論文關鍵詞：農村合作醫療 制度變遷 路徑依賴

論文摘要：制度變遷是沿著一定軌跡進行的，我國農村合作醫療從無到有經歷了大半個世紀，這期間從建國初期由農民出于自身利益而建立的舊農村合作醫療制度到隨著我國農村集體經濟消失帶來的舊合作醫療制度的瓦解，再到2003年以后我國各省市逐步建立起來的新型農村合作醫療制度，其變遷路徑的依賴特征明顯，然而其中也乏創新之舉。

1路徑依賴理論

路徑依賴是制度變遷過程中的一種重要現象，是描述過去對現在和未來產生強大影響的術語。人們過去的選擇決定了他們現在可能的選擇。它類似于物理學的“慣性”，一旦進入某一路徑就可能對這種路徑產生依賴性[1]。路徑依賴是具有正反饋機制的體系，一旦在外部性偶然事件的影響被系統所采納，便會沿著一定的路徑發展演進，而很難為其他潛在的甚至更優的體系所取代。路徑依賴強調了這樣的一個經濟現象：在一定的條件下，在動態經濟過程中，存在的是多重均衡而非傳統經濟學分析結構賴以存在的單一均衡，相應地，經濟系統中存在著傳統經濟學以外影響因素（即在傳統經濟學中被忽視的偶發的、微小的歷史事件），它們成為影響和決定系統最終將走上哪一條發展路徑有重要因素，不同的歷史事件及其發展次序，不會產生同一個均衡結果。也就是說，經濟空間向哪個方向發展，是“敏感依賴于初始條件的”。

諾思認為路徑依賴有兩條，一條是成功的路徑，一條是持續失敗的路徑。成功的路徑依賴是指一旦一種獨特的發展軌跡建立以后，報酬不斷增加，制度變遷不僅得到了支持與鞏固，而且在此基礎上，各種因素如外在性、組織學習過程、主觀模仿等相互依存，相互促進，將允許組織在不確定條件下選擇最大化的目標，允許組織進行各種實驗，允許組織建立有效的反饋機制，去識別和消除相對無效的選擇。保護組織的產權，從而形成長期經濟增長[2]。這條軌跡的特點是：增加了資本流動性；減少了信息成本；分散了風險；有一個穩定的政府并致力于規范的市場法律制度的建設。持續失敗的路徑依賴是指一旦在起始階段帶來的報酬遞增制度在市場不完全、組織無效的情況下，阻礙了生產活動的發展，并會產生一些與現有制度共存共榮的組織和利益集團，那么這些組織和利益集團就不會進一步投資，而只會加強現有制度，由此產生維持現有制度的政治組織，從而使這種無效的制度變遷的軌跡持續下去。這種制度只能鼓勵進行簡單的財富再分配，卻給生產活動帶來較少的報酬，也不鼓勵增加和擴散有關生產活動特殊知識。

2我國農村合作醫療的歷史回顧

2.1舊農村合作醫療制度的建立與發展

新中國成立之后，城鄉居民依然面臨著醫療衛生服務水平低下，缺醫少藥的嚴重問題，并且醫療資源短缺，1949年我國衛生專業技術人員只有50. 5萬人，衛生技術人員的人口密度僅為0.029%；醫院共有2000所，病床80000張，人均0.15張。其中農村地區僅有20133張病床，廣大農村的醫療設備極度缺乏，藥品的供應遠不能滿足需求。當時，在重工業優先發展的戰略影響下，我國形成了城鄉二元社會、經濟結構。國家在衛生資源的分配方面，采取了城鄉“二元”的醫療衛生分配模式，向城鎮職工提供公費醫療和勞保醫療福利，而農村居民的絕大多數處于國家的社會福利體系之外。

在這種社會背景下，正值農村合作化鼎盛之期，河南省正陽縣王店鄉第一次提出了“社辦合作醫療”。我國正式出現了具有醫療保險性質的合作醫療制度。1959年11月，在山西省被山縣召開全國農村衛生工作會議上，衛生部肯定了人民公社社員集體醫療保健制度。1960年2月2日，中共中央轉發衛生部《關于農村衛生工作現場會議的報告》后，當年全國約有40%的生產大隊建立了合作醫療制度。文化大革命時期在政治背景的影響下，合作醫療制度在全國迅速發展起來。到70年代末期幾乎覆蓋了85%的農村人口，對當時的農村醫保事業發展起到了巨大的促進作用。此時農村合作醫療制度的創建給廣大農村居民帶來的潛在利益是十分可觀的。通過建立合作醫療制度，農村居民便可以獲得在國家現行福利制度下不可能得到的利益。因此，建立農村合作醫療制度，給農民提供了原有制度安排下不可能得到的“潛在收益”。

在這次醫療制度的成功變遷過程中，預期的凈收益超過預期成本。預期的凈收益即是在經過創辦合作醫療制度及運行中，我國基本上解決了農民的看病吃藥問題，從而極大地提高了農民的健康水平。1980年嬰兒死亡率下降到了3. 47%，人口預期壽命我國的1982年增加到67. 9歲，成為該時期世界上人壽命增長最快的國家之一。其預期成本較低，當時的農村合作醫療制度是人民公社依靠集體力量，在自愿互助的基礎上建立起來的一種社會主義性質的醫療制度，是農村社會成員的集體福利事業。在基金的籌集上，主要采取農業社公益金、政府補貼和農民的預付繳款3種方式。一般情況下，農民只需向基金繳納家庭收入0.5%一2%的保費。在費用的補償上，大多數地方的群眾到大隊合作醫療站看病時只需交掛號費或少量的診費，其他費用基本免收。因此，農民在合作醫療中的投入是非常少的。他們可以以少量的投入獲得較多的醫療衛生服務。醫療服務中較多采用低廉的針灸療法和中草藥，其他的相關醫療服務與藥品也都保持在較低水平上，使農民的醫療經濟負擔輕。其主要原因是在計劃經濟體制下，醫療服務和藥品資源配置都受到政府控制，醫療機構沒有定價權，客觀上消除了醫療服務機構提供過渡醫療服務的動機，因此醫療服務的成本較低。這一時期，政府的財政投入也少，農村合作醫療所使用的基金主要來源于農民和集體，并且這些基層集體組織的預算受到嚴格約束。

2.2舊農村合作醫療制度的瓦解

1978年至1984年，農村進行了經濟體制改革，在全國范圍內推行家庭聯產承包責任制，實行以家庭為單位的個體經營，致使農村集體經濟成份迅速減少，并喪失了提供農村合作醫療資金來源的能力。農村合作醫療制度運行在失去主要資金的支持下衰退并逐漸解體。到1989年，繼續實行農村合作醫療的行政村僅占全國政村總數的4.8%，主要集中在上海和蘇南一些經濟較發達地區。隨后，醫療費用的上升與農村居民的醫療保障相關制度的缺失，致使農民的醫療費用負擔沉重，就醫問題嚴重，農村居民是大病小治、小病就拖，健康水平下降趨勢明顯。根據有關專家統計，1983年與1985年相比，我國農民的每周患病率從69.0%上升到128.2%，慢性病患病率從86.0%上升到130.7%。20世紀90年代后，我國農村居民缺醫少藥現象普遍，健康狀況堪憂，嚴重影響了農村經濟發展。即使針對當時的情況，中國政府提出重建農村合作醫療制度的見意，并分別于1991年、1993年、1994年、1997年出臺若干重建農村合作醫療制度的相關政策文件，但是全國實行農村合作醫療的行政村由1989年到1997年也僅從4.8%上升到了10%，并且大部分仍集中在上海、浙江等經濟較發達的東南沿海地區。 出現這種現象的主要原因是農村居民在集體經濟瓦解后，失去了合作醫療中的合作方而沒有了資金支持，同時經濟上也不能獲得財政支持。1980年到1994年之間，在“劃分收支，分級包干”的財政體制下，稅收受地區經濟的影響，醫療費用的支出受到嚴格限制；我國的城鄉二元社會、經濟結構使醫療衛生資源分布的城鄉差別在不斷擴大，農村醫療機構在沒有資金扶持的情況下，只能向患者收費以補償其開支。農村居民不堪醫療費用重負時，就醫需求會急劇下降，縣、鄉級醫療機構就會面臨生存危機，出現了鄉鎮衛生院或勉強維持或完全垮掉的窘況。至此，在舊的農村合作醫療制度中，集體經濟、農村合作醫療機構和參合農民三方有一方退出，一方垮掉，一方陷入經濟困境。1994年以后的“分稅制”擴大了中央政府的稅收，并同時明確本級財政只負責對本級醫療機構的資金投入。其結果是縣、鄉財政稅源有限，在對本地區域農村公共醫療服務和基本醫療服務的投入明顯不足，農村居民健康保障沒有財政支持。

這一段時期農村合作醫療重建工作并沒有達到預期的效果，究其原因，在集體經濟成份解體后，農村居民在沒有外援的情況下，又逐步淪為了醫療自費群體，疾病帶來的經濟負擔迅速加重，健康水平下降。他們根本沒有能力獨自承擔合作醫療運行的預期成本，因此也就沒有預期收益可言。說明舊的農村合作醫療制度的運行中，無論參合農民還是農村合作醫療機構已無利可圖，此時的農村合作醫療制度已沒有存在的條件，只能從有到無發生制度變遷。

3我國新型農村合作醫療制度變遷中的路徑依賴與創新

從建國初期我國農村合作醫療的形成、發展、衰落、恢復重建與失敗，再到2003我國新型農村合作醫療制度的建立，我們發現這五十多年的農村合作醫療制度一直在沿著“合作”機制構建與創新。這種合作機制主要反映在在合作醫療的資金來源上。舊的農村合作醫療制度是在沒有政府資金做支持下依靠人民公社依靠集體力量，在自愿互助的基礎上建立起來的一種社會主義性質的醫療制度，是農村社會成員的集體福利事業。在基金的籌集上，主要采取農業社公益金、政府補貼和農民的預付繳款3種方式。一般情況下，農民只需向基金繳納家庭收入0.5%一2%的保費。這一時期的合作醫療，集體經濟成份是參合農民的合作者與支付者。在新型農村合作醫療中，中央財政對中西部地區除市區以外的參加新型合作醫療的農民每年按人均10元安排合作醫療補助資金，地方財政對參加新型合作醫療的農民補助每年不低于人均10元，到2010年地方政府財政補助資金達到每人每年60元，各級財政補助資金已經占人均籌資額的80％，而農民個人繳費僅占人均籌資額的20％。新的合作醫療中，中央政府與地方政府是參合農民的合作者與支持者。

無論是舊的農村合作醫療制度還是新型農村合作醫療制度，都是依賴合作方才能運行。其主要原因是農民不同于城鎮職工有工作單位為其交納醫療保險，尤其在實行家庭聯產承包責任制后，農民以家庭為單位更是一個獨立的主體，自負盈虧。大多數農民在滿足自身生存的需求后，在獨自承擔醫療費用時就顯得力不從心，尤其是患大病，需要支付大額醫療費用時，如果自己獨立承擔勢必造成因病致貧等結果，農民參加新型農村合作醫療就是尋求經濟上的支持。今后我國農村居民的醫療衛生發展，農民在沒有能力獨自承擔醫療費用的情況下，新型農村合作醫療只能走從先進行新農合試點——尋求合作方資金的支持——建立農戶自愿籌資——新農合普及推廣的道路。正如毛群安說，中央對新型農村合作醫療制度建立設定的目標是 2006 年覆蓋面達到 40%，2007 年達到 60%，2008 年達到 80%，到 2010 年實現基本覆蓋[3]。

當前，因為籌集資金比較困難，因此資金有限，政府先在一些省市搞試點，同時采取農民自愿參加的原則。以多鄉鎮合作醫療聯合形式或由縣統一組織建立大病統籌補償制度來尋求新農合的資金支持。為確保我國新型農村合作醫療走的是一條成功的路徑，考慮到我國農村居民的實際收入水平較低，他們在合作醫療中的投入是有限的，必須為他們尋求價格低廉的醫療服務與藥品，降低他們的醫療經濟負擔。所以要想讓新型農村合作醫療制度持續發展下去，新農合的管理層必須對定點醫療機構的醫療服務與藥品進行管制，盡可能避免進行新農合醫療保險的項目與藥品變相漲價。

新型農村合作醫療制度是與當地社會經濟水平相適應 ，具有一定防治保障水平，農民沒有相應的經濟水平，參加新型農村合作醫療是很困難的。所以政府又創新性地提出再次降低參合門檻、攤保入畝、農村衛生券，農民社會保障稅、再提高農村醫療保障統籌層級等一系列政策建議。如果這些措施都能夠順利實施，農民有經濟能力承擔新農合籌資費用，就可以做到農戶的自愿籌資，新農合的充足的資金支持，才能夠得到普及推廣。

[1]袁慶明.新制度經濟學.中國發展出版社.2005年2月第1版

[2]張建平.新型農村合作醫療制度研究.西北農林科技大學博士學位論文.2006.6

[3]李立清.我國新型農村合作醫療制度的經濟學研究.湖南農業大學2008年博士學位論文