作者：周運(yùn)生，郭忠琴，金晶，雷娟，馬小芳

【摘要】 目的 調(diào)查寧夏新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣——賀蘭、同心縣鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源，了解當(dāng)?shù)剞r(nóng)民生活消費(fèi)水平以及醫(yī)療費(fèi)用支出情況，為開展建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供科學(xué)依據(jù)。方法 采用分層整群抽樣的方法，在同心、賀蘭兩縣根據(jù)經(jīng)濟(jì)狀況隨機(jī)抽取3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)再隨機(jī)抽取3個(gè)村，每個(gè)村抽取50戶作為研究對(duì)象。結(jié)果 同心縣農(nóng)業(yè)人口占全縣人口的77％，貧困人口占15％，文盲/半文盲占35.3％，農(nóng)民人均收入為1709元；賀蘭縣農(nóng)業(yè)人口占全縣人口的75％，貧困人口占7.3％，文盲/半文盲占16.3％，農(nóng)民人均收入為3533.89元；農(nóng)民年均收入較低，96%的農(nóng)民認(rèn)為有開展合作醫(yī)療的必要。結(jié)論 兩縣在經(jīng)濟(jì)狀況、人均收入、醫(yī)療保健支出存在差別，應(yīng)探索在同心和賀蘭兩縣建立兩種不同的補(bǔ)償模式，減輕農(nóng)民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

【關(guān)鍵詞】 合作醫(yī)療；賀蘭；同心；寧夏

Abstract:Objective To investigate the status of health care institutions and medical resources in .Helan county and Tongxin County and to provide a scientific basis for new rural cooperative medicare. Methods With stratified cluster sampling method， 3 towns were randomly taken in each county and 3 villages were taken in each town and 50 households were taken in each village. Results In Tongxin County， the agricultural population accounted for 77% of the total population， poverty population accounted for 15% of the total population And illiteracy / semi illiteracy accounted for 33.03%. In this county， the per capita income of farmers was 1，709 yuan. In Helan County， the agricultural population accounted for 75% of the total population， poverty population accounted for 1.7% of the total population And illiteracy / semi illiteracy accounted for 18.07%. In this county， the per capita income of farmers was 3533.89 yuan. Conclusion Two pilot counties showed difference in the status of economy， per capita income， health care expenditures. Two different models of compensation in two counties should be established for solving the economic burden of health problems.

Key words: cooperative medical；Helan County；Tongxin County；Ningxia

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。合作醫(yī)療是中國農(nóng)村社會(huì)保障制度的重要組成部分，是搞好農(nóng)村工作的關(guān)鍵，也是當(dāng)前農(nóng)村工作的重點(diǎn)。本研究旨在通過對(duì)寧夏賀蘭縣和同心縣實(shí)施新型合作醫(yī)療進(jìn)行基線調(diào)查，提出在寧夏同心縣與賀蘭縣開展合作醫(yī)療具有主觀和客觀的可行性，為完善寧夏新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供政策性建議。

1 資料方法

1.1 調(diào)查方法

2007年，通過兩縣衛(wèi)生部門的配合，取得了兩縣相關(guān)的基本情況數(shù)據(jù)。按照分層整群隨機(jī)抽樣的原則，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員在同心、賀蘭兩縣根據(jù)經(jīng)濟(jì)狀況呈好、中、差隨機(jī)抽取3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)根據(jù)經(jīng)濟(jì)狀況呈好、中、差隨機(jī)抽取3個(gè)行政村，每個(gè)行政村隨機(jī)抽取50戶研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查。對(duì)18個(gè)行政村的居民進(jìn)行了為期近1個(gè)月的調(diào)查，經(jīng)過審核和復(fù)調(diào)，調(diào)查符合率為95%，共調(diào)查3358人。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

賀蘭縣和同心縣的基本經(jīng)濟(jì)狀況，基本醫(yī)療衛(wèi)生資源，三個(gè)鄉(xiāng)的基本狀況，三個(gè)鄉(xiāng)衛(wèi)生資源提供狀況，以及三個(gè)鄉(xiāng)的衛(wèi)生服務(wù)利用情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

調(diào)查結(jié)果采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩縣基本經(jīng)濟(jì)狀況(表1) 表1 同心縣、賀蘭縣基本經(jīng)濟(jì)狀況（略）

從表1可以看出兩縣財(cái)政收支不平衡。

2.3 同心縣、賀蘭縣被調(diào)查人群的文化程度構(gòu)成(表2)

可以看出同心縣小學(xué)及以下的人數(shù)所占比例較大(72.7%)，高于賀蘭縣(38.1%)。表2 同心縣、賀蘭縣被調(diào)查人群的文化程度構(gòu)成（略）

2.4 同心縣、賀蘭縣貧困戶主要致貧原因分析(表3)表3 同心縣、賀蘭縣貧困戶主要致貧原因（略）

2.5 兩縣農(nóng)民醫(yī)療保障構(gòu)成(表4) 兩縣醫(yī)療保障構(gòu)成差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表4 同心縣、賀蘭縣醫(yī)療保障構(gòu)成（略）

2.6 衛(wèi)生服務(wù)利用狀況(表5)表5 同心縣、賀蘭縣衛(wèi)生服務(wù)利用狀況（略）

2.7 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療意愿調(diào)查

同心縣愿意籌資的1673人，占95.11%；賀蘭縣愿意籌資的1563人，占97.75%；在調(diào)查的 6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)3358人中，96%認(rèn)為有開展合作醫(yī)療的必要。

3 費(fèi)用測算

3.1 起付線、封頂線的確定

從抽取的住院病人的住院總費(fèi)用，按95%以上的住院病人可得補(bǔ)償為原則設(shè)計(jì)起付點(diǎn)，即按百分位數(shù)法第5百分位數(shù)為起付線。由于縣級(jí)以上醫(yī)院的病人少，所以將縣級(jí)、縣級(jí)以上醫(yī)院合并為一個(gè)等級(jí)，同時(shí)為了節(jié)省合作醫(yī)療基金，對(duì)大病界定設(shè)立最高金額限制，超出限額的費(fèi)用由參保人自付，采用第95百分位數(shù)住院病人的平均費(fèi)用的2倍為最高限額。同心縣及以上醫(yī)院起付線為180元，鄉(xiāng)級(jí)為158元。即本次的封頂線同心為7066元。賀蘭縣級(jí)及以上醫(yī)院起付線為400元，鄉(xiāng)級(jí)為210元，封頂線為9324元。

根據(jù)公式計(jì)算補(bǔ)償比，補(bǔ)償比=大病補(bǔ)償費(fèi)/醫(yī)療費(fèi)用基線數(shù)據(jù)，算出不同費(fèi)用段的各補(bǔ)償比(結(jié)果見表6、7)。總補(bǔ)償比的計(jì)算公式如下：總補(bǔ)償比=∑iPiRi(為住院費(fèi)用分布的平均值，Pi為住院費(fèi)用分布的百分比，Ri為住院費(fèi)用分布各段補(bǔ)償比，∑i為平均值的合計(jì))。表6 同心縣級(jí)以上住院費(fèi)用分布的百分比及補(bǔ)償比例（略）表7 賀蘭縣級(jí)以上住院費(fèi)用的百分比及補(bǔ)償比例（略）

3.2 補(bǔ)償比的測算

同心縣如果按最后調(diào)整分段按比例補(bǔ)償時(shí)，總補(bǔ)償比達(dá)49.12%，與50%較接近。報(bào)銷時(shí)就按此分段進(jìn)行報(bào)銷。

賀蘭縣如果按最后調(diào)整分段按比例補(bǔ)償時(shí)，總補(bǔ)償比達(dá)56.69%，與60%較接近。報(bào)銷時(shí)就按此分段進(jìn)行報(bào)銷。表8 2005年賀蘭縣和同心縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均醫(yī)療費(fèi)用（略）

該數(shù)據(jù)采用調(diào)查的縣、鄉(xiāng)門(急)診人次與門診收入計(jì)算相應(yīng)的平均值，作為機(jī)構(gòu)別的次均費(fèi)用；以縣、鄉(xiāng)住院費(fèi)用及住院總?cè)舜危蟮么尉≡嘿M(fèi)用。

4 討論

4.1 醫(yī)療保健支出情況

本次調(diào)查同心縣醫(yī)療保健支出為138.22元，賀蘭縣醫(yī)療保健支出為144.32元，均低于2003年西部衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中寧夏農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療支出223元的費(fèi)用［1］。由于疾病不僅僅導(dǎo)致農(nóng)民身體健康狀況差，繼而會(huì)導(dǎo)致勞動(dòng)能力下降，故應(yīng)通過開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療提高農(nóng)民在醫(yī)療方面的利用。

4.2 文化程度與預(yù)防保健意識(shí)

本次調(diào)查兩縣的農(nóng)民文化程度偏低，同心縣文盲和小學(xué)水平占到調(diào)查人群的67.2％，賀蘭縣文盲和小學(xué)水平占到調(diào)查人群的38.1％。在農(nóng)村農(nóng)民不是根據(jù)病情看病而是根據(jù)經(jīng)濟(jì)承受能力看病，許多人對(duì)疾病嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)不足與文化程度有一定關(guān)系，認(rèn)為不是很嚴(yán)重的疾病就沒有必要就醫(yī)，最終導(dǎo)致小病發(fā)展為大病，造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的加重。

4.3 疾病損傷對(duì)致富的影響

調(diào)查發(fā)現(xiàn)同心縣和賀蘭縣的農(nóng)民看病或疾病損傷占居民致貧原因的比例為39.4%和60.0%，高于2003年寧夏農(nóng)村地區(qū)因病致貧的比例31.8%的水平［3］，由此帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，需要加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療，減輕農(nóng)民的疾病負(fù)擔(dān)。

4.4 醫(yī)療保障體系

調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)中自費(fèi)高達(dá)86.8%，公費(fèi)比例占0.3%，且只有2.1%的居民享受醫(yī)療保險(xiǎn)。可見農(nóng)民多通過自費(fèi)來完成對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用以及來承擔(dān)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因而需要加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療的進(jìn)程和覆蓋面，解決在保障農(nóng)民身體健康的同時(shí)減輕農(nóng)民看病負(fù)擔(dān)的問題。

4.5 衛(wèi)生服務(wù)利用情況

2003年西部衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查寧夏地區(qū)農(nóng)村兩周患病率為14.82％，慢性病患病率為15.88％，住院率為4.27%［3］。本次調(diào)查兩縣患病率均較2003年降低，其中同心縣患病率高于賀蘭縣，但就診率卻低于賀蘭縣；同心縣的衛(wèi)生服務(wù)需求較高，需提高衛(wèi)生服務(wù)的利用率。

4.6 起付線的設(shè)置

如果農(nóng)民有了合適的醫(yī)療保障體系，而對(duì)其醫(yī)療行為沒有約束，即不設(shè)置起付線，那將引起醫(yī)療服務(wù)的過度利用，醫(yī)療費(fèi)用意識(shí)淡漠，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。如果設(shè)置起付線，農(nóng)民看病后自付一部分醫(yī)療費(fèi)用，則會(huì)增強(qiáng)病人的費(fèi)用意識(shí)，控制不必要的浪費(fèi)行為，同時(shí)會(huì)使大量的小額醫(yī)療費(fèi)用排除在償付范圍外，節(jié)約了管理成本。所以在基線調(diào)查的基礎(chǔ)上設(shè)置起付線是必要的。

從抽取的住院病人的住院總費(fèi)用，按95%以上的住院病人可得補(bǔ)償為原則設(shè)計(jì)起付點(diǎn)，即按百分位數(shù)法第5百分位數(shù)為起付線，同心縣級(jí)及以上醫(yī)院起付線為180元，賀蘭縣級(jí)及以上醫(yī)院起付線為400 元。由于縣級(jí)以上醫(yī)院的病人少，所以將縣級(jí)、縣級(jí)以上醫(yī)院合并為一個(gè)等級(jí)；同心縣鄉(xiāng)級(jí)為158元，賀蘭縣鄉(xiāng)級(jí)為210元。

4.7 實(shí)行分級(jí)、分段報(bào)銷合理性

有報(bào)道，采取分級(jí)報(bào)銷的辦法，可以引導(dǎo)病人合理分流，讓更多的農(nóng)民到鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，增加鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病源，為其生存發(fā)展提供條件。采用分段的補(bǔ)償，則更是體現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療互助共濟(jì)、分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，對(duì)于花費(fèi)高的農(nóng)民給予較高的補(bǔ)償，保證農(nóng)民在就醫(yī)后不致因大額的醫(yī)療費(fèi)用而生活陷入困境［4］。 同心縣如果按最后調(diào)整分段比例補(bǔ)償時(shí)，總補(bǔ)償比達(dá)49.12%，與50%較接近。報(bào)銷時(shí)就按此分段進(jìn)行報(bào)銷；賀蘭縣如果按最后調(diào)整分段比例補(bǔ)償時(shí)，總補(bǔ)償比達(dá)56.69%，與60%較接近。報(bào)銷時(shí)就按此分段進(jìn)行報(bào)銷。

根據(jù)以上的調(diào)查結(jié)果，可以看出寧夏同心和賀蘭兩縣貧困地區(qū)醫(yī)療保障體制還有待于進(jìn)一步完善，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，鄉(xiāng)村的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施和技術(shù)落后，醫(yī)務(wù)人員參差不齊，三級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)有待加強(qiáng)，應(yīng)借鑒經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)在寧夏開展農(nóng)村合作醫(yī)療。由于兩縣在經(jīng)濟(jì)狀況、人均收入、醫(yī)療保健支出存在差別，因此可以探索在同心和賀蘭兩縣建立兩種不同的補(bǔ)償模式，以減輕農(nóng)民看病后的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。