摘要:新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)2008年開始進入全面推進的階段，分析其運行狀況、存在的問題并提出相應的完善建議對該項制度的發展具有重要意義。

關鍵詞:新農合;自愿原則;逆向選擇;道德風險;家庭賬戶

1安?？h新農合運行效果

江西省安?？h2007年1月被確定為第二批新農合試點縣，運行兩年多來，新農合為廣大農民群眾帶來了實惠，取得了較好效果。

(1)較大程度地提高了農民的身體健康水平，緩解了農民“因病致貧、因病返貧”的局面。

建立新型農村合作醫療的目的是幫助農民抵御重大疾病風險，減輕因疾病帶來的經濟負擔，提高農民的健康水平。截至2008年3月，全縣農民共155562人次享受到新農合補助，補助金額達到1379.96萬元。其中門診小額補助13.4萬余人次，補助金額 78.93萬元;住院大額補助21169人次，補助金額1294萬元;慢性病補助96人次，補助金額達到7.03萬元，達到大額封頂線的有3500人。

(2)激發了農民健康意識的有效釋放，推動了衛生服務需求。

一年多來，群眾到縣、鄉兩級醫院看病的農民群眾明顯增多，就診率上升了20個百分點，極大地提高了鄉村衛生資源利用率。農民群眾的健康觀念和防病治病的意識有了前所未有的更新。群眾的健康教育知曉率也較以前上升了35個百分點。2008年共有28.34萬名農民參加了新農合，參合率達96.17%，比2007年提高了11個百分點。

2安?？h新農合運行中存在的主要問題

(1)自愿參加原則與強制推行之間的矛盾。

國辦發[2003]3號《關于建立新農合的意見》指出，新型農村合作制度堅持農民自愿參加的原則。安?？h實行的新農合規定持有農村戶口的農民以家庭為單位參保，這種規定主要是為了降低參保過程中的逆向選擇。但是在調查走訪中發現，一些家庭存在只有部分成員參保的現象，而且參保對象集中于老、弱、病、殘者，而青壯年勞動力則參保率明顯較低。這一方面是由于農民從理性人的角度出發，傾向于為患病風險大的成員參保;另一方面，由于2008年新農合已經進入全面推進階段，有些村為了完成上級下達的參保率指標，對于有些家庭部分成員參保的現象“視而不見”。由此可見，堅持自愿原則的新農合陷入了強制推行的尷尬境地。

(2)制度運行過程中的道德風險。

通過實地走訪調查發現，新農合運行過程中發生的道德風險主要表現在以下兩個方面:①醫生與患者之間進行協商，使用非藥品目錄類的藥品，而同時在報銷單上改成目錄類予以報銷;②制度在患者信息甄別、轉診行為控制等機制上的殘缺。農民謊報意外傷害原因和傷害程度等以力圖將不能報銷的費用人為納入，套取醫療保險金。新農合運行過程中道德風險的存在，威脅到該項制度的健康可持續發展。

(3)大病住院補助和家庭賬戶門診補助相結合的制度設計中，家庭賬戶的實際作用甚微。

《關于建立新型農村合作醫療的意見》中指出:農村合作醫療基金主要補助參加新農合農民的大額醫療費用或住院醫療費用。有條件的地方，可實行大額醫療費用補助與小額醫療費用補助相結合的辦法，既提高抗風險能力又兼顧農民受益面。安福縣新農合實行的是大病住院補助和家庭賬戶門診補助相結合的制度模式，具體運行方式是家庭以戶為單位參保，每人每年繳納20元，地方財政和中央財政各補助40元，其中每人每年5元進入家庭賬戶，其余進入社會統籌賬戶，家庭賬戶積累可以用于門診費用的報銷。

該縣某鄉規定，農村居民可以使用家庭賬戶基金積累到鄉、村定點醫療機構購買日常醫藥用品。然而，一方面，農民對這一規定認識不清，以為家庭賬戶基金積累必須每年結清，因此家庭賬戶積累較少;另一方面，鄉村定點醫療機構通過指定家庭賬戶購買藥品的種類，提高其價格等從中受益不菲。由此，家庭賬戶由于積累太少而并未真正起到補償門診費用的作用，同時降低了大病統籌基金的積累，降低了風險共濟能力。

(4)外出務工農民的醫療保險問題未能得到解決。

新農合實施過程中規定，所有農村人口，只要提供戶口本、身份證及復印件即可在當地參保，因此外出務工農民按規定可以在戶口所在地參保。但是通過查閱安福縣某村的參保登記臺帳發現，該村外出務工農民參保率較低。一方面是由于外出務工農民絕大部分為青壯年，患病的風險較低;另一方面是由于外出人員一旦患病，回鄉看病花費較高，并且藥費報銷手續過于麻煩，難以從中受益。由此極大地降低了外出務工農民參加新農合的積極性。因此，如何建立真正適合農民工流動性大等特點的醫療保險制度仍然值得探索。 3完善新農合的建議

(1)逐步實行“適度強制”原則。

實行“適度強制”原則，可以從根本上杜絕“逆向選擇”行為，消除各級政府和農民之間的博弈困境，滿足大數法則的要求，達到市場均衡和合作醫療制度的全面覆蓋。但是，由于經濟水平的制約以及新農合制度的復雜性，全面貫徹強制性原則很難一蹴而就。對于經濟發展水平達到推定標準應該強制實行農村合作醫療制度的地區，可以采取向參保農戶免費提供兒童接種、婦女孕產期、產后保健服務，對未參保農戶適當收取費用等形式，鼓勵農戶參保，讓農民在理解的基礎上達到強制參保的目標，同時也能降低道德風險和逆向選擇的發生。

(2)結合當地經濟發展水平和農民收入水平，合理劃分大病醫療補助和家庭門診賬戶的分配比例。

由于安?？h家庭賬戶部分每人每年為5元，一方面由于農民家庭賬戶的作用認識不夠，另一方面由于家庭賬戶的積累過低，使得其在實際運行過程中發揮的作用極弱。因此，根據當地的經濟水平以及就醫消費支出合理劃分家庭賬戶和統籌賬戶的比例仍然值得探索。朱坤等人在《新型農村合作醫療門診家庭賬戶分析》中詳細地分析了門診家庭賬戶的作用及弊端，同時提出:在政府投入逐漸增加的同時，適當增加參合農民的籌資額度，并逐漸提高門診家庭賬戶的規模和配置比例;有條件的地區，門診家庭賬戶的規模和配置比例得到提高的情況下，可以考慮將門診家庭賬戶逐漸向門診統籌賬戶轉變，加強參合農民的門診共濟能力，切實解決參合農民的門診負擔。

(3)加快建立健全多層次的農村醫療保障體系。

20世紀90年代以來，農民“因病致貧”、“因病返貧”的問題十分突出。2004年，國家啟動了農村醫療救助制度。安福縣就此也制定了《安福縣城鄉醫療救助方案》，規定農村醫療救助的對象主要為低保戶和五保戶，同時對患有疑難病的村民實施醫療救助，通過為其繳納新農合參保資金或民政局提供醫療補助等方式實行。新農合和農村醫療救助兩項制度的結合進一步降低了因病返貧的人數。但是我們了解到，醫療救助的比例極為有限，同時申請程序以及救助過程極為復雜，這樣使得困難人員受益水平降低。因此，逐步完善新農合和農村醫療救助制度的有效結合，同時在經濟發展水平較高的地區鼓勵發展商業保險，完善多層次的農村醫療保障體系，對提高農民的保障水平具有重大意義。

(4)尊重外出務工農民自主選擇參保的權利，以適應其流動性大的特點。

由于外出務工農民具有流動性大的特點，鄭功成教授曾提出對其進行分類的觀點，并根據其流動性的不同分別選擇醫保制度。在解決外出務工農民醫療保險問題上現在各地實施的制度模式總結起來主要有三種:參加務工地區的城鎮居民醫療保險、參加戶口所在地的新農合或為其設立單獨的醫保制度。由于各地經濟發展水平差別較大，醫療保險制度發展模式也存在極大差異，目前還難以將農民工納入統一的醫療保險制度。而從農民工流動性大以及我國經濟社會處于轉型期的實際出發，尊重農民工對各項醫療保險制度的自主選擇權，不強制性地將其納入新農合的范圍具有現實需要。而待我國城鄉醫療保障制度實現有效銜接、醫療保險統籌層次進一步提高之后，實現王國軍教授指出的從二元到三維的社會保障，農民工由于流動性大，醫療保險關系難以轉移接續的難題也就迎刃而解。

[1]鄧大松，楊紅燕.新農合利益相關主體行為分析[J].中國衛生經濟，2004，(8):1416.

[2]鄧大松，劉昌平.新農村社會保障體系研究(第一版)[M].北京:人民出版社，2007，(1)