摘要:新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)2008年開始進(jìn)入全面推進(jìn)的階段，分析其運(yùn)行狀況、存在的問題并提出相應(yīng)的完善建議對(duì)該項(xiàng)制度的發(fā)展具有重要意義。

關(guān)鍵詞:新農(nóng)合;自愿原則;逆向選擇;道德風(fēng)險(xiǎn);家庭賬戶

1安福縣新農(nóng)合運(yùn)行效果

江西省安福縣2007年1月被確定為第二批新農(nóng)合試點(diǎn)縣，運(yùn)行兩年多來，新農(nóng)合為廣大農(nóng)民群眾帶來了實(shí)惠，取得了較好效果。

(1)較大程度地提高了農(nóng)民的身體健康水平，緩解了農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的局面。

建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目的是幫助農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)，減輕因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民的健康水平。截至2008年3月，全縣農(nóng)民共155562人次享受到新農(nóng)合補(bǔ)助，補(bǔ)助金額達(dá)到1379.96萬元。其中門診小額補(bǔ)助13.4萬余人次，補(bǔ)助金額 78.93萬元;住院大額補(bǔ)助21169人次，補(bǔ)助金額1294萬元;慢性病補(bǔ)助96人次，補(bǔ)助金額達(dá)到7.03萬元，達(dá)到大額封頂線的有3500人。

(2)激發(fā)了農(nóng)民健康意識(shí)的有效釋放，推動(dòng)了衛(wèi)生服務(wù)需求。

一年多來，群眾到縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)院看病的農(nóng)民群眾明顯增多，就診率上升了20個(gè)百分點(diǎn)，極大地提高了鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源利用率。農(nóng)民群眾的健康觀念和防病治病的意識(shí)有了前所未有的更新。群眾的健康教育知曉率也較以前上升了35個(gè)百分點(diǎn)。2008年共有28.34萬名農(nóng)民參加了新農(nóng)合，參合率達(dá)96.17%，比2007年提高了11個(gè)百分點(diǎn)。

2安福縣新農(nóng)合運(yùn)行中存在的主要問題

(1)自愿參加原則與強(qiáng)制推行之間的矛盾。

國辦發(fā)[2003]3號(hào)《關(guān)于建立新農(nóng)合的意見》指出，新型農(nóng)村合作制度堅(jiān)持農(nóng)民自愿參加的原則。安福縣實(shí)行的新農(nóng)合規(guī)定持有農(nóng)村戶口的農(nóng)民以家庭為單位參保，這種規(guī)定主要是為了降低參保過程中的逆向選擇。但是在調(diào)查走訪中發(fā)現(xiàn)，一些家庭存在只有部分成員參保的現(xiàn)象，而且參保對(duì)象集中于老、弱、病、殘者，而青壯年勞動(dòng)力則參保率明顯較低。這一方面是由于農(nóng)民從理性人的角度出發(fā)，傾向于為患病風(fēng)險(xiǎn)大的成員參保;另一方面，由于2008年新農(nóng)合已經(jīng)進(jìn)入全面推進(jìn)階段，有些村為了完成上級(jí)下達(dá)的參保率指標(biāo)，對(duì)于有些家庭部分成員參保的現(xiàn)象“視而不見”。由此可見，堅(jiān)持自愿原則的新農(nóng)合陷入了強(qiáng)制推行的尷尬境地。

(2)制度運(yùn)行過程中的道德風(fēng)險(xiǎn)。

通過實(shí)地走訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合運(yùn)行過程中發(fā)生的道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面:①醫(yī)生與患者之間進(jìn)行協(xié)商，使用非藥品目錄類的藥品，而同時(shí)在報(bào)銷單上改成目錄類予以報(bào)銷;②制度在患者信息甄別、轉(zhuǎn)診行為控制等機(jī)制上的殘缺。農(nóng)民謊報(bào)意外傷害原因和傷害程度等以力圖將不能報(bào)銷的費(fèi)用人為納入，套取醫(yī)療保險(xiǎn)金。新農(nóng)合運(yùn)行過程中道德風(fēng)險(xiǎn)的存在，威脅到該項(xiàng)制度的健康可持續(xù)發(fā)展。

(3)大病住院補(bǔ)助和家庭賬戶門診補(bǔ)助相結(jié)合的制度設(shè)計(jì)中，家庭賬戶的實(shí)際作用甚微。

《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意見》中指出:農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新農(nóng)合農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。有條件的地方，可實(shí)行大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助與小額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助相結(jié)合的辦法，既提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力又兼顧農(nóng)民受益面。安福縣新農(nóng)合實(shí)行的是大病住院補(bǔ)助和家庭賬戶門診補(bǔ)助相結(jié)合的制度模式，具體運(yùn)行方式是家庭以戶為單位參保，每人每年繳納20元，地方財(cái)政和中央財(cái)政各補(bǔ)助40元，其中每人每年5元進(jìn)入家庭賬戶，其余進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌賬戶，家庭賬戶積累可以用于門診費(fèi)用的報(bào)銷。

該縣某鄉(xiāng)規(guī)定，農(nóng)村居民可以使用家庭賬戶基金積累到鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買日常醫(yī)藥用品。然而，一方面，農(nóng)民對(duì)這一規(guī)定認(rèn)識(shí)不清，以為家庭賬戶基金積累必須每年結(jié)清，因此家庭賬戶積累較少;另一方面，鄉(xiāng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過指定家庭賬戶購買藥品的種類，提高其價(jià)格等從中受益不菲。由此，家庭賬戶由于積累太少而并未真正起到補(bǔ)償門診費(fèi)用的作用，同時(shí)降低了大病統(tǒng)籌基金的積累，降低了風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)能力。

(4)外出務(wù)工農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)問題未能得到解決。

新農(nóng)合實(shí)施過程中規(guī)定，所有農(nóng)村人口，只要提供戶口本、身份證及復(fù)印件即可在當(dāng)?shù)貐⒈＃虼送獬鰟?wù)工農(nóng)民按規(guī)定可以在戶口所在地參保。但是通過查閱安福縣某村的參保登記臺(tái)帳發(fā)現(xiàn)，該村外出務(wù)工農(nóng)民參保率較低。一方面是由于外出務(wù)工農(nóng)民絕大部分為青壯年，患病的風(fēng)險(xiǎn)較低;另一方面是由于外出人員一旦患病，回鄉(xiāng)看病花費(fèi)較高，并且藥費(fèi)報(bào)銷手續(xù)過于麻煩，難以從中受益。由此極大地降低了外出務(wù)工農(nóng)民參加新農(nóng)合的積極性。因此，如何建立真正適合農(nóng)民工流動(dòng)性大等特點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然值得探索。 3完善新農(nóng)合的建議

(1)逐步實(shí)行“適度強(qiáng)制”原則。

實(shí)行“適度強(qiáng)制”原則，可以從根本上杜絕“逆向選擇”行為，消除各級(jí)政府和農(nóng)民之間的博弈困境，滿足大數(shù)法則的要求，達(dá)到市場(chǎng)均衡和合作醫(yī)療制度的全面覆蓋。但是，由于經(jīng)濟(jì)水平的制約以及新農(nóng)合制度的復(fù)雜性，全面貫徹強(qiáng)制性原則很難一蹴而就。對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平達(dá)到推定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該強(qiáng)制實(shí)行農(nóng)村合作醫(yī)療制度的地區(qū)，可以采取向參保農(nóng)戶免費(fèi)提供兒童接種、婦女孕產(chǎn)期、產(chǎn)后保健服務(wù)，對(duì)未參保農(nóng)戶適當(dāng)收取費(fèi)用等形式，鼓勵(lì)農(nóng)戶參保，讓農(nóng)民在理解的基礎(chǔ)上達(dá)到強(qiáng)制參保的目標(biāo)，同時(shí)也能降低道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇的發(fā)生。

(2)結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)民收入水平，合理劃分大病醫(yī)療補(bǔ)助和家庭門診賬戶的分配比例。

由于安福縣家庭賬戶部分每人每年為5元，一方面由于農(nóng)民家庭賬戶的作用認(rèn)識(shí)不夠，另一方面由于家庭賬戶的積累過低，使得其在實(shí)際運(yùn)行過程中發(fā)揮的作用極弱。因此，根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平以及就醫(yī)消費(fèi)支出合理劃分家庭賬戶和統(tǒng)籌賬戶的比例仍然值得探索。朱坤等人在《新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診家庭賬戶分析》中詳細(xì)地分析了門診家庭賬戶的作用及弊端，同時(shí)提出:在政府投入逐漸增加的同時(shí)，適當(dāng)增加參合農(nóng)民的籌資額度，并逐漸提高門診家庭賬戶的規(guī)模和配置比例;有條件的地區(qū)，門診家庭賬戶的規(guī)模和配置比例得到提高的情況下，可以考慮將門診家庭賬戶逐漸向門診統(tǒng)籌賬戶轉(zhuǎn)變，加強(qiáng)參合農(nóng)民的門診共濟(jì)能力，切實(shí)解決參合農(nóng)民的門診負(fù)擔(dān)。

(3)加快建立健全多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。

20世紀(jì)90年代以來，農(nóng)民“因病致貧”、“因病返貧”的問題十分突出。2004年，國家啟動(dòng)了農(nóng)村醫(yī)療救助制度。安福縣就此也制定了《安福縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助方案》，規(guī)定農(nóng)村醫(yī)療救助的對(duì)象主要為低保戶和五保戶，同時(shí)對(duì)患有疑難病的村民實(shí)施醫(yī)療救助，通過為其繳納新農(nóng)合參保資金或民政局提供醫(yī)療補(bǔ)助等方式實(shí)行。新農(nóng)合和農(nóng)村醫(yī)療救助兩項(xiàng)制度的結(jié)合進(jìn)一步降低了因病返貧的人數(shù)。但是我們了解到，醫(yī)療救助的比例極為有限，同時(shí)申請(qǐng)程序以及救助過程極為復(fù)雜，這樣使得困難人員受益水平降低。因此，逐步完善新農(nóng)合和農(nóng)村醫(yī)療救助制度的有效結(jié)合，同時(shí)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地區(qū)鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，完善多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系，對(duì)提高農(nóng)民的保障水平具有重大意義。

(4)尊重外出務(wù)工農(nóng)民自主選擇參保的權(quán)利，以適應(yīng)其流動(dòng)性大的特點(diǎn)。

由于外出務(wù)工農(nóng)民具有流動(dòng)性大的特點(diǎn)，鄭功成教授曾提出對(duì)其進(jìn)行分類的觀點(diǎn)，并根據(jù)其流動(dòng)性的不同分別選擇醫(yī)保制度。在解決外出務(wù)工農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)問題上現(xiàn)在各地實(shí)施的制度模式總結(jié)起來主要有三種:參加務(wù)工地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、參加戶口所在地的新農(nóng)合或?yàn)槠湓O(shè)立單獨(dú)的醫(yī)保制度。由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差別較大，醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展模式也存在極大差異，目前還難以將農(nóng)民工納入統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。而從農(nóng)民工流動(dòng)性大以及我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)處于轉(zhuǎn)型期的實(shí)際出發(fā)，尊重農(nóng)民工對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的自主選擇權(quán)，不強(qiáng)制性地將其納入新農(nóng)合的范圍具有現(xiàn)實(shí)需要。而待我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度實(shí)現(xiàn)有效銜接、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次進(jìn)一步提高之后，實(shí)現(xiàn)王國軍教授指出的從二元到三維的社會(huì)保障，農(nóng)民工由于流動(dòng)性大，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系難以轉(zhuǎn)移接續(xù)的難題也就迎刃而解。

[1]鄧大松，楊紅燕.新農(nóng)合利益相關(guān)主體行為分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004，(8):1416.

[2]鄧大松，劉昌平.新農(nóng)村社會(huì)保障體系研究(第一版)[M].北京:人民出版社，2007，(1)