作者：周運生，郭忠琴，金晶，雷娟，馬小芳

【摘要】 目的 調查寧夏新型農村合作醫療試點縣——賀蘭、同心縣鄉級衛生機構醫療資源，了解當地農民生活消費水平以及醫療費用支出情況，為開展建立新型農村合作醫療制度提供科學依據。方法 采用分層整群抽樣的方法，在同心、賀蘭兩縣根據經濟狀況隨機抽取3個鄉鎮，每個鄉鎮再隨機抽取3個村，每個村抽取50戶作為研究對象。結果 同心縣農業人口占全縣人口的77％，貧困人口占15％，文盲/半文盲占35.3％，農民人均收入為1709元；賀蘭縣農業人口占全縣人口的75％，貧困人口占7.3％，文盲/半文盲占16.3％，農民人均收入為3533.89元；農民年均收入較低，96%的農民認為有開展合作醫療的必要。結論 兩縣在經濟狀況、人均收入、醫療保健支出存在差別，應探索在同心和賀蘭兩縣建立兩種不同的補償模式，減輕農民的疾病經濟負擔。

【關鍵詞】 合作醫療；賀蘭；同心；寧夏

Abstract:Objective To investigate the status of health care institutions and medical resources in .Helan county and Tongxin County and to provide a scientific basis for new rural cooperative medicare. Methods With stratified cluster sampling method， 3 towns were randomly taken in each county and 3 villages were taken in each town and 50 households were taken in each village. Results In Tongxin County， the agricultural population accounted for 77% of the total population， poverty population accounted for 15% of the total population And illiteracy / semi illiteracy accounted for 33.03%. In this county， the per capita income of farmers was 1，709 yuan. In Helan County， the agricultural population accounted for 75% of the total population， poverty population accounted for 1.7% of the total population And illiteracy / semi illiteracy accounted for 18.07%. In this county， the per capita income of farmers was 3533.89 yuan. Conclusion Two pilot counties showed difference in the status of economy， per capita income， health care expenditures. Two different models of compensation in two counties should be established for solving the economic burden of health problems.

Key words: cooperative medical；Helan County；Tongxin County；Ningxia

新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。合作醫療是中國農村社會保障制度的重要組成部分，是搞好農村工作的關鍵，也是當前農村工作的重點。本研究旨在通過對寧夏賀蘭縣和同心縣實施新型合作醫療進行基線調查，提出在寧夏同心縣與賀蘭縣開展合作醫療具有主觀和客觀的可行性，為完善寧夏新型農村合作醫療制度提供政策性建議。

1 資料方法

1.1 調查方法

2007年，通過兩縣衛生部門的配合，取得了兩縣相關的基本情況數據。按照分層整群隨機抽樣的原則，由經過培訓的調查員在同心、賀蘭兩縣根據經濟狀況呈好、中、差隨機抽取3個鄉鎮，每個鄉鎮根據經濟狀況呈好、中、差隨機抽取3個行政村，每個行政村隨機抽取50戶研究對象進行調查。對18個行政村的居民進行了為期近1個月的調查，經過審核和復調，調查符合率為95%，共調查3358人。

1.2 調查內容

賀蘭縣和同心縣的基本經濟狀況，基本醫療衛生資源，三個鄉的基本狀況，三個鄉衛生資源提供狀況，以及三個鄉的衛生服務利用情況。

1.3 統計學方法

調查結果采用SPSS統計軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 兩縣基本經濟狀況(表1) 表1 同心縣、賀蘭縣基本經濟狀況（略）

從表1可以看出兩縣財政收支不平衡。

2.3 同心縣、賀蘭縣被調查人群的文化程度構成(表2)

可以看出同心縣小學及以下的人數所占比例較大(72.7%)，高于賀蘭縣(38.1%)。表2 同心縣、賀蘭縣被調查人群的文化程度構成（略）

2.4 同心縣、賀蘭縣貧困戶主要致貧原因分析(表3)表3 同心縣、賀蘭縣貧困戶主要致貧原因（略）

2.5 兩縣農民醫療保障構成(表4) 兩縣醫療保障構成差異未見統計學意義。表4 同心縣、賀蘭縣醫療保障構成（略）

2.6 衛生服務利用狀況(表5)表5 同心縣、賀蘭縣衛生服務利用狀況（略）

2.7 參加新型農村合作醫療意愿調查

同心縣愿意籌資的1673人，占95.11%；賀蘭縣愿意籌資的1563人，占97.75%；在調查的 6個鄉鎮3358人中，96%認為有開展合作醫療的必要。

3 費用測算

3.1 起付線、封頂線的確定

從抽取的住院病人的住院總費用，按95%以上的住院病人可得補償為原則設計起付點，即按百分位數法第5百分位數為起付線。由于縣級以上醫院的病人少，所以將縣級、縣級以上醫院合并為一個等級，同時為了節省合作醫療基金，對大病界定設立最高金額限制，超出限額的費用由參保人自付，采用第95百分位數住院病人的平均費用的2倍為最高限額。同心縣及以上醫院起付線為180元，鄉級為158元。即本次的封頂線同心為7066元。賀蘭縣級及以上醫院起付線為400元，鄉級為210元，封頂線為9324元。

根據公式計算補償比，補償比=大病補償費/醫療費用基線數據，算出不同費用段的各補償比(結果見表6、7)。總補償比的計算公式如下：總補償比=∑iPiRi(為住院費用分布的平均值，Pi為住院費用分布的百分比，Ri為住院費用分布各段補償比，∑i為平均值的合計)。表6 同心縣級以上住院費用分布的百分比及補償比例（略）表7 賀蘭縣級以上住院費用的百分比及補償比例（略）

3.2 補償比的測算

同心縣如果按最后調整分段按比例補償時，總補償比達49.12%，與50%較接近。報銷時就按此分段進行報銷。

賀蘭縣如果按最后調整分段按比例補償時，總補償比達56.69%，與60%較接近。報銷時就按此分段進行報銷。表8 2005年賀蘭縣和同心縣醫療機構的次均醫療費用（略）

該數據采用調查的縣、鄉門(急)診人次與門診收入計算相應的平均值，作為機構別的次均費用；以縣、鄉住院費用及住院總人次，求得次均住院費用。

4 討論

4.1 醫療保健支出情況

本次調查同心縣醫療保健支出為138.22元，賀蘭縣醫療保健支出為144.32元，均低于2003年西部衛生服務調查中寧夏農村地區醫療支出223元的費用［1］。由于疾病不僅僅導致農民身體健康狀況差，繼而會導致勞動能力下降，故應通過開展新型農村合作醫療提高農民在醫療方面的利用。

4.2 文化程度與預防保健意識

本次調查兩縣的農民文化程度偏低，同心縣文盲和小學水平占到調查人群的67.2％，賀蘭縣文盲和小學水平占到調查人群的38.1％。在農村農民不是根據病情看病而是根據經濟承受能力看病，許多人對疾病嚴重程度認識不足與文化程度有一定關系，認為不是很嚴重的疾病就沒有必要就醫，最終導致小病發展為大病，造成經濟負擔的加重。

4.3 疾病損傷對致富的影響

調查發現同心縣和賀蘭縣的農民看病或疾病損傷占居民致貧原因的比例為39.4%和60.0%，高于2003年寧夏農村地區因病致貧的比例31.8%的水平［3］，由此帶來的經濟負擔影響農村經濟的發展，需要加強新型農村合作醫療，減輕農民的疾病負擔。

4.4 醫療保障體系

調查發現醫療費用負擔中自費高達86.8%，公費比例占0.3%，且只有2.1%的居民享受醫療保險。可見農民多通過自費來完成對衛生服務的利用以及來承擔疾病經濟負擔，因而需要加快新型農村合作醫療的進程和覆蓋面，解決在保障農民身體健康的同時減輕農民看病負擔的問題。

4.5 衛生服務利用情況

2003年西部衛生服務調查寧夏地區農村兩周患病率為14.82％，慢性病患病率為15.88％，住院率為4.27%［3］。本次調查兩縣患病率均較2003年降低，其中同心縣患病率高于賀蘭縣，但就診率卻低于賀蘭縣；同心縣的衛生服務需求較高，需提高衛生服務的利用率。

4.6 起付線的設置

如果農民有了合適的醫療保障體系，而對其醫療行為沒有約束，即不設置起付線，那將引起醫療服務的過度利用，醫療費用意識淡漠，造成衛生資源的浪費。如果設置起付線，農民看病后自付一部分醫療費用，則會增強病人的費用意識，控制不必要的浪費行為，同時會使大量的小額醫療費用排除在償付范圍外，節約了管理成本。所以在基線調查的基礎上設置起付線是必要的。

從抽取的住院病人的住院總費用，按95%以上的住院病人可得補償為原則設計起付點，即按百分位數法第5百分位數為起付線，同心縣級及以上醫院起付線為180元，賀蘭縣級及以上醫院起付線為400 元。由于縣級以上醫院的病人少，所以將縣級、縣級以上醫院合并為一個等級；同心縣鄉級為158元，賀蘭縣鄉級為210元。

4.7 實行分級、分段報銷合理性

有報道，采取分級報銷的辦法，可以引導病人合理分流，讓更多的農民到鄉級衛生醫療機構就醫，增加鄉村醫療機構的病源，為其生存發展提供條件。采用分段的補償，則更是體現了新型農村合作醫療互助共濟、分擔風險的特點，對于花費高的農民給予較高的補償，保證農民在就醫后不致因大額的醫療費用而生活陷入困境［4］。 同心縣如果按最后調整分段比例補償時，總補償比達49.12%，與50%較接近。報銷時就按此分段進行報銷；賀蘭縣如果按最后調整分段比例補償時，總補償比達56.69%，與60%較接近。報銷時就按此分段進行報銷。

根據以上的調查結果，可以看出寧夏同心和賀蘭兩縣貧困地區醫療保障體制還有待于進一步完善，經濟基礎薄弱，鄉村的衛生機構設施和技術落后，醫務人員參差不齊，三級衛生保健網有待加強，應借鑒經濟發達地區的經驗在寧夏開展農村合作醫療。由于兩縣在經濟狀況、人均收入、醫療保健支出存在差別，因此可以探索在同心和賀蘭兩縣建立兩種不同的補償模式，以減輕農民看病后的疾病經濟負擔。