醫(yī)療保險管理存在許多缺點(diǎn)

來源:投稿網(wǎng) 時間:2023-07-01 10:00:07

1、醫(yī)療保險指定醫(yī)院面臨的困難。

（1）醫(yī)療保險指定醫(yī)院面臨的壓力。

1.面臨市場競爭的壓力。

醫(yī)療保險指定醫(yī)院，特別是三級甲等醫(yī)院，一方面承擔(dān)基本醫(yī)療保險、社會福利和公共衛(wèi)生安全責(zé)任，另一方面遵循市場經(jīng)濟(jì)價值規(guī)律，面對嚴(yán)峻的市場競爭壓力，處于兩難境地，往往忽視一個和另一個。

2.面臨減少醫(yī)療收入和超額醫(yī)療保險費(fèi)用的壓力。

在我國，城市職工醫(yī)療保險由用人單位和職工共同承擔(dān)，并按規(guī)定的繳費(fèi)比例向醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)繳納。但其核心內(nèi)容仍保持收支的總控制。這種收費(fèi)模式的實施，一是影響醫(yī)療保險指定醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療改革的親和力和主動性；二是減少指定醫(yī)院對大型醫(yī)療設(shè)備和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的投資。在這種壓力下，指定醫(yī)院面臨著巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，甚至影響其后期發(fā)展。

（2）指定醫(yī)院醫(yī)療保險工作中存在的問題。

1.降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益存在矛盾。

在收支平衡的前提下，醫(yī)療保險可以穩(wěn)步運(yùn)行，因此對醫(yī)療費(fèi)用制定總體規(guī)劃，是否合理控制醫(yī)療費(fèi)用作為醫(yī)療改革的重要指標(biāo)，因為政府和社會對醫(yī)院的投資不是很豐富，因為醫(yī)院選擇醫(yī)療補(bǔ)償作為醫(yī)院的重要收入，結(jié)果，利益沖突，醫(yī)院成為矛盾的中心聚集點(diǎn)，既滿足患者的醫(yī)療需求，又控制醫(yī)療費(fèi)用在合理范圍內(nèi)，同時彌補(bǔ)成本過剩的漏洞。

2.急需提高醫(yī)療質(zhì)量。

醫(yī)療保險指定醫(yī)院主要依靠醫(yī)療保險基金來維持和實現(xiàn)被保險患者的醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療保險審計監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)，極少數(shù)醫(yī)療保險指定醫(yī)院不按照醫(yī)療保險政策，主要表現(xiàn)為放松入院標(biāo)準(zhǔn)，長期掛床、不合理檢查治療、冒名頂替、藥品交換、轉(zhuǎn)移費(fèi)用等現(xiàn)象，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且增加了醫(yī)療保險基金的支出。造成上述問題的主要原因有兩個：一是受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使。為了增加單位的經(jīng)濟(jì)收入，指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接將醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)務(wù)人員的工資和獎金掛鉤，導(dǎo)致診療過程中不時發(fā)生違規(guī)行為，損害被保險人的合理醫(yī)療需求，增加被保險患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加基金支付壓力。二是被保險人對當(dāng)前醫(yī)療保險政策、檢查、治療、藥品范圍等相關(guān)規(guī)定不完全了解，不清楚醫(yī)療保險費(fèi)用的有效性。由于個別指定醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)利益，忽視了醫(yī)院的長期發(fā)展，不能把提高醫(yī)療質(zhì)量放在首位，從而使醫(yī)療診斷的合規(guī)率下降。

二是完善指定醫(yī)院醫(yī)療保險工作的對策。

（1）堅持以病人為中心的服務(wù)宗旨。

患者是所有醫(yī)療活動的重點(diǎn)，他們有權(quán)選擇指定的醫(yī)院，醫(yī)療道德和醫(yī)療風(fēng)格已成為患者選擇醫(yī)療的重要標(biāo)準(zhǔn)。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)始終牢記以患者為中心的服務(wù)宗旨，以真誠、熱情的心對患者進(jìn)行治療和照顧，使患者感到人格受到尊重，無論是身體上還是心理上，都要全面重視和治療。

（2）不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。

高水平的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院在市場競爭中的有力武器，建立完善的醫(yī)療保險管理體系必須始終圍繞質(zhì)量的核心，不僅醫(yī)院規(guī)章制度需要標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)、現(xiàn)代化，病人管理也需要標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)、現(xiàn)代化。指定醫(yī)院在加強(qiáng)醫(yī)療保險政策宣傳時，還應(yīng)開始提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療學(xué)術(shù)水平、醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理能力和全體員工的道德素質(zhì)。對于住院部來說，提高醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理水平和心理咨詢能力尤為重要，加強(qiáng)患者的心理咨詢和身體護(hù)理，實施微笑服務(wù)和真實的溫暖，以精湛的醫(yī)療技能和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)贏得更多醫(yī)療保險患者的信任。

（3）正確處理醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、指定醫(yī)院與醫(yī)療保險患者的關(guān)系。

醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、指定醫(yī)院和醫(yī)療保險患者是相互聯(lián)系、相互依存的統(tǒng)一體，是整個醫(yī)療保險體系中的三大作用。如果指定醫(yī)院能夠處理好三者之間的關(guān)系，它們就能在市場競爭中如魚得水。相反，它們很困難。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與指定醫(yī)院是相互合作、相互監(jiān)督、相互制約的統(tǒng)一體。要加強(qiáng)對指定醫(yī)院的監(jiān)督，要求指定醫(yī)院增加醫(yī)療保險患者醫(yī)療消費(fèi)的透明度。每天都有醫(yī)療消費(fèi)清單發(fā)送給患者，并輸入醫(yī)院的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，不僅保護(hù)了醫(yī)療保險患者的知情權(quán)和健康權(quán)，而且明確了未來醫(yī)療糾紛的隱患。

（4）加強(qiáng)對指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。

醫(yī)療保險工作的一項重要任務(wù)是加強(qiáng)指定醫(yī)院對醫(yī)療保險消費(fèi)的控制。醫(yī)療保險管理存在許多缺點(diǎn)。鑒于這些缺點(diǎn)，我們必須加強(qiáng)對指定醫(yī)院的監(jiān)督措施，如規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格控制醫(yī)療協(xié)議，完善監(jiān)督機(jī)制，嚴(yán)格控制評估。僅僅依靠醫(yī)療保險管理部門和社會的監(jiān)督是不夠的定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的每個醫(yī)務(wù)人員都需要加強(qiáng)自我培養(yǎng)，加強(qiáng)自我約束。外部監(jiān)督與自我約束相結(jié)合，從根本上提高醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險管理的質(zhì)量。

三、結(jié)論。

基本醫(yī)療保險制度是一個系統(tǒng)、公益性的綜合性項目，在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定方面發(fā)揮著強(qiáng)有力的保障作用。因此，我們應(yīng)該統(tǒng)籌規(guī)劃，逐步完善基本的醫(yī)療保險制度，促進(jìn)社會穩(wěn)定和社會和諧。醫(yī)療保險指定醫(yī)院只能首先為自己設(shè)定良好的位置，堅持以患者為中心的服務(wù)宗旨，努力提高經(jīng)濟(jì)和社會效益，不斷增加和完善服務(wù)項目，建立強(qiáng)有力的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督機(jī)制。這樣，醫(yī)院就可以在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境中穩(wěn)步發(fā)展，為建設(shè)和諧醫(yī)療保險做出巨大貢獻(xiàn)。