摘要：目的旨在驗證項目驅(qū)動式教學(xué)法用于提升中醫(yī)藥研究生循證醫(yī)學(xué)科研能力的效果。方法項目為布置學(xué)生分組完成系統(tǒng)評價/meta分析論文，其中，教改班實施項目驅(qū)動式教學(xué)法，隨理論課程逐步推進(jìn)完成項目;對照班在結(jié)課后集中完成項目。用PＲISMA報告規(guī)范評價論文報告質(zhì)量，并結(jié)合論文質(zhì)量和項目參與度進(jìn)行成績綜合評定。結(jié)果教改班的論文報告質(zhì)量顯著高于對照班，其中研究方法和討論與結(jié)論部分提升最明顯。教改班學(xué)生的成績綜合評定也顯著高于對照班，不同性別和專業(yè)的學(xué)生之間無顯著差異。結(jié)論項目驅(qū)動式教學(xué)法可有效提高中醫(yī)藥研究生的循證醫(yī)學(xué)系科研能力和項目參與積極性。

關(guān)鍵詞：項目驅(qū)動式教學(xué)法 循證醫(yī)學(xué) 中醫(yī)藥研究生;科研能力

1研究方法

1 ．1 問題分解

采用循證醫(yī)學(xué)標(biāo)志性的PICOS5 要素分解本研究的研究問題。(1)P(participants，研究對象):江西中醫(yī)藥大學(xué)2016 和2017 級中醫(yī)藥專業(yè)研究生。(2)I(intervention，教改措施):項目驅(qū)動式教學(xué)法。(3)C(control，對照措施):傳統(tǒng)教學(xué)法。(4)O(outcomes，結(jié)果評價指標(biāo)):論文報告質(zhì)量、成績綜合評定。(5)S(studydesign，研究設(shè)計):縱向?qū)Ρ妊芯俊?/p>

1 ．2 研究對象

教改班為選修循證醫(yī)學(xué)課程的2017 級研究生，1 個班級共49 人。對照班為選修循證醫(yī)學(xué)課程的2016 級研究生，1 個班級共33 人。教改班和對照班的師資力量完全相同，由3 名教師主講，分別講授循證醫(yī)學(xué)概論和基本方法、文獻(xiàn)檢索與管理以及系統(tǒng)評價/meta分析制作方法3 個部分。

1 ．3 教改實施步驟

(1)學(xué)生分組。由于制作系統(tǒng)評價/Meta分析需團(tuán)隊配合，故將全班分為4 ～6 人為1 組，小組成員盡量為相同或相似專業(yè)。每組通過自薦或推選方式選出1 名組長，有一定科研經(jīng)歷、科研熱情較強(qiáng)者優(yōu)先。(2)項目擬定。研究生循證醫(yī)學(xué)課程總共32 課時。首先通過9 個課時的理論授課，讓學(xué)生熟悉、理解和夯實循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識。然后，各小組通過組內(nèi)討論擬定一個項目主題。項目擬定方式為學(xué)生自擬，教師協(xié)助確定。題目要求:① 研究問題有創(chuàng)新性;② 具備可行性，即預(yù)期工作量適中;③ 與中醫(yī)藥專業(yè)相關(guān)，最好與組內(nèi)學(xué)生的研究方向相關(guān)。(3)項目實踐。系統(tǒng)評價/Meta分析的核心實踐環(huán)節(jié)包括:文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取、質(zhì)量評價、數(shù)據(jù)分析、論文撰寫，對應(yīng)第10 ～32 課時理論課程。項目驅(qū)動式教學(xué)要求包括:① 學(xué)生在學(xué)習(xí)理論課前需預(yù)習(xí)授課內(nèi)容，帶著項目實施過程中所遇問題聽課并思考解決方案;② 教師在課堂講授時深度剖析中醫(yī)藥系統(tǒng)評價/Meta分析項目實例《溫針灸與其他針灸方法治療原發(fā)性肥胖癥療效比較的Meta分析》，讓學(xué)生逐步結(jié)合理論熟悉實踐過程;③ 每次理論課后，學(xué)生開始進(jìn)行當(dāng)前課程內(nèi)容對應(yīng)的項目實踐，由組長牽頭，小組分工協(xié)作。鼓勵學(xué)生在遇到問題時通過主動分析、組內(nèi)討論、組間協(xié)作等方式尋找解決方案;④ 每次課程設(shè)置10 ～20min提問時間，學(xué)生可提出實踐過程中所遇問題，教師即時答疑解惑;⑤ 設(shè)立每周課后答疑時間，教師集中解答課堂上未完全解決的疑難問題。上述步驟隨理論課程循環(huán)循序推進(jìn)，直至完成論文撰寫。(4)對照班教學(xué)方法。對照班級采用傳統(tǒng)教學(xué)法，在理論課程中穿插講授相同的系統(tǒng)評價/Meta分析實例，并分組布置項目任務(wù)。但不實施項目驅(qū)動式教學(xué)法，不要求學(xué)生隨理論課程推進(jìn)實踐項目，學(xué)生一般在課程全部結(jié)束后完成項目。

1 ．4 結(jié)果評價指標(biāo)

(1)論文報告質(zhì)量。用國際公認(rèn)的系統(tǒng)評價/Meta分析報告規(guī)范PＲISMA(PreferredＲeportingI-temsforSystematicＲeviewsandMeta-Analyses)評定項目論文的撰寫質(zhì)量。該清單包含27 個條目，去除2 個本研究不涉及的條目“計劃書發(fā)表情況的報告”和“利益沖突的報告”后剩余25 個條目，每個條目根據(jù)報告的完整性和正確性兩方面進(jìn)行評分:最低0 分，最高4 分，滿分100 分。分?jǐn)?shù)越高表明論文報告質(zhì)量越符合PＲISMA規(guī)范要求，教學(xué)效果越好。(2)學(xué)生成績綜合評定。學(xué)生成績依據(jù)個人負(fù)責(zé)部分的論文報告質(zhì)量結(jié)合平時表現(xiàn)綜合評定，滿分為100 分:① 個人部分論文報告質(zhì)量:本研究要求小組內(nèi)每名學(xué)生均需主要負(fù)責(zé)項目中的一部分(如:文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取、質(zhì)量評價、數(shù)據(jù)分析等，每個環(huán)節(jié)的實際評分根據(jù)難度系數(shù)加權(quán))，該部分相應(yīng)的報告質(zhì)量評分在綜合評定中占比60%;② 平時表現(xiàn):根據(jù)項目參與積極性和團(tuán)隊貢獻(xiàn)，采用教師評價、自評互評等評價方式，在綜合評定中占比40%。在該評定方法中，某篇論文整體報告質(zhì)量高并不意味著組內(nèi)某名學(xué)生的課程成績一定好，反之亦然。

1 ．5 統(tǒng)計分析

縱向?qū)Ρ确治鼋谈陌嗪蛯φ瞻嗟腜ＲISMA報告規(guī)范評價結(jié)果。本研究的結(jié)果評價指標(biāo)均為數(shù)值型資料，故采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述性統(tǒng)計，采用獨立樣本t檢驗進(jìn)行組間對比;組間差異采用均數(shù)差(meandifference，MD)及95%可信區(qū)間(confidenceinterval，CI)表示。采用亞組分析檢驗不同性別和不同專業(yè)學(xué)生(臨床醫(yī)學(xué)類vs非臨床醫(yī)學(xué)類)對成績綜合評定得分的影響。檢驗水準(zhǔn)取α=0 ．05 。統(tǒng)計分析軟件采用Ｒ3 ．6 ．0 。

2結(jié)果

2 ．1 學(xué)生基本資料

本次教改實踐歷時2 年，教改班和對照班的每個小組均完成1 篇系統(tǒng)評價/meta論文的寫作。教改班共49 人，其中男生24 人，女生25 人;臨床專業(yè)19 人，非臨床專業(yè)30 人。對照班33 人，其中男生15 人，女生18 人;臨床專業(yè)12 人，非臨床專業(yè)21 人。兩班學(xué)生的性別(P=0 ．754)和專業(yè)(P=0 ．825)構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可比性較好。

2 ．2PＲISMA報告質(zhì)量得分

教改班和對照班分別完成了9 篇和8 篇系統(tǒng)評價/Meta分析論文。根據(jù)PＲISMA報告規(guī)范評價，兩班論文報告質(zhì)量總分分別為(58 ．0 ±12 ．7)分和(41 ．1 ±7 ．8)分。組間比較結(jié)果顯示:教改班的論文報告質(zhì)量總分高于對照班，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對各分項得分的比較結(jié)果顯示:教改班的研究方法和討論與結(jié)論兩部分得分高于對照班，差異有統(tǒng)計學(xué)意義;討論與結(jié)論部分教改班的研究背景和研究結(jié)果部分得分絕對值高于對照班，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義;兩班標(biāo)題與摘要部分得分接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ．3 成績綜合評定

綜合考慮學(xué)生個人負(fù)責(zé)部分的論文報告質(zhì)量和項目參與度進(jìn)行成績綜合評定，教改班得分為(85 ．6 ±5 ．7)分，對照班為(81 ．0 ±4 ．1)分。兩班比較結(jié)果顯示:教改班的綜合評定得分顯著高于對照班，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。按不同性別和不同專業(yè)進(jìn)行亞組分析，結(jié)果均顯示教改班綜合評定得分顯著高于對照班。亞組差異檢驗結(jié)果顯示:不同性別和不同專業(yè)的成績綜合評定差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍提出:“中醫(yī)藥未來發(fā)展應(yīng)加大對循證醫(yī)學(xué)臨床研究的支持力度，以循證醫(yī)學(xué)驗證為基礎(chǔ)，逐步提高醫(yī)生的醫(yī)療水平”。循證醫(yī)學(xué)科研內(nèi)容覆蓋了除基礎(chǔ)研究外的所有臨床研究及相關(guān)方法學(xué)研究，其科研方法學(xué)對提高醫(yī)學(xué)生的科研水平至關(guān)重要。因此，中醫(yī)藥研究生有必要學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)課程，以切實提高科研實踐和創(chuàng)新能力。對于兼具理論和實踐性的課程，僅理論授課容易導(dǎo)致理論和實踐脫節(jié)，難以實現(xiàn)最終教學(xué)目標(biāo)。項目驅(qū)動式教學(xué)法能將課程理論知識充分融入實踐項目，避免兩者脫節(jié)，從而增強(qiáng)學(xué)生對理論知識的掌握，并顯著提高實踐能力。項目驅(qū)動式教學(xué)法滿足醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)實踐性強(qiáng)的需求，近年正成為醫(yī)學(xué)學(xué)科領(lǐng)域教學(xué)法改革的新趨勢，其在臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域的應(yīng)用取得了良好成效。循證醫(yī)學(xué)是一門源于實踐、用于實踐的學(xué)科，故項目驅(qū)動式教學(xué)法也符合該課程的教學(xué)改革需求。通過教改實踐和對比分析，我們發(fā)現(xiàn):僅32 課時的項目驅(qū)動式教學(xué)即可顯著提高學(xué)生系統(tǒng)評價/Meta分析的報告質(zhì)量，教改班論文報告質(zhì)量總分比對照班高出多達(dá)16 ．8 分。分項中，研究方法部分的報告質(zhì)量提升最為明顯，其次為討論與結(jié)論部分。研究背景和研究結(jié)果部分得分的絕對值雖有提升，但兩班差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見，在項目驅(qū)動式教學(xué)法的幫助和督促下，學(xué)生能更深刻地理解課堂教學(xué)知識，最能提升對系統(tǒng)評價/Meta分析制作方法的掌握。討論部分質(zhì)量的提升可能在于對項目研究的局限性有了更好地認(rèn)知并能對其客觀闡述。成績綜合評定分析也顯示:項目驅(qū)動式教學(xué)法能有效提高學(xué)生的個人科研能力和項目參與積極性，且不同性別和不同專業(yè)學(xué)生間無明顯差異，提示項目驅(qū)動式教學(xué)法具有較好的普適性。本研究中，雖然學(xué)生的論文報告質(zhì)量有顯著提升，但總分絕對值仍不高。以筆者教學(xué)團(tuán)隊長期從事系統(tǒng)評價/Meta分析制作和發(fā)表的經(jīng)驗估計，達(dá)到發(fā)表要求論文的PＲISMA報告質(zhì)量得分應(yīng)至少＞70 分，最好＞80 分。本研究教改班論文的PＲISMA得分為(58 ．0 ±12 ．7)分，17 篇論文僅1 篇得分＞70 分(79 分)，大部分論文的報告質(zhì)量離“可發(fā)表”的理想水準(zhǔn)仍有一定差距。筆者認(rèn)為其原因包括:① 學(xué)生本科階段對循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)課(醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)和流行病學(xué))的學(xué)習(xí)和掌握不足，僅通過32 課時的循證醫(yī)學(xué)理論和項目驅(qū)動式教學(xué)仍難以達(dá)到最高要求;② 課程的理論和實踐部分注重教會學(xué)生掌握系統(tǒng)評價/Meta分析制作方法，對于如何調(diào)查文獻(xiàn)、寫作背景及如何分析數(shù)據(jù)、撰寫結(jié)果等內(nèi)容課時不足，故相應(yīng)的報告質(zhì)量僅小幅提升或沒有提升，這些不足之處為今后該門課程的繼續(xù)深化教改提示了方向。督促每組學(xué)生按時推進(jìn)項目、保證實踐質(zhì)量是項目驅(qū)動式教改成敗的關(guān)鍵。本研究采取的質(zhì)量控制措施包括:① 組長調(diào)動組員積極參與項目實踐，每次課前匯報項目進(jìn)展，緊跟進(jìn)度，若有困難可組間互助或教師協(xié)助解決;② 教師定期查閱項目進(jìn)展情況，設(shè)立每周課后答疑時間集中解決疑難問題，確保項目驅(qū)動式教學(xué)法順利開展;③ 對整篇論文進(jìn)行拆分，實行個人部分負(fù)責(zé)制，將論文報告質(zhì)量和項目參與積極性納入課程考核辦法。這些措施均對各小組項目的按時完成起到了推動作用，可供其他課程參考。本研究也有一定的局限性，一是本研究的論文樣本量較小，總數(shù)為17 篇。主要因每年選修循證醫(yī)學(xué)的研究生人數(shù)有限，且必須4 ～6 人分組協(xié)作才能完成項目。二是受限于每年只有1 個教學(xué)班，本研究采用了縱向?qū)Ρ仍O(shè)計，這種設(shè)計可能會受到時間因素的影響而導(dǎo)致偏倚。綜上，本教改研究結(jié)果顯示項目驅(qū)動式教學(xué)法可有效提高中醫(yī)藥研究生的循證醫(yī)學(xué)科研能力和項目參與積極性。但由于學(xué)生的專業(yè)基礎(chǔ)薄弱和課時數(shù)有限，項目實踐結(jié)果離發(fā)表水準(zhǔn)仍有一定差距。盡管如此，學(xué)生通過本課程的學(xué)習(xí)和項目驅(qū)動式實踐，仍基本掌握了循證醫(yī)學(xué)科研實踐的核心理念及系統(tǒng)評價/meta分析論文的制作和寫作方法，這將對他們今后的臨床科研起到積極促進(jìn)作用。