引導他們識別不良認知，糾正消極應對方式，重新認識、重建理性觀念，改善情緒障礙，養成遇到問題積極應對、及時解決的方式。

2.1.6積極調動社會支持系統 地震傷員的抑郁焦慮情緒的預后與家庭支持系統關系密切，家庭環境對抑郁病人的康復非常重要[2]。社會支持系統包括家庭、朋友、同事、單位、組織等，有效的社會支持系統能增強個體的耐受、應付和擺脫緊張處境的能力，有助于疾病的恢復，動員病人的一切社會支持系統，鼓勵病人最親密、最好的朋友多次探視看望病人，多與其交流，談談心里話，幫助病人進行心理疏導；提高病人對社會支持的利用度，給病人盡早接觸社會的機會，鼓勵其適當參加一些社交活動，有效利用社會資源，促進身心康復。

2.2?？谱o理

2.2.1神經源性膀胱護理 對于神經源性膀胱的處理，應從整體上考慮患者的膀胱管理，采取個體化的處理方案。總的原則是：（1）恢復膀胱的正常容量；（2）增強膀胱的順應性，恢復低壓儲尿功能，減少膀胱-輸尿管反流，保護上尿路；（3）減少尿失禁；（4）恢復控尿能力；（5）減少和避免泌尿系感染和結石形成等并發癥。總體目標是使患者能夠規律排出尿液，排尿間隔時間不少于3～4h，以便從事日常活動，并且夜間睡眠不受排尿干擾，減少并發癥的發生。 患者尿流動力學提示患者膀胱容量小，有急性尿路感染，行靜脈輸液輸入氨曲南控制尿路感染，同時每天進行改良膀胱沖洗，沖洗過程中多次采集尿樣本進行半定量計數，比較菌落數變化，以確定感染來源指導用藥。囑患者按時服用舍尼亭以擴大膀胱容量。根據患者情況每日小便量為1200ml，嚴格制定飲水計劃，每天飲水量不少于1500ml，教會家屬正確使用排尿日記，每天進行記錄，遵醫囑行清潔導尿每天2-3次；患者尿路感染得到控制后，教會患者每日進行：（1）膀胱控制訓練，常用盆底肌練習法：主動收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約?。?，每次收縮持續10s，重復10次，每日3～5次。（2）排尿反射訓練：發現或誘發“觸發點”，促進反射性排尿。常見“觸發點”：叩擊/觸摸恥骨上區、牽拉陰毛、摩擦大腿內側等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時宜輕而快，避免重叩。叩擊頻率50～100次/min，叩擊次數100～500次。

2.2.2神經源性直腸護理 （1）對患者進行腸道功能訓練，必要時給予開塞露或潤腸通便的藥物，改善大便情況，縮短排便時間；（2）每天進行手法排便訓練2次，取得較好的效果。

2.2.3康復訓練 鼓勵患者及家屬積極參與康復訓練，安排患者進行PT、OT訓練：（1）采用口服藥物和手法降低肌張力、督促病人每天進行手指關節活動訓練、上肢殘存肌力訓練，主要訓練呼吸肌、背闊肌、髂腰肌，每天2次，每次30分鐘；（2）ADL功能訓練，借助萬能袖帶讓病人自己吃飯、洗臉、刷牙、梳頭；(3)站立床訓練，每天一次，依據病人情況定時間；（4）維持坐位訓練，盡快改善體位性低血壓；（5）關節活動度訓練，每天2次，每次45分鐘，關節活動度改善后指導患者進行進食、刷牙、洗臉等功能訓練。患者目前肌力明顯提高，收治關節活動較之入院有較大改善。

2.2.4健康教育 健康教育是一種新的護理模式，貫穿于現代護理程序的整個過程，體現了以人為本、人文關懷的健康理念，開展形式多樣的健康教育，可促使病人自覺建立健康行為模式，達到事半功倍的效果。對患者采取通俗易懂的語言，與病人一起制定健康教育計劃，耐心向病人講解有關疾病的知識、危險因素、預防措施等，介紹藥物的用法、用途，說明用藥目的，指導病人正確服藥和進行功能鍛煉，使病人對自己所患疾病有一個正確的認識和評價，改變其悲觀的心理，提高遵醫行為、提高與疾病做斗爭的勇氣。對于神經源性膀胱的健康教育包括以下內容：（1）神經源性膀胱疾病知識。（2）介紹膀胱訓練的方法、殘余尿的測定方法及間歇性導尿的相關知識。（3）指導患者自我管理膀胱的方法。（4）教會膀胱自我管理技術：飲水計劃，按時記錄排尿日記。（5）并發癥的觀察等，采用隨機教育、示范性教育，讓病人更多地了解疾病的知識，為重返社會打下基礎。

2.2.5家庭環境適應性改造 患者家在農村，為提高患者出院后的適應能力，最大限度的實行生活部分自理，醫院專門組織人員對其家庭環境進行考察并提出改造建議。家庭環境存在的問題：（1）大門55公分，較窄，有門檻，門往里開，不方便輪椅出入，（2）門口有5個臺階，7-8cm/個，（3）浴室廁所不在室內，給病人造成一定困難，（4）廚房灶臺較高，（5）臥室較小，雙人床擺在中間，不利于輪椅進出。改造方案：（1）把門加寬，改成推拉門，將門檻去掉；（2）臺階改成斜坡道，便于患者進出小院，隨時可以出門；（3）廁所、浴室改在臥室，方便患者如廁洗澡；（4）根據輪椅的高度把灶臺降低至適合輪椅的高度，方便患者炒菜，使用微波爐等；（5）雙人床靠墻，保證進門時有足夠的寬度，方便輪椅移動。

3 小結

患者經過一系列康復治療護理和康復訓練，3個月后，患者及家屬較滿意康復訓練效果，體位性低血壓癥狀得到改善，患者血壓保持在92-105/65-70mmHg，直立臥位也不感到頭暈；體重增加6斤；尿路感染已經得到控制，家屬學會了為患者進行清潔導尿，飲水計劃及學會排尿日記的記錄；患者學會了呼吸訓練和排痰訓練、學會了盆底肌訓練；患者肌張力明顯降低，目前患者病情穩定，回社區醫院繼續行康復鍛煉。

綜上所述，脊髓損傷患者只要堅持進行康復鍛煉，就能提高其生活自理能力，提高生活質量、延長患者的生存時間。

參 考 文 獻

[1]陳美齡.抑郁癥病人的家庭護理[J].家庭護士，2008，6（4B）：1027.

[2]薛興幫.社區老年人幸福及其相關因素的分析[J].中國心理衛生雜志，1998，12（1）：34.