作者：原燕葉娣毛偉玲朱宏飛

【摘要】 目的: 觀察音樂療法對(duì)手術(shù)病人植物神經(jīng)系統(tǒng)的影響。方法: 對(duì)332例圍術(shù)期清醒手術(shù)病人進(jìn)行血壓、心率、心率變異性的測(cè)試，用心率變異性測(cè)定音樂對(duì)手術(shù)病人植物神經(jīng)影響。結(jié)果: 播放音樂前后病人血壓無明顯改變，播放音樂后病人心率逐漸呈有意義下降。心率變異性測(cè)試:高頻成分、低頻成分、總頻譜同時(shí)有意義下降，高低頻均衡性指標(biāo)無顯著差異。結(jié)論: 音樂療法使手術(shù)病人植物神經(jīng)系統(tǒng)興奮性下降，有利于穩(wěn)定病人情緒和手術(shù)順利進(jìn)行。

【關(guān)鍵詞】 音樂療法; 手術(shù)病人; 心率變異性

音樂是種特殊的語(yǔ)言，美妙動(dòng)聽的樂曲不僅可使人精神愉悅，而且可在生理上產(chǎn)生一定的影響，在手術(shù)室緊張環(huán)境中應(yīng)用音樂療法，可緩和手術(shù)病人交感神經(jīng)的過度緊張，使情緒鎮(zhèn)靜。同時(shí)，近年來的大量研究，已充分肯定了心率變異性（heart rate variability， HRV）分析是判斷自主神經(jīng)活動(dòng)的定量指標(biāo)。我院手術(shù)室自2005年2月～2007年3月對(duì)332例圍術(shù)期清醒手術(shù)病人播放背景音樂，以觀察音樂療法對(duì)手術(shù)病人植物神經(jīng)系統(tǒng)的影響。

1資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 擬于低位硬膜外麻醉下行下腹部或下肢擇期手術(shù)病人332例（男205例，女127例），年齡19～45 （26.7±7.2） 歲， ASA I～I(xiàn)I級(jí)。文化程度:研究生9人、大學(xué)51人、高中（中專）213 人、初中46人、文盲13人。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①術(shù)前2天內(nèi)應(yīng)用過心血管活性藥物者;②血壓或血糖等未得到有效控制者;③已接受冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成型術(shù)（PTCA）者;已放置心臟起搏器者;在2周內(nèi)接受過冠狀動(dòng)脈造影術(shù)等。

1.2方法

1.2.1處理方法 為避免術(shù)前鎮(zhèn)靜劑的影響，病人進(jìn)入手術(shù)室前均不用術(shù)前用藥。所有病人均選擇低位硬膜外麻醉，由同一麻醉醫(yī)師控制好患者情緒及環(huán)境條件，避免各種暫時(shí)影響自主神經(jīng)活動(dòng)的因素（如興奮、深呼吸等），以使各頻段較好的反映出被檢查病人的固有自主神經(jīng)活動(dòng)情況。

1.2.2監(jiān)測(cè)方法 患者入室后取仰臥位，以多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（UT4000F，深圳市金科威實(shí)業(yè)有限公司，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號(hào):Q/19GW01-1996）監(jiān)測(cè)心率（HR）、無創(chuàng)收縮壓（SBP）、舒張壓（PBP）、平均動(dòng)脈壓 （MAP）、血氧飽和度、心電圖;以HXD-I型多功能監(jiān)測(cè)儀（華翔公司，中國(guó)黑龍江）測(cè)定心率變異性各項(xiàng)指標(biāo):LF（低頻率成分）、HF（高頻率成分）、LH/HF（低頻率 成分和高頻率成分的比值）、LF+HF（總頻譜）。病人進(jìn)手術(shù)室即刻測(cè)量HRV上述各項(xiàng)指標(biāo)，接著在不聽音樂的情況下5min、10min、15min各測(cè)量一次，然后開始播放音樂，聽音樂后同樣在5min、10min、15min各測(cè)量一次。音樂選擇緩慢、抒情的輕音樂，曲目相同。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （ x±s） 表示，應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理， P<0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2結(jié)果

所有病人在沒聽音樂情況下，血壓、心率所有指標(biāo)與基礎(chǔ)值相比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ P >0.05）;聽音樂前后血壓無明顯改變;心率在聽音樂前無明顯差異，但在聽音樂后5 min、 10 min時(shí) 逐漸減慢，聽音樂后15 min時(shí)心率減慢明顯，與聽音樂前及基礎(chǔ)值相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （ P <0.05）。HRV各項(xiàng)指標(biāo):LF（低頻率成分）在聽音樂5min時(shí)為 0.05、 10min時(shí)為0.019、15min時(shí)為0.0048，與聽音樂前及基礎(chǔ)值相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P <0.05）;在聽音樂到15min時(shí)，HF（高頻率成分）<0.037、LF+HF（總頻譜）<0.04 ， 與聽音樂前及基礎(chǔ)值相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （ P <0.05）。LH/HF（低頻率成分和高頻率成分的比值）在聽音樂前后相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ P >0.05）。

3討論

心率變異性（heart rate variability; HRV）是指逐次心跳R-R間期（瞬時(shí)心率）不斷波動(dòng)的現(xiàn)象，主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟節(jié)律的調(diào)節(jié)［1，2］。早在1978年，Wolf等首先報(bào)道了在所謂“規(guī)整”的竇性心律時(shí)，理論上應(yīng)該完全相等的每搏間期（即R-R間期）實(shí)際上存在著微小的差異，常需要通過計(jì)算機(jī)的測(cè)量才能發(fā)現(xiàn)，并將其命名為“心率變異性”。此后多年的研究都致力于闡明這一現(xiàn)象的內(nèi)在機(jī)制和病理生理意義，并提出了HRV的變化反映竇房結(jié)水平的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)狀況［3～5］。盡管心臟的自主活動(dòng)性與各種起搏組織有關(guān)，但心率及其節(jié)律是受自主神經(jīng)系統(tǒng)（autonomic nervous system，ANS）—— —即副交感神經(jīng)系統(tǒng)（parasympathetic nervous sys-tem， PNS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（sympathetic nervous system，SNS）共同控制的。副交感神經(jīng)系統(tǒng)通過迷走神經(jīng)釋放的乙酞膽堿對(duì)心率、心內(nèi)傳導(dǎo)等產(chǎn)生抑制效應(yīng);交感神經(jīng)通過釋放去甲腎上腺素來調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)。安靜狀況下，迷走神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)勢(shì);而在運(yùn)動(dòng)、情緒緊張、疼痛等情況下，交感神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)。HRV反映了竇性心律不齊的程度，其產(chǎn)生主要是由于神經(jīng)體液因素對(duì)心血管系統(tǒng)精細(xì)調(diào)節(jié)的結(jié)果，反映了神經(jīng)體液因素與竇房結(jié)相互作用的平衡關(guān)系，體現(xiàn)了神經(jīng)調(diào)節(jié)變化的程度，而不代表神經(jīng)緊張性。如:臨床研究發(fā)現(xiàn)，安裝有心臟起搏器的患者HRV消失，表現(xiàn)為心率完全脫離了自主神經(jīng)與體液調(diào)節(jié)。雖然心率同時(shí)受交感和迷走神經(jīng)的影響，但不能用簡(jiǎn)單的加減法來計(jì)算兩者的作用大小。實(shí)際上正常人的瞬時(shí)心率是在不斷地發(fā)生波動(dòng)的，即所謂的心率變異性。心率與心率變異性同受自主神經(jīng)的影響，兩者既相互關(guān)聯(lián)，又各有特點(diǎn)［6，7］。不同心率水平對(duì)心率變異性可產(chǎn)生重要影響。目前已有大量研究提示，HRV是正常心血管穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)的重要機(jī)制，反映了心臟交感迷走神經(jīng)活動(dòng)的緊張性和均衡性。近年來，圍術(shù)期心率變異性（HRV）的研究已開始得到關(guān)注，圍術(shù)期應(yīng)激、創(chuàng)傷等多種因素均可影響病人的自主神經(jīng)系統(tǒng)，使HRV出現(xiàn)顯著改變。HRV分析方法為深入了解圍術(shù)期自主神經(jīng)活性與均衡性的改變及其與各種因素的互動(dòng)關(guān)系提供了一種新的定量測(cè)試手段。HRV的分析方法主要有時(shí)域分析法（Time Domain Methods，TDM）、頻域分析法（Frequency Domain Methods， FDM）和非線性（混沌）分析法（Nonlinear Methods， NM）3種。時(shí)域分析法計(jì)算較簡(jiǎn)單，指標(biāo)意義直觀，但靈敏度、特異性較低，不能進(jìn)一步區(qū)別交感或迷走神經(jīng)的作用及均衡性;而非線性（混沌）分析法雖然可將系統(tǒng)的規(guī)律性特征以一個(gè)確定的指標(biāo)來反映，較頻域法直觀和敏感，但是非線性動(dòng)力學(xué)參數(shù)過于復(fù)雜，故其應(yīng)用受到一定限制;HRV的頻域分析方法敏感、精確、定量性強(qiáng)，不但可評(píng)價(jià)個(gè)體交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的生理變異、交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)對(duì)心臟的影響，而且也可特異地分析患者某一自主神經(jīng)成分的損傷情況（例如:可選擇性地分析迷走神經(jīng)張力的改變），即定量地分析自主神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，特別是在反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)活動(dòng)平衡上較時(shí)域指標(biāo)有獨(dú)到之處。同時(shí)，對(duì)于同一時(shí)段穩(wěn)定記錄的心電信號(hào)，從頻域分析中可以得到比時(shí)域分析更多，更準(zhǔn)確的自主神經(jīng)活動(dòng)信息。研究表明，人的心率變異功率譜范圍約在0～0.4 ms2/Hz，一般將之分為4個(gè)頻段:①超低頻段（ULF）:低于0.0033 ms2/Hz;②極低頻段（VLF）:0.0033～0.04 ms2/Hz;③低頻段（LF）:0.04～0.15 ms2/Hz，交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)共同介導(dǎo)，更明顯受壓力反射活動(dòng)的影響;④高頻段（HF）:0.15～ 0.40 ms2/Hz， 反映主要由呼吸調(diào)節(jié)的迷走神經(jīng)的張力，又可將其分為兩大區(qū):低于0.15 ms2/Hz為低頻區(qū)（LF），高于0.15 ms2/Hz 為高頻區(qū)（HF）。短時(shí)程HRV頻譜表明，高頻成分主要反映迷走神經(jīng)張力、可作為監(jiān)測(cè)心臟迷走神經(jīng)調(diào)制活動(dòng)水平的定量指標(biāo);低頻成分反映交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)的共同作用，而以交感神經(jīng)作用占優(yōu)勢(shì);總功率反映自主神經(jīng)系統(tǒng)總的變異性;而LF/HF比值則主要反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活動(dòng)的平衡關(guān)系，可作為評(píng)價(jià)心臟迷走、交感神經(jīng)平衡的定量指標(biāo)［8］。故在圍術(shù)期HRV的研究中使用較多的是頻域分析法。本實(shí)驗(yàn)也采用了頻域分析法。另外HRV的變異性很大，個(gè)體差異非常明顯，但每個(gè)個(gè)體在整個(gè)過程中的變化均有一定規(guī)律，故本實(shí)驗(yàn)采用了自身對(duì)照法。從測(cè)得的HRV各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn):病人聽音樂前后，血壓無明顯改變，而心率逐漸減慢，HR、LF、HF、LF+HF指標(biāo)與聽音樂前及基礎(chǔ)值相比有顯著性下降（ P <0.05），說明交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活性隨著播放音樂時(shí)間的增加而逐漸降低，從而顯示整個(gè)植物神經(jīng)系統(tǒng)興奮性減弱。由此可見，優(yōu)美、動(dòng)聽的旋律會(huì)使人產(chǎn)生安寧、愉悅的心情。在手術(shù)室緊張環(huán)境中應(yīng)用音樂療法，可緩解手術(shù)病人交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度緊張，有利于穩(wěn)定病人情緒，使麻醉、手術(shù)能夠順利進(jìn)行。日本心臟血壓研究所曾報(bào)道:對(duì)47名進(jìn)入ICU 3～5天后出現(xiàn)心肌梗塞及不穩(wěn)定心絞痛的患者進(jìn)行音樂欣賞療法，采用植物神經(jīng)活動(dòng)和心率變化的頻率數(shù)進(jìn)行分析，其結(jié)果顯示:反映副交感神經(jīng)活動(dòng)的指標(biāo)HF（高頻率成分）在應(yīng)用音樂欣賞療法后呈有意義上升，而反映交感神經(jīng)活動(dòng)的指標(biāo)LH/HF（低頻率成分和高頻成分的比值）則有意義地下降，提示應(yīng)用音樂欣賞療法可使交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)減少，副交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增加［9］。我們測(cè)得的結(jié)果是HF（高頻率成分）、LH（低頻率成分）和LF+HF（總頻譜）與聽音樂前及基礎(chǔ)值相比同時(shí)有顯著性下降（ P <0.05），LH/HF（低頻率成分和高頻率成分的比值）在聽音樂前后相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ P >0.05）。更進(jìn)一步說明整個(gè)植物神經(jīng)系統(tǒng)興奮性下降。另外，音樂對(duì)不同文化層次病人的作用可能有所差別，有待今后進(jìn)行專題討論。