作者：原燕葉娣毛偉玲朱宏飛

【摘要】 目的: 觀察音樂療法對手術病人植物神經系統的影響。方法: 對332例圍術期清醒手術病人進行血壓、心率、心率變異性的測試，用心率變異性測定音樂對手術病人植物神經影響。結果: 播放音樂前后病人血壓無明顯改變，播放音樂后病人心率逐漸呈有意義下降。心率變異性測試:高頻成分、低頻成分、總頻譜同時有意義下降，高低頻均衡性指標無顯著差異。結論: 音樂療法使手術病人植物神經系統興奮性下降，有利于穩定病人情緒和手術順利進行。

【關鍵詞】 音樂療法; 手術病人; 心率變異性

音樂是種特殊的語言，美妙動聽的樂曲不僅可使人精神愉悅，而且可在生理上產生一定的影響，在手術室緊張環境中應用音樂療法，可緩和手術病人交感神經的過度緊張，使情緒鎮靜。同時，近年來的大量研究，已充分肯定了心率變異性（heart rate variability， HRV）分析是判斷自主神經活動的定量指標。我院手術室自2005年2月～2007年3月對332例圍術期清醒手術病人播放背景音樂，以觀察音樂療法對手術病人植物神經系統的影響。

1資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 擬于低位硬膜外麻醉下行下腹部或下肢擇期手術病人332例（男205例，女127例），年齡19～45 （26.7±7.2） 歲， ASA I～II級。文化程度:研究生9人、大學51人、高中（中專）213 人、初中46人、文盲13人。

1.1.2排除標準①術前2天內應用過心血管活性藥物者;②血壓或血糖等未得到有效控制者;③已接受冠狀動脈搭橋術（CABG）、經皮冠狀動脈腔內成型術（PTCA）者;已放置心臟起搏器者;在2周內接受過冠狀動脈造影術等。

1.2方法

1.2.1處理方法 為避免術前鎮靜劑的影響，病人進入手術室前均不用術前用藥。所有病人均選擇低位硬膜外麻醉，由同一麻醉醫師控制好患者情緒及環境條件，避免各種暫時影響自主神經活動的因素（如興奮、深呼吸等），以使各頻段較好的反映出被檢查病人的固有自主神經活動情況。

1.2.2監測方法 患者入室后取仰臥位，以多參數監護儀（UT4000F，深圳市金科威實業有限公司，產品標準號:Q/19GW01-1996）監測心率（HR）、無創收縮壓（SBP）、舒張壓（PBP）、平均動脈壓 （MAP）、血氧飽和度、心電圖;以HXD-I型多功能監測儀（華翔公司，中國黑龍江）測定心率變異性各項指標:LF（低頻率成分）、HF（高頻率成分）、LH/HF（低頻率 成分和高頻率成分的比值）、LF+HF（總頻譜）。病人進手術室即刻測量HRV上述各項指標，接著在不聽音樂的情況下5min、10min、15min各測量一次，然后開始播放音樂，聽音樂后同樣在5min、10min、15min各測量一次。音樂選擇緩慢、抒情的輕音樂，曲目相同。

1.2.3統計學分析所有數據均以均數±標準差 （ x±s） 表示，應用SPSS 10.0統計學軟件進行統計學處理， P<0.05 為有統計學差異。

2結果

所有病人在沒聽音樂情況下，血壓、心率所有指標與基礎值相比較均無統計學差異（ P >0.05）;聽音樂前后血壓無明顯改變;心率在聽音樂前無明顯差異，但在聽音樂后5 min、 10 min時 逐漸減慢，聽音樂后15 min時心率減慢明顯，與聽音樂前及基礎值相比有統計學差異 （ P <0.05）。HRV各項指標:LF（低頻率成分）在聽音樂5min時為 0.05、 10min時為0.019、15min時為0.0048，與聽音樂前及基礎值相比有統計學差異 （P <0.05）;在聽音樂到15min時，HF（高頻率成分）<0.037、LF+HF（總頻譜）<0.04 ， 與聽音樂前及基礎值相比有統計學差異 （ P <0.05）。LH/HF（低頻率成分和高頻率成分的比值）在聽音樂前后相比較無統計學差異（ P >0.05）。

3討論

心率變異性（heart rate variability; HRV）是指逐次心跳R-R間期（瞬時心率）不斷波動的現象，主要反映中樞神經系統對心臟節律的調節［1，2］。早在1978年，Wolf等首先報道了在所謂“規整”的竇性心律時，理論上應該完全相等的每搏間期（即R-R間期）實際上存在著微小的差異，常需要通過計算機的測量才能發現，并將其命名為“心率變異性”。此后多年的研究都致力于闡明這一現象的內在機制和病理生理意義，并提出了HRV的變化反映竇房結水平的自主神經調節狀況［3～5］。盡管心臟的自主活動性與各種起搏組織有關，但心率及其節律是受自主神經系統（autonomic nervous system，ANS）—— —即副交感神經系統（parasympathetic nervous sys-tem， PNS）和交感神經系統（sympathetic nervous system，SNS）共同控制的。副交感神經系統通過迷走神經釋放的乙酞膽堿對心率、心內傳導等產生抑制效應;交感神經通過釋放去甲腎上腺素來調節心血管系統。安靜狀況下，迷走神經活動占優勢;而在運動、情緒緊張、疼痛等情況下，交感神經活動占優勢。HRV反映了竇性心律不齊的程度，其產生主要是由于神經體液因素對心血管系統精細調節的結果，反映了神經體液因素與竇房結相互作用的平衡關系，體現了神經調節變化的程度，而不代表神經緊張性。如:臨床研究發現，安裝有心臟起搏器的患者HRV消失，表現為心率完全脫離了自主神經與體液調節。雖然心率同時受交感和迷走神經的影響，但不能用簡單的加減法來計算兩者的作用大小。實際上正常人的瞬時心率是在不斷地發生波動的，即所謂的心率變異性。心率與心率變異性同受自主神經的影響，兩者既相互關聯，又各有特點［6，7］。不同心率水平對心率變異性可產生重要影響。目前已有大量研究提示，HRV是正常心血管穩態調節的重要機制，反映了心臟交感迷走神經活動的緊張性和均衡性。近年來，圍術期心率變異性（HRV）的研究已開始得到關注，圍術期應激、創傷等多種因素均可影響病人的自主神經系統，使HRV出現顯著改變。HRV分析方法為深入了解圍術期自主神經活性與均衡性的改變及其與各種因素的互動關系提供了一種新的定量測試手段。HRV的分析方法主要有時域分析法（Time Domain Methods，TDM）、頻域分析法（Frequency Domain Methods， FDM）和非線性（混沌）分析法（Nonlinear Methods， NM）3種。時域分析法計算較簡單，指標意義直觀，但靈敏度、特異性較低，不能進一步區別交感或迷走神經的作用及均衡性;而非線性（混沌）分析法雖然可將系統的規律性特征以一個確定的指標來反映，較頻域法直觀和敏感，但是非線性動力學參數過于復雜，故其應用受到一定限制;HRV的頻域分析方法敏感、精確、定量性強，不但可評價個體交感神經和迷走神經的生理變異、交感神經和迷走神經對心臟的影響，而且也可特異地分析患者某一自主神經成分的損傷情況（例如:可選擇性地分析迷走神經張力的改變），即定量地分析自主神經系統功能狀態，特別是在反映交感神經與迷走神經活動平衡上較時域指標有獨到之處。同時，對于同一時段穩定記錄的心電信號，從頻域分析中可以得到比時域分析更多，更準確的自主神經活動信息。研究表明，人的心率變異功率譜范圍約在0～0.4 ms2/Hz，一般將之分為4個頻段:①超低頻段（ULF）:低于0.0033 ms2/Hz;②極低頻段（VLF）:0.0033～0.04 ms2/Hz;③低頻段（LF）:0.04～0.15 ms2/Hz，交感神經與迷走神經共同介導，更明顯受壓力反射活動的影響;④高頻段（HF）:0.15～ 0.40 ms2/Hz， 反映主要由呼吸調節的迷走神經的張力，又可將其分為兩大區:低于0.15 ms2/Hz為低頻區（LF），高于0.15 ms2/Hz 為高頻區（HF）。短時程HRV頻譜表明，高頻成分主要反映迷走神經張力、可作為監測心臟迷走神經調制活動水平的定量指標;低頻成分反映交感神經及迷走神經的共同作用，而以交感神經作用占優勢;總功率反映自主神經系統總的變異性;而LF/HF比值則主要反映交感神經和迷走神經活動的平衡關系，可作為評價心臟迷走、交感神經平衡的定量指標［8］。故在圍術期HRV的研究中使用較多的是頻域分析法。本實驗也采用了頻域分析法。另外HRV的變異性很大，個體差異非常明顯，但每個個體在整個過程中的變化均有一定規律，故本實驗采用了自身對照法。從測得的HRV各項指標進行分析后發現:病人聽音樂前后，血壓無明顯改變，而心率逐漸減慢，HR、LF、HF、LF+HF指標與聽音樂前及基礎值相比有顯著性下降（ P <0.05），說明交感神經和迷走神經活性隨著播放音樂時間的增加而逐漸降低，從而顯示整個植物神經系統興奮性減弱。由此可見，優美、動聽的旋律會使人產生安寧、愉悅的心情。在手術室緊張環境中應用音樂療法，可緩解手術病人交感神經系統的過度緊張，有利于穩定病人情緒，使麻醉、手術能夠順利進行。日本心臟血壓研究所曾報道:對47名進入ICU 3～5天后出現心肌梗塞及不穩定心絞痛的患者進行音樂欣賞療法，采用植物神經活動和心率變化的頻率數進行分析，其結果顯示:反映副交感神經活動的指標HF（高頻率成分）在應用音樂欣賞療法后呈有意義上升，而反映交感神經活動的指標LH/HF（低頻率成分和高頻成分的比值）則有意義地下降，提示應用音樂欣賞療法可使交感神經系統活動減少，副交感神經系統活動增加［9］。我們測得的結果是HF（高頻率成分）、LH（低頻率成分）和LF+HF（總頻譜）與聽音樂前及基礎值相比同時有顯著性下降（ P <0.05），LH/HF（低頻率成分和高頻率成分的比值）在聽音樂前后相比較無統計學差異（ P >0.05）。更進一步說明整個植物神經系統興奮性下降。另外，音樂對不同文化層次病人的作用可能有所差別，有待今后進行專題討論。