三市場化不等于暴利化

暴利并非市場化所致，服務低劣和短缺更不是市場化的必然。恰恰相反，持續性存在的暴利、服務低劣和短缺只會是壟斷的結果。這幾乎是一條屢試不爽的鐵律：不同地區和行業的改革經驗反復證明，愈是市場化的領域，就愈是能夠適應社會需求，也愈是在長期上趨于社會平均利潤。對照醫療體制改革一波三折的現實，可想而知我們真正需要反對的是甚么。

市場本身的存在就是最大的社會福利。只要市場充分開放競爭，則營利性醫院的價格并不會超出合理水準。如果市場沒有開放競爭，哪怕是非營利醫院，其軟預算約束下的「成本」也必將失去控制。既然飲食行業乃至藥品行業幾乎都是營利性企業為主，則醫療行業出現一些營利性企業也不足為懼。當然，醫療服務的品質技術監督需要加強，這一點對于營利性醫院抑或非營利醫院、國有醫院抑或民辦醫院都是不可偏廢的。

促進市場化則是促進市場的競爭化。市場上的博弈表面上發生在買方與賣方之間，真正的競爭則在主要發生在買方與買方之間、賣方與賣方之間。具體到醫療市場的競爭，這就包括醫院與醫院的競爭、患者與患者的競爭。醫院與醫院之間的競爭固然較為明顯，而患者與患者之間的競爭雖然不太明顯，卻使得窮人可能看不起病。但是患者競爭所導致的這種社會后果，不應歸咎于醫院競爭。恰恰相反，如果缺乏醫院競爭，患者包括窮人患者的地位將更為不利。

當前醫療服務市場上出現的「看病貴」、「看病難」等現象，根源并不在于初露頭角的市場化因素，而恰恰在于市場的壟斷。過去我們的「吃糧難」、「買菜難」種種，不是都通過市場化迎刃而解了嗎？人民缺醫少藥絕不能成為醫療壟斷的理由，經濟的理論與實踐一再證明，恰恰是壟斷導致短缺，而短缺又不斷為強化壟斷提供口實，造成惡性循環。

四非國有化不等于私有化

國外通常所謂的私立醫院并非私有企業，而是非營利組織。私立醫院之于「出資人」不存在所有權（ownership）問題，而莫如說是一種捐助（sponsorship）和信托（trusteeship）關系。這種私立醫院與私有企業的差別，也許要比私有企業與國有企業的差別還要大。

漢斯曼（hansmann）曾以「合約失靈」解釋非營利組織特別是非營利醫院產生的原因。如果生產者與消費者、特別如醫院與患者之間存在「資訊不對稱」，非營利組織因為具有不分配盈余的特性，相對比較容易受到信賴。

上述「合約失靈」只是一種理論上的解釋，現實中西方民間醫院多以非營利醫院為主，則是漫長的社會歷史過程加以選擇的結果，足可相互印證。但在市場準入上，也不必排斥營利性醫院，非營利性醫院與營利性醫院完全可以各行其道，共同接受市場、社會和歷史的考驗。

在我國，醫療領域是計劃經濟的最后堡壘之一。縱使是國立醫院，也不能等同于國有企業。不能簡單套用國有企業的改革思路來改革「國有」醫院，采取「一賣了之」的「私有化」「產權改革」更是一個誤區。但不能因此走向另一個極端，回避國有醫院存量資產的優化重組。

非國有化的同時，也要注重非營利化，特別是建立健全有效的非營利醫院法人治理，對于規范的非營利醫院落實稅收優惠措施。

五非營利化與非國有化并不矛盾

正如彼得?德魯克 (peter f. drucker) 在《大變革時代的管理》（managing in a time of great change）一書中所說，我們現在需要理解 ，「非營利化」(non-profitization)也許是現代社會擺脫福利主義官僚機構錯誤管理的方法。福山（francis fukuyama）也指出，「有著如學校、醫院、教堂與慈善機構等活躍的私人非營利組織的國家，才可能發展出超越家庭，強大的私人經濟機構」。吉登斯（giddens）則宣導以「社會投資型國家」取代傳統福利國家。

非營利醫院并不一定要由政府來辦。對于非營利醫院的優惠政策與監管措施都要到位。必須警惕商業化陷阱，但主要是防止行政性壟斷；建立健全非營利組織法人治理乃是必由之路。事實上由于欠缺有效的治理結構，「國有」醫院也未必能夠保證其公益性。

好比是，要解決人民群眾的吃飯問題，并不等于政府興辦「人民公社大食堂」。餓死人的年代恰恰是大食堂的年代。雖然吃飯、就醫都是人命關天的事情，但除非戰爭或嚴重自然災害等緊急狀態下，人們只要有足夠的錢，就并不會缺醫少藥。至于錢從哪里來？除了個人積累、社會保障之外，通過重組盤活資產存量，以變現收入補充經費流量，也是一種便捷可行的路徑。因此非營利化與非國有化并不矛盾。

在政府投入總量有限的條件下，應適當減少高端供給，大力增加低端供給，政府的重點在于保證全社會的普遍國民待遇和基本醫療服務。醫療高端市場可以讓位于民辦醫院包括營利性醫院。

六非營利化與市場化也無矛盾

非營利組織仍然可以而且必要面對市場選擇。非營利化是從主體內部構造的角度來說的，市場化是從主體外部關系的角度來說的。諸如醫院與藥品、器械供應商的關系當是毫無疑問的市場關系。醫院之于員工的關系可以通過勞動力市場加以配置，甚至醫院之于院長的關系也可以通過職業經理人市場加以配置。非營利醫院的員工包括醫生、院長無需是志愿者，完全可以獲取市場化的薪酬，甚至是高薪，這與醫院本身的非營利性并不沖突。

非營利醫院之于患者，不同檔次的醫療服務，按質論價，這也是一種市場化。衣、食、住、行等各個領域，又何嘗不是如此？如果嚴格按照市場法則，固然是有錢才能看得起病，花更多的錢才能享受更好的醫療服務，這似乎不近人情。但是，讓窮人享受與富人同等的醫療服務，并不現實；要把這個義務強加給醫院，更是匪夷所思。

假如政府要扶助弱勢群體，也應更多采取補貼個人的方式而不是補貼醫院，更不一定要直接舉辦醫院或者限制指定醫院。這樣才能增加患者的選擇余地，促進醫療市場的有序競爭。患者至少要比政府更懂得醫院的好壞，也更善于結合自身的經濟條件選擇醫療服務的功能表。

七非國有化與市場化更無矛盾

非國有化與市場化之間并不存在矛盾，更是顯而易見的。市場是不同主體交易的場所。雖然具體的國有醫院與各種供應商、患者之間可以是市場關系，國有醫院彼此之間也可以是市場關系，但是國有醫院的后臺老板畢竟是同一個。衛生主管部門與國有醫院之間特殊的「父子關系」，使得政府難以超然行使公共管理職責。一個國有主體充斥的市場，也是難以有效發揮市場功能的。

眾所周知，中國改革自經濟體制改革始。關于經濟改革的主線或切入路徑，早在80年代，國內就展開了激烈的爭論，并大致可歸結為兩種對立的觀點，即企業改革論與市場改革論，分別主張產權先行和價格先行。雙方在理論界和決策層各有代表，其力量對比因為形勢的變化而互有消長變動不居。當然，企業改革論與市場改革論在二十多年間又各有發展，兩者雖相持已久，在實踐中卻是相互交織，最后是殊途同歸的。這一邏輯與歷史相結合的過程別有深意，是非常值得醫療衛生體制改革加以借鑒的。

結 束 語

本文的觀點是，要市場經濟，不要市場社會！或者說，拒絕市場社會，堅持市場經濟。市場法則不能突破最基本的社會底線，做到人人有醫看，哪怕是沒有付費能力。這就需要在政府的主導下建立轉移支付的機制。極而言之，甚至可以把現在的那些「好醫院」通通賣掉，拿錢補貼窮人。事實上今天的那些「國有」大醫院，窮人是難以問津的。醫院被人買去，只要有市場，還會是醫院，不管是改組為營利醫院抑或非營利醫院。通過財政上的追加預算以及國有醫院存量資產的重組變現，窮人有了看病吃藥的錢，反過來會更進一步發展這個市場。總之，對于市場社會傾向的矯正和補償則盡可能不要扭曲市場經濟本身的固有機制。

注釋

1 e.s.薩瓦斯：《民營化與公私部門的伙伴關系》，中國人民大學出版社，2002年，第68、328頁